眼科医院调查问卷模板
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尊敬的患者及家属:
您好!为了更好地了解我院的服务质量、医疗水平及患者满意度,我们特开展此次问卷调查。您的宝贵意见将有助于我们改进工作,提高服务质量。本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1. 性别:
(1)男
(2)女
2. 年龄:
(1)18岁以下
(2)18-30岁
(3)31-45岁
(4)46-60岁
(5)60岁以上
3. 文化程度:
(1)小学及以下
(2)初中
(3)高中/中专
(4)大专
(5)本科及以上
4. 职业:
(1)学生
(2)公务员/事业单位
(3)企业员工 (4)自由职业者
(5)其他
二、就医体验
5. 您是通过以下哪种方式得知我院的?
(1)朋友推荐
(2)网络搜索
(3)医院宣传
(4)其他
6. 您对医院的地理位置及交通便利程度满意吗?
(1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
7. 您对医院的整体环境(如:环境卫生、设施设备等)满意吗?
(1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
8. 您对医院的服务态度(如:医护人员、导医等)满意吗?
(1)非常满意
(2)满意 (3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
9. 您对医院的预约挂号流程满意吗?
(1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
10. 您对医院的就诊环境(如:候诊区、检查室等)满意吗?
(1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
三、医疗质量
11. 您对医生的专业技术水平满意吗?
(1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
12. 您对医生的沟通能力满意吗? (1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
13. 您对医院的治疗方案满意吗?
(1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
14. 您对医院的治疗效果满意吗?
(1)非常满意
(2)满意
(3)一般
(4)不满意
(5)非常不满意
四、其他建议
15. 您对医院有哪些不满意的地方?
(1)________
(2)________
(3)________
16. 您对医院有哪些改进建议? (1)________
(2)________
(3)________
感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查,祝您生活愉快,身体健康!