金匮要略讲义

金匮要略讲义

臟腑經絡先後病脈證第一

概說

本篇為全書的總論，內容相當廣泛，對疾病的病因、病機、診斷、治療、預防，以及季節氣候對人體臟腑的影響等，都作了一些原則性的論述，篇中共有條文十七條，其中第一、二、七、八、十條以整體觀念論述了疾病發生的原因，傳變規律、氣候對人體的影響，提出了“不治已病治未病”的觀點、強調預防疾病重於治療疾病的思想。第三條至第六條闡述瞭望診與聞診在診斷疾病上的各種方法。第九、十一、十二條闡述了脈診對對判斷各種疾病的性質、部位、轉歸的方法。第十三條敍述了疾病的分類方法。第十四至十七條闡明了對各種疾病總的治療原則和方法。

本篇著重說明臟腑經絡病理變化，所產生的不同證候，並提示辯證應根據臟腑經絡的病機反映進行分析，然後確定治療法則。又根據疾病傳變的整個過程，確定全面的治略思想，還根據疾病的部位、性質而確定具體的治療方法，以上這些內容，是全書的主要精神。

1、問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾王不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛則傷肺；肺被傷、則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：虛虛實實，補不足，損有餘。是其義也。余藏准此。

［詮解］本條是以整體觀念論述疾病的治療原則。人體五臟六腑之間存在著生克制化的關係，在正常時有相互資生的一面，在病時又有相互克制的一面。如一髒有病，並不局限本髒，還可以影響其他臟腑發病，而且有一定的傳變規律。為此，我們治病時，就不能只看已病的臟腑，還應注意未病之臟腑。那麼，怎樣去辨知未病的臟腑，以防止疾病的傳變？張仲景提出了臟腑經絡疾病傳變的規律，就解決了這一問題：如見肝之病，便知肝病最易傳之於脾。所以，在治病時，當先實脾，而先治未病之脾，以防止疾病傳脾，這樣考慮問題是上工的水準。但是，如果在四季脾旺的時候，而脾不受肝邪，即勿用補脾之法。另一說，凡是一年四季而脾臟正氣充實而不受邪侵的，則不可不必拘泥治肝實脾之說，至於一般的中工。他們不解治肝實脾之理，而見到肝病，只知一味去治肝，不瞭解實脾的意義，就不能做到杜絕疾病傳變的途徑，只有知道疾病相傳的規律，才能胸司治未病的要略，才可以

取得滿意的療效。

以上為肝傷脾後肝實證的治療規律，而肝虛證又分三種治法，即肝虛病有補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。夫酸味入入肝，可補肝之體，此其一。焦苦入心，使心氣旺，而有助於肝，此其二，益用甘味之藥，則有實脾以制腎的思想，而使腎水弱則心火旺；心火旺則肺氣亦衰，而肝木不受其制，則肝旺而自愈，此其三，這種治肝補脾的方法，而具有微妙的哲理在內。歸納起來講：肝虛用酸補之，此為正治法；助用焦苦，補心氣，“子能令母實”。此為隔一治法；甘藥入脾，益脾所以勝腎，而使火旺以刑金，則使肺金不傷肝木，此為隔二的治法，凡臨床治病，以此為例，必須明確上述的三治方法，才能提高醫療水準。

最後作者引用了《內經》之文，指出對虛實之證如果不是這樣的治法，那就難免虛證而反用瀉法，實證而反用補法。成為治療之逆。而應當是虛者補之，實者瀉之，補其不足，損其有餘，才是虛實兩證的正確治療方法，肝病如此，心、肺、脾、腎等髒，以此類推，所以說“餘髒准此”

2、夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五臟元貞通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死。千般疢難，不越三：一者，經絡受邪，入臟腑為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室金刃，蟲獸所傷，以凡詳之，病由都盡。若人能養慎，不令邪風乾忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢才覺重滯，即導引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞。更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭之，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元貞之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。

