下载文档原格式
小气道病变肺功能诊断标准概述说明引言部分的内容应该包括以下内容：1.1 概述：引言部分首先需要对小气道病变肺功能诊断标准进行概述。
可以介绍小气道病变肺功能诊断标准的重要性和意义，以及其在临床实践中的应用情况和前景展望。
1.2 文章结构：接下来，需要说明整篇文章的结构安排。
可以简要介绍各个章节的标题和主要内容，以帮助读者了解本文的框架和逻辑。
1.3 目的：最后，需要明确本文的目标是什么。
可以是阐述小气道病变肺功能诊断标准的定义、分类、发展历程、评估方法与指标选择以及应用情况等方面内容，并提出相关问题和挑战，并对未来发展方向进行展望。
请按照上述要点进行撰写，无需包含具体材料内容。
2. 小气道病变肺功能诊断标准的定义与分类2.1 小气道病变的概念与范围小气道病变指的是从呼吸支气管分叉之后到末梢细支气管的空气通道受到影响或发生异常。
这包括了细小支气管、呼吸性细支气管和呼吸性终末细支气管。
小气道病变是许多呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）的主要特征之一。
2.2 小气道病变的分类与特征根据临床表现和肺功能检测结果，小气道病变可被分为不同类型和程度。
常见的分类包括以下几种：- 氧化损伤型小气道病变：主要由于慢性刺激、感染或持久过敏反应引起，导致细胞损伤和纤维增生。
- 炎症型小气道病变：以过敏原暴露为主要因素，导致肺组织发生激素介导的炎症反应。
- 纤维化型小气道病变：长期炎症刺激引起纤维化和结构萎缩，导致小气道阻塞。
- 支原体感染型小气道病变：由支原体感染引起的慢性气道疾病，表现为间歇性哮喘发作。
小气道病变的特征包括气流受限、过度膨胀和肺泡壁损伤等。
这些特征使得肺功能测试成为评估和诊断小气道病变的重要手段。
2.3 确定小气道病变的重要性和价值对小气道病变进行准确的诊断对于合理的治疗方案制定至关重要。
除了帮助医生确定最佳治疗策略外，准确的肺功能诊断还可以：- 提供早期干预和预防措施；- 判断治疗效果和调整药物剂量；- 规范临床试验结果解读；- 提供科学依据推动临床指南更新。
小气道功能障碍小气道功能障碍是指呼吸道中小气道出现异常，导致呼吸困难和气流受限，严重影响患者的生活质量。
小气道功能障碍常见的有支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。
首先，支气管哮喘是一种慢性炎症性疾病，主要特点是呼气流速受限、变异性呼吸困难和可逆性支气管阻塞。
其主要症状包括咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难。
病因多种多样，包括遗传因素、环境因素、过敏原和感染等。
治疗主要通过药物治疗、避免过敏原和支持治疗缓解症状，如使用支气管扩张剂和类固醇。
其次，慢性阻塞性肺疾病是一种慢性进行性疾病，主要特点是肺功能不可逆性下降和呼气流速受限。
其主要症状包括慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难和体力活动受限。
主要病因为吸烟，也与环境污染有关。
治疗包括吸烟戒断、氧疗和药物治疗，如使用支气管扩张剂和类固醇。
小气道功能障碍的发病机制包括支气管平滑肌痉挛、黏液过多、支气管壁炎症和溶酶体酶失控等，导致气流受限。
这些机制常常与遗传因素、炎症反应和过敏反应等因素相互作用。
小气道功能障碍对患者的生活质量造成很大影响。
患者常感觉呼吸困难，活动能力受限，严重时甚至影响到日常生活。
同时，由于症状的不可预测性，患者也常常感到焦虑和恐惧。
针对小气道功能障碍的治疗策略主要包括缓解症状、预防复发和保护肺功能。
其中，药物治疗是重要的手段，如使用支气管扩张剂、消炎药和抗过敏药物等。
此外，患者还需要注意避免诱发因素，如过敏原、吸烟和环境污染等。
有些患者可能需要进行肺功能康复训练，以提高肺功能和改善体力活动能力。
总之，小气道功能障碍是一种常见的呼吸道疾病，严重影响患者生活质量。
早期诊断和及时治疗对于患者的康复非常重要，同时患者也需要积极调整生活方式，加强自我管理，以提高生活质量。
