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纵膈淋巴瘤的影像诊断与鉴别诊断概述•起源于胸腺或淋巴结。
•发病高峰：20-30岁，50岁左右。
•男性多见。
•好发于中纵隔。
•对放化疗敏感。
临床表现•无痛性淋巴结肿大。
•全身症状：发热、消瘦、盗汗等。
•局部压迫症状：咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、呃逆、恶心、呕吐等。
影像表现-CT•多向纵隔两侧生长。
•坏死、囊变可见，钙化罕见且多出现于放疗后。
•常伴有纵隔、双侧肺门、腋窝淋巴结及其它区域淋巴结肿大。
•推挤或包绕周围大血管、心包、气管。
•并发症：胸腔积液、心包积液、肺炎。
•增强呈均匀或不均匀中度强化。
影像表现-MRI•MRI对软组织的分辨率非常高，能够较好地反映出病灶中的成分变化。
•肿块在T1WI上呈相对均匀的低信号，信号强度与肌肉相似。
•T2WI上呈混杂或相对高信号，等于或略高于脂肪。
•T2WI上高信号区对应于瘤内水肿、炎症、未成熟纤维组织、肉芽肿组织或囊性变。
•钙化及致密纤维带在T1WI及T2WI上均为低信号。
•对于纵隔淋巴瘤而言，其有浸润性的特点，因而这类患者的淋巴结在 MRI 图像上会呈现出相互浸润和融合的特点，形成团块状。
鉴别诊断-侵袭性胸腺瘤或胸腺癌•40岁以上多见，好发于左前上纵隔。
•常呈卵圆形、分叶状、轮廓不规则。
•纵隔脂肪或大血管侵犯、胸膜种植。
•坏死、囊变常见，可伴形态不一的钙化。
•增强呈不均匀较明显强化。
鉴别诊断-结节病•双肺门对称性淋巴结肿大伴或不伴有纵隔淋巴结肿大，未见融合。
•肿大淋巴结多见于主动脉弓旁、隆突下、气管前腔静脉后间隙。
•沿支气管血管束分布结节。
•肺泡内浸润性病变，支气管气像。
•全身其它部位非干酪性肉芽肿炎症。
鉴别诊断-精原细胞瘤•好发于前纵隔。
•发病年龄多见于20～40岁。
•绝大多数为男性。
•可沿大血管间隙向四周呈浸润性生长。
•肿块形态不规则，体积常较大。
•肿瘤内部密度不均匀，常有坏死、囊变，钙化极少见。
•增强后肿瘤实性成分呈轻-中度强化。
后纵隔占位影像诊断与鉴别诊断1.神经源性肿瘤：单发多见、邻近椎间孔扩大，一般不含脂肪成分。
2.髓外造血：多发位于胸椎两侧、有脂肪成分、贫血。
3.纵隔淋巴瘤：多发、前中纵隔常见，后纵隔不常见、易融合成团。
4.转移瘤：多发、有原发恶性肿瘤病史、一般呈快进快出。
5.髓脂瘤：常单发、有骨髓造血组织及成熟脂肪组织。
6.胸膜间皮瘤：良性一般是局限性胸膜增厚，恶性为弥漫性胸膜增厚、明显强化、常伴胸水。
7.脊柱结核：椎旁肿块伴钙化、死骨形成、不对称肌肉肿胀、骨侵蚀、椎体高度丢失、椎间隙变窄。
纵隔肿瘤诊疗常规［病史采集］1.症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；2.有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。
［物理检查】1.全身检查：(1)Horner综合征；(2)头、面、上肢肿胀发绡，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；(3)颈部淋巴结肿大。
2.专科检查，重症肌无力表现。
［辅助检查】1.实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质；2.器械检查：胸部X平片，胸部CT,必要时加作胸部MRI 以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT 甲状腺显像。
3.特殊检查：(1)表浅肿大的淋巴结活检；(2)电视胸腔镜探查及活检。
【诊断要点】1.症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。
可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。
