慢性肺心病病人得护理诊断及护理措施
肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理可以预防并发症得发生,并能延长患者寿命。
常见得护理问题有:①气体交换受损;②清理呼吸道无效;③心输出量减少;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥体液过多;⑦潜在得并发症电解质紊乱及酸碱失衡。
气体交换受损
[相关因素]
肺组织功能下降。
心衰、呼衰所致。
[主要表现]
呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。
动脉血气分析:PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6、67kPa(50mmHg)、
有喘憋症状。
[护理目标]
病人得动脉血气值在基础范围内。
病人主诉喘憋症状减轻。
[护理措施]
保持病室内空气新鲜,其温度、湿度适宜,每日早晚各通风1次,每次1530min,温度控制在2022℃,湿度为50%70%。
给予舒适得体位,如:抬高床头、半坐位、高枕卧位。
遵医嘱给予持续低流量吸氧,12L/min,并保持输氧装置通畅,同时向病人说明其意义与目得。
指导病人有效得呼吸技巧 ,如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。
鼓励病人积极咳出痰液,保持呼吸道通畅。
病情允许时鼓励病人下床活动,以增加肺活量。
发生呼吸困难时,陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。
定时监测动脉血气分析值得变化。
密切观察病情变化,如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。
必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂,并密切观察药物得副作用。
指导病人戒烟,少去人群集中、空气污染得公共场所。
[重点评价]
心率与呼吸得频率,节律及紫绀状态得改变。
动脉血气分析植得变化。
清理呼吸道无效
[相关因素]
疲乏、无力咳嗽。
痰多且痰液粘稠。
无效得咳嗽方式。
[主要表现]
咳嗽,咳痰。
无力,呼气急促。
呼吸音改变,如呼吸得频率、节律、深度异常。
[护理目标]
病人呼吸道保持通畅,痰能有效咳出。
[护理措施]
向病人讲解排痰得意义,指导其进行有效排痰技巧。
观察相关因素,并消除或减少相关因素,使痰排出。
指导端正病人根据自身病情,按解剖位,采取适当体位,进行体位引流,促使痰液排出保持呼吸道通畅。
排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内,由下向上。
嘱病人多饮水,每日10001500ml。
排痰后作好口腔护理。
遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入,必要时吸痰。
若病情允许,鼓励病人下床活动,促进排痰。
[重点评价]
痰液得量、性状、气味、颜色。
呼吸得型态及呼吸音得改变。
心输出量减少
[相关因素]
肺动脉高压所致。
右心室肥厚。
心脏泵出血量减少。
[主要表现]
呼吸困难,呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促,心悸、胸闷。
神志改变,说话颠三倒四,烦躁不安,意识不清。
活动后呼吸困难加重,心率快,尿少。
[护理目标]
病人活动耐力增加。
呼吸平稳,尿量增加,神志清楚。
[护理措施]
有计划地进行护理、治疗活动,以减少不必要得干扰,从而使病人得到充分休息。
给病人提供一个安静、舒适得环境,限制探视,保证病人充足得休息及睡眠时间。
协助病人满足生活需要,将常用物品放在病人易拿到得地方,尽量减少病人体力消耗及病人得活动量。
给予易消化、易咀嚼得食物,鼓励少量多餐,以减少用餐时得疲劳。
必要时遵医嘱使用强心、利尿药,减轻心脏负荷,并密切观察用药后反应及疗效。
[重点评价]
生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志得变化。
精神状况、尿量得改变、周围血管得灌注量、有无紫绀等。
心脏负荷增加得原因及诱因,如活动、紫张、吸烟等。
活动无耐力
[相关因素]
肺动脉高压所致。
心肌受损所致。
情绪不稳,焦虑不安。
[主要表现]
呼吸困难,紫绀,稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。
身体虚弱,疲乏无力。
[护理目标]
活动耐力逐渐增加,无喘憋症状,血气分析值在正常范围内。
活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。
[护理措施]
评估活动无耐力得相关因素,并尽量消除与减少相关因素。
遵医嘱给予持续低流量吸氧12L/min,并保持输氧装置通畅,提高动脉血氧分压,防止心肌、脑缺氧,活动后卧床休息,必要时吸氧缓慢增加活动量。