儿童哮喘小气道功能障碍评估及治疗专家共识儿童哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在全球范围内都有很高的发病率。
它的主要特点是气道炎症和支气管痉挛，导致了气道阻塞和呼吸困难的症状。
针对儿童哮喘的治疗，一个关键的方面是评估和治疗儿童哮喘的小气道功能障碍。
小气道功能障碍是儿童哮喘的重要特点之一，它的存在导致气道阻力增加、气流受限和通气不足。
因此，对于儿童哮喘的评估和治疗，必须充分考虑小气道功能障碍。
为了提高对儿童哮喘小气道功能障碍的评估和治疗的准确性和一致性，专家们进行了共识的建立。
首先，对于儿童哮喘的小气道功能障碍的评估，专家们一致认为应该包括临床症状评估、呼吸功能评估和炎症评估三个方面。
临床症状评估主要依靠病史和体格检查，包括频繁的咳嗽、喘息和呼吸困难等症状的存在和程度。
呼吸功能评估可通过肺功能测试进行，包括峰流速（PEF）和用力呼气容积（FEV1）等指标的测量。
炎症评估可通过血液和呼吸道标本的实验室检查进行，包括外周血嗜酸性粒细胞计数和气道炎症标志物的测定。
其次，对于儿童哮喘小气道功能障碍的治疗，专家们一致认为应该采取综合治疗的策略。
综合治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
药物治疗主要包括控制炎症和缓解症状的药物，如吸入型糖皮质激素和支气管舒张剂等。
非药物治疗主要包括环境管理和教育指导两个方面。
环境管理包括避免诱发哮喘的因素，如烟雾、污染物和过敏原等。
教育指导包括正确使用药物、遵循治疗计划和健康生活方式等。
最后，专家们还指出，对于儿童哮喘小气道功能障碍的评估和治疗应该是个性化的。
个性化评估和治疗意味着根据每个患儿的具体情况选择合适的评估工具和治疗方法。
这需要医生充分了解患儿的病情、生活环境和家族史，以制定出最适合该患儿的治疗方案。
总之，儿童哮喘小气道功能障碍的评估和治疗是一个复杂而多方面的过程，需要综合各种评估工具和治疗方法。
专家们的共识为儿童哮喘的治疗提供了指导，并强调了个性化评估和治疗的重要性。
小气道功能障碍诊断标准小气道功能障碍（small airway dysfunction）是指在呼吸道中直径小于2mm的支气管和肺泡管道的功能异常。
它是一种常见的呼吸系统疾病，临床上常见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张症等疾病中。
对小气道功能障碍的准确诊断对于治疗和预防呼吸系统疾病具有重要意义。
本文将介绍小气道功能障碍的诊断标准，以便临床医生能够更准确地诊断和治疗相关疾病。
一、临床表现。
小气道功能障碍的临床表现主要包括呼吸困难、气急、喘息、咳嗽等症状。
患者可能会出现呼吸频率增快、呼吸肌肉参与呼吸、胸廓呼吸、喘息音等体征。
此外，患者还可能伴有气促、活动耐力下降、体重减轻等非特异性症状。
需要注意的是，小气道功能障碍的临床表现并不特异，容易与其他呼吸系统疾病混淆，因此需要结合其他检查进行综合分析。
二、影像学检查。
影像学检查是诊断小气道功能障碍的重要手段之一。
常用的影像学检查包括X线胸片、CT、MRI等。
X线胸片可以显示肺部结构和密度的改变，CT和MRI可以更清晰地显示小气道的情况。
在诊断小气道功能障碍时，需要结合影像学检查结果，分析小气道的通畅程度、炎症情况、肺泡损伤等情况。
三、肺功能检查。
肺功能检查是诊断小气道功能障碍的金标准。
包括呼气峰流速（PEF）、一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）等指标。
通过肺功能检查可以准确评估患者的呼吸功能，判断小气道的通畅程度和弹性恢复情况。
此外，还可以通过肺功能检查评估患者的治疗效果和疾病进展情况。
四、痰液检查。
痰液检查是诊断小气道功能障碍的辅助手段之一。
通过痰液检查可以了解患者的炎症情况、痰液的性质、痰液中是否有细菌、真菌等感染情况。
痰液检查结果可以指导临床医生选择合适的治疗方案，如抗生素、抗炎药物等。
