不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理不良事件摔倒范文在医院这个充满希望与关怀的地方，偶尔也会发生一些让大家头疼的小插曲，就像患者摔倒这种护理不良事件。
今天就来唠唠这个事儿。
一、事件经过。
那天呀，阳光透过窗户洒在病房的地上，一切看起来都挺平静的。
咱负责护理的李大爷，是个挺精神的老头儿，平常也挺配合治疗的。
那天中午，护士小王刚给李大爷量完体温，叮嘱他好好休息，就去忙别的病房的事儿了。
李大爷呢，可能是在床上躺得久了，觉得浑身不得劲儿。
他瞅着旁边的椅子，心里就琢磨着坐那儿去。
这老爷子也没喊护士帮忙，自己就一骨碌翻身下了床。
刚走两步，脚就像被啥东西绊了一下似的，“哐当”一声就摔倒在地上了。
这一摔可不得了，病房里的其他病友都被吓了一跳。
二、原因分析。
# （一）患者自身方面。
1. 高估自身能力。
李大爷呀，就是太要强了。
他觉得自己虽然身体有点小毛病，但下床走两步那还不是小菜一碟儿。
他没意识到自己在生病期间，身体的平衡感和力量都不如平常，就这么冒冒失失地行动，这就好比一个没经过训练的小兵就想上战场，不摔跟头才怪呢。
2. 未遵守医嘱。
护士小王都已经叮嘱他好好休息了，可他就是没听进去。
这就像我们小时候，妈妈说不要乱跑，我们偏不听，结果就容易出事儿。
李大爷要是乖乖听话，就不会有这档子事儿了。
# （二）护理方面。
1. 评估不到位。
咱们护士在对李大爷的护理评估上还是有点欠缺。
虽然知道他病情还算稳定，但没有充分考虑到他可能因为长时间卧床而产生的一些潜在风险，比如腿部力量不足、突然起身容易头晕啥的。
这就像厨师做菜，只知道食材新鲜，却没考虑到客人的口味，结果做出来的菜就可能不合胃口。
2. 沟通不充分。
护士小王和李大爷之间的沟通还得再加强。
小王只是简单地叮嘱了一句休息，却没有详细地告诉李大爷如果想要下床应该怎么做，比如要先按呼叫铃叫护士来帮忙之类的。
这就好比给人指了个大概方向，却没说清楚路上的坑坑洼洼，人家能不出问题吗？三、改进措施。
# （一）针对患者。
1. 加强健康教育。
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