2.胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、脊柱等有无骨折破坏。
3.B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钢餐检查，以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。
【鉴别诊断】1.肺结核。
2.肺部良性肿瘤。
3.肺脓肿。
4.纵隔肿瘤。
5.肺炎。
【治疗】1.非手术治疗：(1)恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。
(2)恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或己有远处转移者。
(3)重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。
2.手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。
【疗效标准】1.治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。
2.好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。
.未愈：未达到上述标准者。
1.出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
6种常见纵隔肿瘤的影像解读与鉴别要点，一文击破！解读纵隔肿瘤的影像学表现之前，我们先来复习一下纵隔的解剖结构。
心急的小伙伴可以直接划到第三部分学习~01纵隔概述纵隔位于胸腔正中间，两边由肺脏包绕，分为上、前、中、后纵隔。
纵隔内器官较多、解剖关系复杂；纵隔肿瘤位置不同，类型多变。
纵隔解剖结构常见纵隔肿瘤02纵隔解剖结构纵隔器官剖面图1. 纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。
2. 包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。
纵隔的“五界”前界：胸骨及两侧的肋软骨后界：脊柱胸段上界：胸廓上口下界：膈侧界：左右纵隔胸膜注意，纵隔器官不是左右对称的！纵隔的两个侧面纵隔右侧面：透过胸膜除可见到前面已解剖出的血管和神经外，还可见到奇静脉弓绕肺根的上方，在奇静脉弓上方可见到由前向后为上腔静脉、气管及食管。
在膈上方则可见一短段的下腔静脉。
纵隔右侧面纵隔左侧面：除前面已解剖出的结构外，可见到主动脉弓绕过肺根上方，弓的上方可见到左颈总动脉和左锁骨下动脉，它们的后方则可见到食管。
纵隔左侧面纵隔右侧面详解：纵隔右侧面1. 膈神经及心包膈血管行径。
2. 观察食管。
3. 迷走神经的行径：在奇静脉弓与气管之间找出迷走神经本干，向下追查右迷走神经，它在食管右后面形成食管后丛（迷走后干）。
4. 奇静脉及胸导管：奇静脉沿椎体的右前方上升至第3、4椎体的高度转向前，弓形跨过右肺根的上方，注入上腔静脉。
在奇静脉的左侧，食管的后方和脊柱的前方，找出胸导管，它位于奇静脉与胸主动脉之间。
5. 胸部交感干的局部位置及内脏大、小神经。
纵隔左侧面详解：纵隔左侧面1. 膈神经及心包膈血管。
2. 观察食管：食管上三角；（内有胸导管、食管上端）；食管下三角（内有食管下端）。
3. 动脉导管三角。
4. 迷走神经的行径：绕主动脉弓返折向上的左喉返神经；肺根的后方，向下构成食管前丛。
5. 胸部交感干的局部位置及内脏大、小神经。
纵隔肿瘤纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。
畸胎瘤多见于３０岁以下，其余均多发生在４０岁以上。
本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤多数预后良好。
概述纵隔为胸腔的一部分，位于胸腔中部，两侧胸膜腔之间。