五、支气管镜检查。
支气管镜检查是诊断小气道功能障碍的重要手段之一。
通过支气管镜检查可以直接观察小气道的情况，包括黏膜炎症、狭窄、痉挛等情况。
支气管哮喘的发病机制非常复杂，迄今为止未完全明了。
不同类型的哮喘发病机制不尽相同，也可以交互重叠。
同一类型的哮喘发病机制亦同亦异。
多年来的大量研究提出的众多学说，分别从不同的角度揭示了哮喘的发病机制。
新建立的气道炎症学说已被广泛接受，但并不能完全解释各种类型哮喘的发病机制。
因而，哮喘更可能是由多种机制引起的一种共同反应。
第一节气道炎症学说Laennec（1883年）提出了哮喘是一种气道结构上的病变，而非气道功能异常性疾病。
Osler（1892年）进一步指出哮喘是小气道的一种特殊炎症。
然而，在过去的一个多世纪中，“炎症”概念在哮喘发病过程中的地位并未被人们所重视，哮喘病一直被看作是一种气道平滑肌功能异常（发作性和可逆性的气道平滑肌痉挛）性疾病。
近十多年来，人们开始注意到以下现象：①哮喘患者痰和血中嗜酸细胞增多；②死于哮喘的患者气道内充满嗜酸细胞、中性粒细胞和脱落的上皮；③哮喘患者的气道阻塞并非完全可逆，约70%的哮喘病人即使在临床缓解期，仍存在有小气道功能异常。
但是，无法将上述观察与哮喘病的临床特点和病理生理学特点（气道高反应性）联系起来。
近年来，通过纤维支气管镜、电子显微镜对哮喘病人支气管粘膜活检的病理学研究，以及支气管肺泡灌洗液( BALF)的细胞学和免疫生化学研究结果发现，哮喘患者不仅在发作期气道内存在炎症细胞（嗜酸性细胞和中性粒细胞等）浸润和炎症介质的增多，在缓解期也存在着类似的现象，只是程度不同而已。
因此，认为哮喘仅仅是气道平滑肌痉挛（功能性改变）引起的气道阻塞疾病的传统观念，不能准确反映哮喘的发病机制，从而提出了“哮喘是一种气道慢性炎症性疾病”的新概念。
气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。
①气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征。
气道炎症表现为：气道上皮损伤及脱落，以嗜酸性细胞为主的多种炎性细胞浸润，气道微血管扩张，通透性增高和渗出物增多，气道腔内炎症介质（如组胺、白三烯、血小板活化因子、前列腺素和多种炎性生物趋化因子等）增多。
哮喘病理生理基础
哮喘是一种慢性炎症性疾病，主要特征是气道的可逆性阻塞和过敏性反应。
它会导致呼吸困难、喘鸣和胸闷等症状，严重时甚至会威胁生命。
了解哮喘的病理生理基础对于我们更好地管理和治疗这种疾病至关重要。
哮喘的病理生理基础主要包括气道炎症、支气管平滑肌收缩和黏液过度分泌。
气道炎症是哮喘的主要特征之一，它涉及到免疫细胞、细胞因子和化学介质的异常反应。
炎症导致气道壁的肿胀和增厚，使气道通畅度降低，从而导致呼气困难。
此外，炎症还诱导黏液过度分泌，进一步加重气道阻塞。
哮喘的另一个重要特征是支气管平滑肌收缩。
正常情况下，支气管平滑肌处于松弛状态，保持气道的通畅。
然而，哮喘患者的支气管平滑肌对刺激物过敏，易于收缩。
当支气管平滑肌收缩时，气道狭窄，导致呼吸困难和喘鸣声的出现。
除了气道炎症和支气管平滑肌收缩，黏液过度分泌也是哮喘的病理生理基础之一。
在炎症的刺激下，气道上皮细胞分泌过多的黏液，导致气道阻塞。
黏液的过度分泌不仅增加了气道阻力，还使气道更容易受到刺激物的损害，导致炎症反应进一步加剧。
了解哮喘的病理生理基础对于选择适当的治疗方法非常重要。
目前，哮喘的治疗主要包括控制炎症、缓解支气管平滑肌收缩和减少黏液
分泌。
常用的治疗方法包括吸入糖皮质激素、支气管扩张剂和抗过敏药物等。
哮喘的病理生理基础涉及气道炎症、支气管平滑肌收缩和黏液过度分泌。
了解这些基础知识有助于我们更好地理解哮喘的发病机制，并选择合适的治疗方法。
希望通过不懈努力，我们能够找到更好的方法来预防和治疗哮喘，提高患者的生活质量。
儿童支气管哮喘小气道功能障碍的研究进展
张璐璐;吴文杰;符州
【期刊名称】《儿科药学杂志》
【年(卷),期】2024(30)6