［詮解］本條論述人與自然環境是一個統一的整體，“人稟五常”是說人稟五行之常，而其生長存活，則胥賴於風氣。所以，“因風氣而生長”這句話，指出了生命的條件離不開空氣，空氣，也就是風氣。四時風氣流行，適宜於自然界氣候的要求，便能生長萬物；若是不正常的自然氣候，則能毒害萬物，對人來說，就將變為一種致病因素。雖然如此，致病因素能否導致疾病 的發生，還決定于人體的正氣抗邪能力。只要五臟的元真之氣充實，營衛通暢，抗病能力強，就能適應反常氣候，而不受邪氣影響，反之，邪氣病毒才能乘虛而入，侵害人的機體，甚至造成死亡。致病原因有三：一是正氣已虛，經絡受邪傳入臟腑；二是正氣未虛，客氣邪風中於皮膚，傳於血脈，使四肢九竅脈絡，壅塞不通；三

是由於房室過度，內損其精，另外金刃蟲獸外傷其形，這是另一種致病因素，與上述的原因不同。

若人能內養正氣，使得正氣充實，風寒邪氣不致侵犯經絡，若有不慎，外邪中於經絡，在其尚未內傳臟腑之時，就及早治療。比如邪中經絡，四肢才覺重滯，即用導引、吐納、針灸、膏摩等方法治療，邪氣不能內傳，不使九竅閉塞不通，平時更要遵守國法，要避免禽獸災傷，不要房室過度，耗損精液。鈌要寒熱適中，不傷脾胃，五味不偏，營養得宜，使身體強壯，則使致病因素，不能侵入奏理。什麼是腠理？“腠”，是三焦通會元真之處；“理”，是皮膚，臟腑之紋理也。腠理有防禦疾病的機能而為人體之外籓。

3、問曰：病從有氣色見於面部，原聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，若冷者死。鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設微赤非時者死。其目正圓者痙，不治。難色 青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。

［詮解］本條是論述上工望診之法，醫師通過觀察患者的面部氣色，可以判斷疾病的部位和性質。因為精血藏於五臟，通過經絡血脈而外榮於面。如果面部相應部位的光澤與顏色發生變化，則可反映五臟六腑的疾病，如鼻部內應於脾，鼻部出現青色，又見腹中痛的，則為肝邪乘脾，如再見腹中拘急疼痛而又苦冷的，則屬脾陽衰敗，寒凝水聚的重證。若鼻部色現微黑，水色為黑，此屬腎陽衰弱，寒水凝聚不化不象，所以主水氣之病。黃為土色，內應於脾，若面色黃略，主脾氣衰弱，穀精不能四布，水飲停於胸膈之間，所以主胸上有寒。若面色白者主亡血；如亡血之人，面色反見微赤，而時在冬令，則叫“非其時而有其色”，為陰陽兩傷，虛陽外浮之色，故預後不良。還有失血更多，陰絕血亡，不能滋潤眼睛和肌肉，先見兩眼正圓直視不瞑，如魚眼不閉，同時又發“痙”的，為肝陰內竭，證屬不治。“色青為痛”。因青為血脈凝澀不通，所以青色主痛；“色黑為勞”，黑為水色，內應於腎，若腎精不足，陽衰不溫，陰寒重布，所以黑色主腎勞之病。“色赤為風”，風為陽邪，多從火化，陽熱上浮，故面赤主風；“色黃者便難”，面黃為脾虛不運，津液滋潤大腸，故主便難；“色鮮明者有留飲”，面色鮮明為水飲內停，溢于皮表，面部水腫，故見面部明亮光澤之色。

［選注］《金匱要略心典》：“此氣色之辨，所謂望而知之者也。鼻頭，脾之部；青，肝之色；腹中痛者，土受木賊也；冷則陽亡而寒水助邪，故死。腎者主水，黑，水之色，脾負而腎氣勝之，故有水

氣，色黃者，面黃也，其病在脾，脾病則生飲，故胸上有寒。寒，寒飲也。色白，亦面白也，亡血者，不華於色，故曰：血亡則陽不可更越，設微赤有非火令之時，其為虛陽上泛無疑，故死。目正圓者，陰之絕也；痙，為風強病，陰絕陽強，故不治。痛則血凝泣而不流，故色青。勞則傷腎，故色黑。經雲：腎虛者，而漆柴也。風為陽邪，故色赤。脾病則不運，故便難。色鮮明者，有留飲，經雲：水病，人目下有臥蠶，面目鮮澤也”。