它的境界前面是胸骨，后面是脊柱，两侧为纵隔胸膜，使其和胸膜腔分开。
上部与颈部相连，下方延伸至膈肌。
其中有许多重要器官和纵隔肿瘤结构，如心脏、大血管、气管、食管等。
由于和颈浅筋间隙相通，因此在颈部感染有可能伸展到纵隔。
此外，在胚胎发生异常可于纵隔内任何部位出现迷走组织或形成囊肿，甲状腺或甲状旁腺起源的肿瘤可移位到纵隔。
罕见的是左后纵隔肿块可能为胸内肾脏。
纵隔分界：为了便于理解，临床上常把纵隔分作为以下几个区域。
（一）上下分界：以胸骨角平面为分界线，胸骨角平面以上为上纵隔，该平面以下为下纵隔。
（二）前后分界：以心包所占空间为界分为前后纵隔，心包前者为前纵隔，心包后者为后纵隔，心包位于中纵隔。
在上纵隔有气管、食管、胸腺、大血管、胸导管、迷走神经、左喉返神经、膈神经及交感神经干；中部有心包、心脏、升主动脉、肺血管、上腔静脉下端、总支气管和膈神经，后部有降主动脉、奇静脉、胸导管、食管和淋巴结。
此种区分对纵隔疾患的临床诊断及治疗有一定的意义。
临床表现（1）呼吸道症状：胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。
大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。
咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。
（2）神经系统症状：由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症；肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。
如压迫脊神经引起肢体瘫痪。
（3）感染症状：如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。
纵隔肿瘤纵隔是胸腔的一部分，位于胸腔中部，其前界是胸骨，后面是脊柱，两侧为纵隔胸膜。
向上与颈部相连，向下延伸至膈肌。
其中有许多重要器官和结构，如心脏、大血管、气管、食管等。
纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。
畸胎瘤多见于３０岁以下，其余均多发生在４０岁以上。
本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤多数预后良好。
由于和颈浅筋间隙相通，因此在颈部感染有可能伸展到纵隔。
此外，在胚胎发生异常可于纵隔内任何部位出现迷走组织或形成囊肿，甲状腺或甲状旁腺起源的肿瘤可移位到纵隔。
上纵隔肿瘤最常见的是胸腺瘤和胸内甲状腺瘤。
前纵隔肿瘤以畸胎样瘤较为常见。
罕见的是左后纵隔肿块可能为胸内肾脏。
纵隔分界临床上常把纵隔分作为四个区域。
1、上下分界：以胸骨角至第4、5椎间隙为分界线，以上为上纵隔，以下为下纵隔。
2、前后分界：下纵膈以心包为界分为前中后纵隔，心包前为前纵隔，心包后为后纵隔，心包为中纵隔。
前上纵隔有气管、食管、胸腺、大血管、胸导管、迷走神经、左喉返神经、膈神经及交感神经干；中纵膈有心包、心脏、升主动脉、肺血管、上腔静脉、主支气管和膈神经；后纵膈有降主动脉、奇静脉、胸导管、食管和淋巴结。
神经源性肿瘤神经源性肿瘤为纵隔瘤中最常见的一种，据国内外多组报告病例约占25～50%，常发生于肋间神经或脊神经根部。
因此，绝大多数位于后纵隔脊柱旁沟内。
在组织学上，根据组织起源通常将神经源性肿瘤分为三类：1、起源于神经鞘细胞的，有神经鞘瘤、神经纤维瘤，恶性神经鞘瘤；2、起源于神经细胞的，如神经节瘤、神经节母细胞瘤及神经母细胞瘤；3、起源于副神经节细胞的。
如副神经节细胞瘤。
大多数神经鞘细胞瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤，起源于高度分化成熟的雪旺（Schwann）氏细胞，通常为良性肿瘤。
这些肿瘤呈园形，有完整包膜。
术中所见肿瘤包膜均与周围组织器官外膜附着不牢。