【摘要】支气管哮喘(简称哮喘)是一种常见的、复杂的气道异质性疾病,其特征是慢性气道炎症、气道高反应性和可逆性气流受限。
近年来,小气道功能障碍(small airway dysfunction,SAD)在哮喘中受到广泛关注,哮喘早期病变时可无临床表现和通气功能障碍,但此时可能已存在SAD。
【总页数】6页(P57-62)
【作者】张璐璐;吴文杰;符州
【作者单位】重庆医科大学附属儿童医院
【正文语种】中文
【中图分类】R725.6
【相关文献】
1.支气管哮喘患者小气道功能障碍预测因素分析
2.多方式联合检测小气道功能在儿童支气管哮喘诊治中的应用
3.支气管哮喘小气道功能障碍的评估与治疗进展
4.儿童支气管哮喘小气道功能障碍诊治进展
5.慢性持续期支气管哮喘小气道功能障碍的临床特征及危险因素分析
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
儿童哮喘小气道功能障碍评估及治疗专家共识儿童哮喘是常见的儿科疾病之一，主要特点是呼吸道高度敏感，在刺激下易发生气道狭窄和炎症反应，导致慢性咳嗽、喘息和胸闷等症状。
小气道功能障碍是儿童哮喘的主要表现之一，指的是气道内径缩小，阻力增加，导致呼气流速下降。
对于儿童哮喘的小气道功能障碍评估及治疗，专家共识如下。
一、小气道功能障碍评估1.评估指标：（1）肺功能检测：包括峰流速-时间曲线（PEF-T）、最大呼气流速-时间曲线（FEV1-T）等。
（2）氮氧化物测定：测定呼气一氧化氮（FE_NO）水平，可反映气道炎症程度。
（3）过敏原特异性IgE检测：评估过敏原是否参与小气道炎症反应。
2.评估方法：（1）肺功能检测：可使用峰流速计、肺活量计等设备进行测量。
（2）氮氧化物测定：可使用呼气一氧化氮仪进行测量。
（3）过敏原特异性IgE检测：可使用免疫学方法进行检测。
二、小气道功能障碍治疗1.早期干预：（1）室内环境管理：保持室内空气清新，避免污染源和过敏原。
（2）合理饮食：提倡多吃新鲜蔬菜水果，禁止食用过敏原或刺激性食物。
（3）良好作息：合理安排作息时间，保证充足的睡眠。
（4）运动锻炼：适量的有氧运动有助于提高肺功能。
2.药物治疗：（1）短效β2受体激动剂：可用于急性发作时的缓解治疗。
（2）长效β2受体激动剂：可用于稳定期的控制治疗。
（3）糖皮质激素：可用于控制气道炎症反应。
（4）抗白细胞介素：可用于控制儿童哮喘的炎症反应。
（5）抗过敏药物：可用于控制过敏性哮喘发作。
3.支持治疗：（1）心理支持：帮助儿童建立积极的心态，减轻焦虑和压力。
（2）家庭护理：家长应定期观察儿童哮喘症状，及时调整治疗方案。
（3）康复训练：通过物理治疗、呼吸训练等手段改善肺功能。
哮喘小气道阻塞患者的临床特征及其治疗反应性分析研究背景支气管哮喘发病率逐年上升,是常见的慢性气道炎症性疾病。
先天遗传和多种环境因素共同引起可逆性气流受限,如果炎症长期得不到有效控制,随之可出现气道重构、引起不可逆性气道缩窄。
以糖皮质激素为主导的治疗是当前哮喘控制的基础,激素通过诸多环节在气道炎症进程中发挥作用,如通过抑制嗜酸性粒细胞等的聚集、抑制炎症介质的产生和释放、增强平滑肌细胞β 2肾上腺素受体反应性等,有效抑制气道炎症。
临床发现其对于治疗过程中小气道功能的改善情况,与给药方式及药物的联合应用密切相关。
有效识别小气道炎症的发生和进展,从而采取治疗措施控制气道炎症,可延缓疾病进程。
研究目的对哮喘患者伴有小气道功能阻塞的临床特征进行分析。
并结合肺功能及FENO检测、评估治疗有效率评估等,为临床上哮喘患者急性加重后的短期维持治疗中,小气道功能改善的合理用药,提供参考指征,进一步完善糖皮质激素治疗哮喘伴有小气道阻塞的理论。
研究方法收集2017年10月至2018年10月在山东省千佛山医院呼吸与危重症医学(PCCM)科因哮喘急性加重住院患者共142例。
所有纳入者均符合2017年GINA指南诊断标准,均给予抗炎、平喘、化痰等治疗9-12天,至病人急性加重症状显著改善。
患者行肺功能检测及FENO检测,对哮喘患者小气道损伤程度不同的患者临床特征进行比较。
