呼吸系统医学影像病例讨论

【一、病史临床】男，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。

【二、影像图片】A B C胸部后前位平片(A) 胸部CT肺窗(B) 纵隔窗(C)【三、问题】1．Ture OR False1.病灶位于右肺上叶前段对:错2.病灶内可见充气支气管影对:错3.纵隔内可见多个肿大淋巴结对:错4.病灶可能是由胸膜向肺内生长的对:错正确答案：1:×(位于右上肺后段) 2:√3:×4:×2．最可能的诊断是：A．肺结核B．肺栓塞C．大叶性肺炎D．支气管肺炎E．中央型肺癌正确答案：C【四、影像表现】X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。

CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。

纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。

【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】1．肺结核 2．中央型肺癌 3．大叶性肺炎 4．肺栓塞【七、讨论】大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。

病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。

本病多见于青壮年。

临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。

白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。

典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。

亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。

与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。

【一、病史临床】女，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。

【二、影像图片】A B C胸部平片正位(A) 胸部CT平扫肺窗(B) 治疗后胸部平片正位(C) 【三、问题】1．Ture OR False1.病灶主要位于双对:错下肺2.病灶呈弥漫分布对:错3.为了排除肺泡癌，对:错增强扫描很有必要4.病灶最大的特点对:错是沿肺纹理分布正确答案：1:√2:×3:×4:√2．最可能的诊断是：A．肺泡癌B．转移瘤C．支气管肺炎D．真菌感染E．肺结核正确答案：C【四、影像表现】治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。

CT可见双肺沿支气管分布的大片状模糊影。

治疗后：双肺纹理基本正常，片状影消失。

【五、诊断】支气管肺炎【六、鉴别诊断】1．肺泡癌 2．肺结核 3．真菌感染 4．支气管肺炎【七、讨论】支气管肺炎（Brochopneumonia），即小叶性肺炎，常见病菌有金葡菌、肺炎双球菌等，病菌先引起支气管炎，支气管粘膜充血、水肿，进而累及呼吸性支气管及肺泡，进而破坏肺实质结构形成空洞。

多见于婴幼儿、老人及免疫功能低下患者。

临床上常有咳嗽、呼吸困难、紫绀及胸痛。

体温可不高，白细胞总数也可不高。

影像诊断要点：肺纹理增强，边缘模糊。

沿肺纹理有模糊小结节及斑片影，实变影一般较小。

病变可融合，形成大片影。

病灶多位于两肺下野内带。

【一、病史临床】女，43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗。

【二、影像图片】A B CD E F胸部CT平扫肺窗（A、C、E）和纵隔窗（B、D、F）【三、问题】1．Ture OR False1.病灶位于右肺中、下叶对:错2.病灶很可能起源于右侧中、下支气管对:错3.图B可见右中间支气管管腔明显狭窄对:错4.肺内病灶没有钙化，结核的可能性不大对:错正确答案：1:√2:√3:√4:×2．最可能的诊断是：A．肺泡癌B．大叶性肺炎C．肺慢性炎症D．肺结核E．尘肺正确答案：D【四、影像表现】右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞，右肺中叶内侧段楔形片状影；右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。

【五、诊断】（右侧）肺结核【六、鉴别诊断】1．大叶性肺炎 2．肺结核 3．肺泡癌 4．肺栓塞 5．尘肺【七、讨论】肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核杆菌引起的呼吸系统感染性疾病，是慢性传染病。

渗出、增殖及干酪样坏死是肺结核的基本病理改变。

临床表现：呼吸系统症状常见有咳嗽、咯血及胸痛等，全身症状常见有低热、盗汗、乏力、消瘦等。

影像诊断要点：①继发性肺结核（Ⅲ型）中的浸润型肺结核为最常见结核类型。

②多见于双侧上肺，包括片状影、小结节影，一般较散在。

③病灶进一步进展，可发生钙化、纤维化，可形成结核球或空洞等。

肺结核需与肺炎鉴别：肺结核灶密度较高，一般散在，内常有钙化或纤维条索影，进展较慢，抗炎治疗无效；一般的急、慢性肺炎密度较低，少有钙化，抗炎治疗有效。

【一、病史临床】男，28岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无发热、盗汗。

【二、影像图片】A B CA胸部CT平扫肺窗横轴位 B胸部平片正位 C重建冠状位【三、问题】1．Ture OR False1.病灶位于左上肺对:错2.病灶内侧与支气管相连，肺癌可能性最大对:错3.病灶边缘可见长毛刺，可以肯定炎性假瘤的诊断对:错4.此肺内孤立结节，结核瘤可能性不大，因为瘤内没有钙化。

对:错正确答案：1:√2:×3:×4:×2．最可能的诊断是：A．转移瘤B．炎性假瘤C．肺癌D．肺脓肿E．结核瘤正确答案：E【四、影像表现】X线：左上肺外带可见一类圆形结节，边缘光滑清晰，内密度较均匀； CT：左上肺舌叶见一占位性病变，呈类圆形，大小约1.8×1.2cm，边缘可见长毛刺，内密度较均匀。

【五、诊断】（左上肺舌叶）炎性假瘤，不能完全除外结核瘤。

【六、鉴别诊断】1．结核瘤 2．肺脓肿 3．单发转移瘤 4．肺癌 5．炎性假瘤【七、讨论】结核球是纤维包裹的干酪性病变，一般呈类圆形致密影，生长缓慢，需数月或1～2年方有增大。