4、師曰：病人語聲寂然，喜驚吸者，骨節間病，語聲喑喑然不徹者，心膈間病；語聲啾啾然細而長者，頭中病。

［詮解］

本條論述聞診在臨床上的應用，病人寒凝血滯在骨節，關節不利，安靜不動則病輕，故語聲寂然，若動而疼痛則喜驚呼；若痰濕濁邪室塞心膈而氣機不暢，故患者發聲則喑喑然而不徹；若病人語聲啾啾然小而悠長，為頭中有病，因高聲則震動頭部，痛必愈甚，所以聲不敢揚也。

［選注］

《金匱要略發微》：“無病之人，語聲如平時，雖高下疾徐不同，決無特異之處。寒濕在骨節間，發為痠痛，故怠於語言而聲寂寂，轉則劇痛，故喜驚呼。心膈則為肺，濕痰阻於肺竅，故語聲喑喑然不徹。頭痛者，出方大則腦痛欲裂，故語聲啾啾然細而長，不敢高聲也。”

5、師曰：息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。

［詮解］

本 條是論述從呼吸形態的變化來診察疾病的方法。總指呼吸。呼吸而搖肩，是呼吸發生困難，故有抬肩舉脅的狀態。“心中堅”，指心胸有邪氣壅滿而堅實，故使人喘也，若呼吸引胸中之氣上逆而作咳，而為咳病，乃邪氣阻肺之病；若呼吸張口短氣的，乃上焦有熱，肺葉枯萎，肺氣不足。肺痿則津液不行，所以常吐涎沫。

6、師曰：吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。

［詮解］

本條是從呼吸形態的不同，辨別病位之上下以判斷病勢之輕重。吸而微數，是吸氣短促，多由於中焦阻滯，氣不得降，故吸而微數。若下其中實，則脾胃氣利，呼吸自可恢復正常。若吸而微數，由於宗氣衰竭，腎不納氣，為遊息無根，則屬不治。“在上焦者，其吸促”，指心肺宗氣衰竭，氣不得入則還，吸氣淺而短。“在下焦者，其吸遠”。指肝腎元氣衰微，腎不納氣，氣欲歸而不驟及，則吸氣長而遠。在上焦和下焦的吸而微數乃正氣不支之象，屬於難治的證候。在呼吸時，全身動搖振振，為極端衰弱，形衰氣弱，不能擎身之象，故曰不

治。

［選注］

《金匱要略心典》：“息兼呼吸而言，吸則專言入氣也。中焦實，則氣之入者不得下行，故吸微數。數，猶促也。下之則實去氣通而愈。若不系實而系虛，則為無根失守之氣，頃將自散，故曰不治。或雲：中焦實而元氣虛者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其實在上焦者，氣不得入而輒還，則吸促，促猶短也；實在下焦者，氣欲歸而驟及，則吸遠，遠，猶長也，上下二病，並關髒氣，非若中焦之實，可從下而去者，故曰難治，呼吸動搖振振者，氣盛而形衰，不能居矣，故亦不治。”

7、師曰：寸口脈動者，因其王時而動，假令肝王色青，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當病。

［詮解］

本條是論述色、脈合於四時，而有當時和非時的不同。四時氣候的變化，可以影響人體五臟的生理變化，從而面部的氣色和寸口的脈象也有變化。如在春季，氣候溫和，一陽之氣上升，為木氣當令之時，故脈弦而面色青；盛夏氣候炎熱，火氣當令之時，故脈來洪而面色赤；秋季氣候涼燥，金氣當令之時，故脈浮而面色白；冬季氣候寒冷，水氣當令之時，故脈沉而面色黑，此為應時五臟之正常色脈。假如春令而面色反白，脈反浮澀而短，是春以見秋之色脈，而為異常表現，這是屬於異常的病理反映，故曰：“非其時色脈皆當病。”

［選注］ 《醫宗金鑒》：“寸口者，統言左右三部脈也。脈動法乎四時，命乎五藏，然必因其王時而動，則為平脈也，假令肝旺於春，隨其時，色當青，脈當弦，此不病之色脈也。若色反白，脈反浮，此非其時，乃病之色脈也，四時准此。”