筛选出哮喘伴小气道损伤患者,将患者随机分为3组,分别在出院后接受糖皮质激素雾化吸入、糖皮质激素联合支气管扩张剂雾化吸入及口服激素维持治疗4周。
分别测定3组患者肺功能、FENO指标,并比较有效率,从而评价哮喘急性加重后短期维持治疗中,糖皮质激素不同给药方式及联合用药对于哮喘患者小气道阻塞及气道炎症的临床疗效。
研究结果1.对哮喘伴有不同程度小气道阻塞患者进行比较分析,结果显示:轻度小气道阻塞和重度小气道阻塞患者的临床特征中,性别、年龄、BMI之间均无统计学差异(P>0.05);与小气道功能重度损伤患者相比,小气道功能轻度损伤患者从发病至规律用药的时间间隔较长(P<O.05);两组患者之间病程长短的差异尚不明显(P=0.05)。
小气道功能障碍诊断标准
小气道功能障碍是指影响呼吸道发育和/或功能的一组疾病。
常见的小气道功能障碍包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性咳嗽等。
针对小气道功能障碍的诊断，国际上有一些标准可供参考，如美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的小气道功能障碍诊断标准。
1.症状：患者出现小气道功能障碍的典型症状，如喘息、气急、嗜睡和咳嗽等。
2.体征：医生在体检过程中观察到的和小气道功能障碍相关的体征，如呼吸音、喘鸣等。
3.病史：患者的个人和家族病史，尤其是与小气道功能障碍相关的病史，如过敏性疾病、峰流速减低等。
4.肺功能测试：通过肺功能测试了解患者的肺功能状况，包括吸气流量-容积曲线（FVC）、强制呼气容积在1秒内的流量（FEV1）等。
正常值与预计值的比值（FEV1%预测值）可用来评估气流受限的程度。
5.反应性：通过吸入可激发小气道收缩物质（如氨卡泮等）进行正反应性测试，了解小气道收缩的程度。
6.支气管舒张试验：使用支气管舒张剂（如博利康唑等）进行试验，观察其对小气道功能的影响。
以上是一般诊断标准，根据具体的病情和需要，医生可能会使用其他辅助检查方法，如过敏原测试、胸部X线检查、肺功能负荷试验等来帮助判断小气道功能障碍的诊断。
在诊断小气道功能障碍时，需要综合考虑症状、体征、病史和肺功能等多方面的信息，并排除其他可能的呼吸道疾病。
同时，还需注意患者是否存在其他相关疾病（如心脏病、酸碱平衡失调等）以及其他药物或因素（如吸烟、环境污染等）对小气道功能的影响。
总之，小气道功能障碍的诊断需要综合考虑多个方面的信息，尤其是症状、体征、病史和肺功能等，以便进行准确的诊断和治疗。
小气道功能障碍的三项指标小气道功能障碍是指影响支气管和呼吸道的正常功能的一类疾病。
常见的小气道功能障碍有哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。
为了评估小气道功能障碍的严重程度和治疗效果，医生通常会利用一些指标进行测定。
下面将详细介绍小气道功能障碍的三项指标。
1.呼气峰流速（PEF）：呼气峰流速指的是病人进行最大力气的快速呼气时的最大呼气流速。
它反映了病人呼气力量和速度，是评估小气道阻力的重要指标之一在评估小气道功能障碍时，医生通常会要求病人通过呼气力气将尽量多的空气从肺部快速呼出，以检测呼气峰流速。
正常成年人的呼气峰流速一般在350-600L/min之间，根据病人的性别、年龄以及身高等因素会有一定的差异。
如果病人的呼气峰流速较低，说明存在小气道狭窄或阻塞的情况。
2.过气量（FEV1）：过气量指的是患者在一秒钟内能够呼出的气体量。
它是呼气流量-时间曲线上的一项重要参数，也是评估肺功能的关键指标之一过气量测定时，患者会被要求在尽可能短的时间内进行快速而完全的呼出。
正常成年人的FEV1应该占预计值的80%以上。
如果FEV1值低于预计值的80%，则说明可能存在小气道功能障碍。
3.比率（FEV1/FVC）：比率是指患者一秒钟内能够呼出的气体量（FEV1）与其最大肺活量（FVC）之间的比值。
它反映了病人的呼气力气以及肺功能的变化。
比率（FEV1/FVC）的正常值大约为0.7-0.8，即FEV1占FVC的70-80%。
如果比率低于0.7，则表明肺功能减退，可能存在气流受阻或小气道狭窄的情况。