纵隔淋巴瘤的影像诊断与鉴别诊断概述•淋巴瘤是淋巴网状系统恶性增生性疾病，起源于淋巴结和结外淋巴组织。
•病理上分为HD（霍奇金病）及NHL（非霍奇金淋巴瘤）。
•纵隔淋巴瘤多为全身淋巴瘤的纵隔表现，也可单发于纵隔。
•以HD多见，占2/3， NHL占1/3。
•NHL中以弥漫大B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤多见。
•发病年龄以20-30岁和60-80岁多见。
•位于前纵隔者常见于青年人。
概述WHO（2015）胸腺肿瘤组织学分类早期常无症状。
无痛性淋巴结肿大。
全身症状，如发热、消瘦、肝脾肿大、贫血等。
气管受压，产生气促和胸部不适等。
上腔静脉受压，出现颈静脉怒张和上腔静脉阻塞综合征表现等。
喉返神经受压，出现声音嘶哑。
膈神经受压，出现膈逆、膈麻痹及矛盾运动等。
迷走神经受压，出现心率减慢，甚或恶心、呕吐、胃酸增加等。
交感神经受压，出现Horner综合征。
（瞳孔缩小，眼球内陷，上睑下垂、面部无汗等）肋间神经受压，出现放射性疼痛。
进展期多以压迫症状为主影像学表现—X线•正位片上可见纵隔影对称性增宽，呈波浪状；侧位片病变位于中纵隔上中部、气管及肺门区。
•前、中纵隔多发淋巴结肿大，多呈对称性，常融合成块。
•常伴有双侧肺门、腋窝淋巴结及其它区域淋巴结肿大。
•多呈均匀软组织密度，分叶状。
CT表现•推挤或包绕周围大血管、心包、气管。
•坏死、囊变可见，钙化罕见且多出现于放疗后。
•增强呈轻-中度均匀强化。
•浸润肺组织：结节肿块型、肺炎肺泡型、间质型。
外侵表现•侵犯胸膜和心包：可形成胸腔积液、胸膜结节和心包积液。
•侵犯胸骨和肋骨：可引起骨质破坏。
F-35Y胸闷，伴阵发性干咳T淋巴母细胞白血病/ T淋巴母细胞性淋巴瘤F-32Y反复咳嗽1月余，胸痛8天原发性纵隔大B细胞淋巴瘤F-17Y体检发现前纵隔占位原发性纵隔大B细胞淋巴瘤M-20Y体检发现前上纵隔占位非霍奇金淋巴瘤，T淋巴母细胞淋巴瘤可能性大•MRI对软组织的分辨率非常高，能够较好地反映出病灶中的成分变化。
纵隔肿瘤一.纵膈解剖1. 纵膈组成：前面：胸骨（分柄.体.剑突）后面：胸椎两侧面：纵膈胸膜. 上面：胸廓上口下面：膈肌2.纵膈分区胸骨角--T4椎体下缘连线。
（分上下两部）以气管及心包为界（分中后）3.纵膈的内含：前纵膈：前上--胸腺.淋巴结.结缔组织。
后纵膈：食管.胸导管.交感神经.淋巴结.结缔组织。
中纵膈：心脏.心包.气管.膈神经.淋巴结.结缔组织。
二.肿瘤好发部位：1.）前上纵膈：a.胸骨后甲状腺肿瘤（原发颈部下转移所致）。
b.胸腺瘤（常见分三型：原发上皮.淋巴上皮型.混合型，有潜在的恶性，15% 合并重症肌无力）大部分良性，外无性生长。
2.)前纵隔：1.）表皮样囊肿--外胚层畸胎类肿瘤： 2.）皮样囊肿--中胚层3.）完性畸胎瘤--内胚层3.）后纵隔：a.N原肿瘤：良性：神经鞘瘤.f瘤.神经节细胞瘤。
恶性：神经细胞瘤（生长快，见青少年） b.食管囊肿:良性园或随园形.壁薄.边缘清醒.f肉瘤。
C.淋巴系肿瘤或结缔组织肿瘤，淋巴瘤。
4.）中纵膈：（良性囊肿多见）均系胚胎细胞移位引起。
气管囊肿肠原性囊肿心包囊肿（左侧多见）三.临床表现（五花八门）--与肿瘤的性质.部位.大小.组织特性有关。
1.）胸闷.胸痛.（压迫气管及刺激神经引起）2.）呼吸道症状A.咳嗽（干咳--晚期可咳出皮脂样物.毛发等）B.呼吸困难（压迫气管--胸腺瘤.畸胎瘤）C.发热（肺不张或肺部感染）3.）NS症状A.侵及颈交感神经节--horner’s综合征，眼睑下垂.眼球内陷.瞳孔缩小.病侧脸无汗。
B.侵及喉返神经前上及中纵膈肿瘤--声嘶，右上肺中心型肺癌导致。
4.）上腔静脉压迫综合征（多见于前上纵膈瘤）表现颜面.颈部.上胸部.双下肢水肿.四.诊断1.X线：胸部正侧切片（肿瘤部位.大小.性质）2.ＣＴ３．纤支镜或食管镜检查。
４．放射性同位素（碘１３１）或ECT检查（甲状腺）5.颈部淋巴结活检，如纵膈淋巴结肉瘤。
五.鉴别诊断1.中心型或纵膈型肺癌（中心定位法锐钝角理念）中心定位法：找肿块的中心点在肺野内。