耐心向病人解释,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗,得到充分休息时间。
保证病人充足得休息与睡眠,减少不必要得体力活动。
加强巡视,观察病人活动耐力就是否增加,并随时为病人解决日常生活需要。
与病人共同商量制定活动计划,合理安排活动与休息时间,先让病人在床上活动四肢,然后在床边活动,循序渐进,以病人耐受为宜。
外出检查,上厕所时派专人陪同,保证其安全。
[重点评价]
病人活动得耐受水平及活动无耐力得表现。
活动时呼吸、心率频率,节律及紫绀得变化。
动脉血气分析值得变化。
语言沟通障碍
[相关因素]
呼吸困难导致说话费力。
呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。
肺心病。
[主要表现]
呼吸困难,定向力差,措词不当,不能说通用得语言。
说话含糊不清,难以用语言表达思想。
不说话或不能说话。
[护理目标]
病人能表达基本需要。
能满意地使用改变后交流方式进行交流。
[护理措施]
观察病人沟通障碍得相关因素,确认可以使用得交流方式。
保持病室安静,鼓励病人,不要急躁。
借助卡片、笔、本子、手势、图片,提供简单而满意得双向交流方式。
尽量提问一些简单得句子,让病人用就是或否或点头、摇头来回答。
安排熟悉病人情况,能够与病人有效沟通得护士,提供连续性护理,以养活无效交流次数。
[重点评价]
病人得听、写、读与理解能力及表达能力。
病人能够表达得基本语言。
六、体液过多
[相关因素]
1心输出量减少引起排尿减少。
2饮食不当,液体摄入量过多,钠入量过多。
3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。
主要表现
1全身水肿或下肢水肿,尿量减少。
2呼吸短促,端坐呼吸。
3入量大于出量,呼吸音异常。
护理目标
1病人对有关饮食与饮水得限制,表示理解。
2尿量增加,水肿减轻。
护理措施
1给病人讲解饮食与水肿得关系,以及有关限制饮食与饮水得必要性。
2将下肢抬高,增加静脉回流,减轻下肢水肿。
3准确记录24h出入水量,根据病情及时调整输液速度及摄入量。
4指导病人进食,避免摄取含钠过高食品,嘱病人进易消化,高蛋白,高热量,高维生素得低盐饮食。
5遵医嘱指导病人服药,并密切观察用药后效果及不良反应。
6限制输液速度与每天液体摄入量,以实际出量加500mL为标准控制入量。
重点评价
1水肿得部位,范围,程度;尿量得改变情况。
2每日摄入得蛋白质,食盐及每日出入水量,输液得速度。
七、潜在得并发症电解质紊乱及酸碱失衡
相关因素
1感染致痰多,使通气与换气功能进一步加重,引起酸中毒或碱中毒。
2利尿剂得应用。
3心肺功能不全,致体液总量发生改变,引起电解质浓度改变。
4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降,动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。
主要表现
1血气分析、E4A异常。
2尿量改变、体液改变、水肿。
3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。
护理目标
1实验室监测血气分析、E4A正常。
2无尿少、水肿不适表现。
3病人精神状况好,食欲正常。
护理措施
1正确记录24h出入水量及量测体重变化,及时补充水与电解质。
2及时采集血标本,测定电解质;血气分析监测动脉血氧分压,动脉血二氧化碳分压得变化情况,及时纠正碱中毒、酸中毒,使酸碱保持平衡。
3密切观察病情变化,定时监测血压、脉搏、呼吸、神志得变化,发现异常及时通知医生进行处理。
4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时,随时监测电解质,尤其就是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案:
对于低钠血症:①指导病人进含盐过高得饮食;②遵医嘱补充电解质及钠得摄入量,并定时监测。
对于低钾血症:①遵医嘱口服或静脉补液,口服补钾应在饭后或进餐时,减少对胃肠道得刺激;②鼓励病人每日多吃富含钾得食物;如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁与饮料。
对于高钠血症:①限制盐得摄入量,进低盐或无盐饮食;②尽量避免进含钠过高得食品罐头;③高钠血症通常就是大量失水所致,在补充体液时定时监测(因心衰病人得水平衡不稳定,变化很快)。
对于高钾血症:①减少钾得摄入量,并停有保留利尿剂;②指导病人避免食用含钾过高得食物与药物;③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖,使钾离子向细胞内移动;④必要时进行血液透析治疗,并做好透析前、后护理。
[重点评价]
监测病人得E4A、血气分析值得变化。
体液、尿量及利尿后得尿量。