影像诊断要点：①大小多为2－3cm，少数在4cm以上；②结核球密度较高，常可见钙化及空洞；③周围多有斑点及条索状卫星灶。

需与肺良、恶性肿瘤鉴别：结核球密度较高，内常有钙化或溶解区，边缘常有卫星灶，HRCT有助于显示细节，特别是三维重建，对毛刺、切迹及周边显示更清晰，动态增强扫描有助于鉴别。

【一、病史临床】女，50岁，反复咳嗽、咳痰十余年，再发一月，青霉素治疗效果不佳，血象正常。

【二、影像图片】A B CD E F胸部CT平扫肺窗（B、D、F）与纵隔窗（A、C、E）【三、问题】1．Ture OR False1.病灶位于右肺下叶对:错2.图5.F显示“空气半月征”对:错3.图A显示空洞壁薄而光滑对:错4.病灶位于右侧肺门，形成空洞，中央型肺癌最有可能对:错正确答案：1:×2:√3:√4:×2．最可能的诊断是：A．肺癌B．肺曲霉菌病C．肺隐球菌病D．肺脓肿E．结核瘤正确答案：B【四、影像表现】CT平扫肺窗示左肺门下靠近纵隔环形空洞，壁薄而厚度均匀，内见结节状突起，形成环形空气影，结节中间和后部密度增高。

【五、诊断】（左肺门下）曲霉菌病【六、鉴别诊断】1．肺隐球菌病 2．中央型肺癌 3．慢性肺脓肿 4．肺曲霉菌病 5．结核瘤【七、讨论】肺霉菌病多见于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂大量应用以及机体抵抗力低下 (如糖尿病以及器官移植等) 患者，由霉菌侵入肺而引起。

能致病者有10余种，常见有曲菌、新型隐球菌、放线菌、白色念珠茵等。

多为继发性，原发者少见。

主要变化是炎症、坏死、出血、脓肿、肉芽肿，晚期可引起纤维化。

临床有低热，呼吸道症状，胸痛，咯血等，也可无明显症状。

影像诊断要点：①曲霉菌病：典型表现为空洞(腔)内球形内容物，空洞(腔)壁与内容物间可见新月状或环状透亮影，球形内容物可随体位变动而移动。

②肺隐球菌病：常表现为肺结节，多位于胸膜下，可多发，空洞少见，钙化罕见。

也可表现为局限性肺炎改变，无特异性。

③其它：多表现为支气管炎或肺炎，无特异性。

与一般肺炎鉴别：困难，需结合病史。

【一、病史临床】男，32岁，胸部外伤。

【二、影像图片】A B C胸部CT平扫肺窗(A) 纵隔窗(B) 冠状位重建肺窗图(C)【三、问题】1．Ture OR False1.病灶局限于左上肺野对:错2.双下肺可见局部肺不张对:错3.为明确诊断，增强扫描是必要的对:错4.除了外伤，气胸还可能由多种原因引起对:错正确答案：1:×2:√3:×4:√2．最可能的诊断是：A．结核性胸膜炎B．胸膜转移瘤C．液气胸正确答案：C【四、影像表现】肺窗示左肺体积变小，左上肺舌叶区见弧形无肺纹理气体区，双下肺可见大片状高密度影，边缘模糊。

纵隔窗示双侧后胸腔弧形液性低密度，双下肺局部受压膨胀不全，邻近胸胸膜可见增厚。

【五、诊断】双侧胸腔积液并双下肺部分肺不张，左侧气胸。

【六、鉴别诊断】1．液气胸 2．胸膜转移瘤 3．结核性胸膜炎【七、讨论】胸腔积液（pleural effusion）即胸膜腔内液体积聚，结核、炎症、肿瘤、外伤及结缔组织病等均可导致。

气胸（pneumothrorax）由空气进入胸膜腔引起，胸壁穿通伤、胸部手术及穿刺均可导致。

胸膜腔内同时有气体和液体称液气胸。

影像诊断要点：①X线平片表现为气液平面横贯患侧胸腔，内侧为受压萎陷的肺组织；②CT 下方可见弧形液性密度影，肺受压萎陷，边缘为带状无肺纹理区。

【一、病史临床】女，22岁，因“胸痛、呼吸困难入院”，发病当日在当地医院因怀孕7周行人工流产术。

【二、影像图片】A B CD E F治疗前胸部CTA横轴位（A、B、D）及冠状位（C）；治疗后肺部CTA横轴位（E）及冠状位（F）【三、问题】1．Ture OR False1.栓子主要位于右上肺动脉对:错2.本病栓塞很可能与人工流产术有关对:错3.栓塞是导致肺内大片状阴影的主要原因对:错4.本病例是一个典型的大叶性肺炎患者对:错正确答案：1:√2:√3:√4:×2．最可能的诊断是：A．肺栓塞B．大叶性肺炎C．中央型肺癌D．肺脓肿E．肺结核正确答案：A【四、影像表现】治疗前（A～D）：肺部增强扫描示右侧肺动脉主干末端大部充盈缺损，栓子向右下肺动脉分支延续，导致右下肺动脉完全阻塞，右中肺动脉分支处部分堵塞；右肺下叶大片状高密影，边缘模糊；右侧胸腔后部弧形液性密度影。

治疗后（E、F）：右肺动脉主干及各分支原充盈缺损处大部分被造影剂充盈，少部分仍可见充盈缺损；右肺下叶见多处絮状高密度影及条索状影，但较治疗前病变范围明显变小。

【五、诊断】右肺动脉主干及中下叶分支栓塞【六、鉴别诊断】1．肺栓塞 2．中央型肺癌 3．肺结核 4．大叶性肺炎 5．肺脓肿【七、讨论】肺动脉栓塞(pulmonary artery embolism)指肺动脉或分支被进入血循环的栓子阻塞，引起相应肺组织供血障碍。