以上三项指标是评估小气道功能障碍常用的测定方式，可以帮助医生了解疾病的严重程度、监测疾病的进展以及评估治疗的效果。
当然，除了这三项指标之外，医生还可以结合其他临床表现、影像学检查以及肺功能试验等进行综合评估。
每个人的呼吸系统状况都是独特的，所以需要医生根据具体情况来进行判断和治疗。
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2016.02.012作者单位:110001沈阳,中国医科大学附属第一医院呼吸科(詹杉杉现在中国医科大学附属第一医院干诊呼吸感染科)通信作者:孔灵菲,E m a i l :k o n g l i n gf @s i n a .c o m 小气道病变在支气管哮喘中的地位詹杉杉 孔灵菲ʌ摘要ɔ 小气道是气道的重要组成部分,在支气管哮喘患者中,存在小气道炎性细胞浸润㊁气道重塑㊁肺功能降低等变化,小气道病变与支气管哮喘控制密切相关,针对小气道的治疗有助于支气管哮喘患者的维持治疗,在临床中应予以小气道更多重视㊂ʌ关键词ɔ 小气道;支气管哮喘;肺功能;糖皮质激素;长效β2受体激动基金项目:沈阳市科学技术项目(F 13-318-1-33)R o l e o f s m a l l a i r w a y d y s f u n c t i o n i n a s t h m a t i c p a t h o ge n e s i s Z h a n S h a n s h a n ,K o n g L i n gf e i .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,C h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y F i r s tH o s p i t a l ,S h e n y a ng 110001,Chi n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :K o n g L i n g f e i ,E m a i l :k o n g l i n g f @s i n a .c o m ʌA b s t r a c t ɔ T h es m a l la i r w a y s p l a y a ni m p o r t a n tr o l ei nt h e w h o l ea i r w a y fu n c t i o n .A s t h m a t i c p a t i e n t s e x p e r i e n c e s o m ev a r i a t i o n ss u c ha s i n f l a mm a t o r y c e l l i n f i l t r a t i o n ,a i r w a y r e m o l d i n g,r e d u c t i o n i n p u l m o n a r y f u n c t i o n a na n d s oo n i n s m a l l a i rw a y s .T h i s p a t h o l o g i c a l c h a n g e s a r e c l o s e l y re l a t e d t od i s e a s e c o n t r o l .T h et r e a t m e n t t a r g e t i n g t os m a l l a i r w a y sc o n t r i b u t et o m a i n t e n a n c et r e a t m e n t .W es h o u l d p a y m o r e a t t e n t i o n t o s m a l l a i r w a ys i n c l i n i cw o r k .ʌK e y w o r d s ɔ A m a l l a i r w a y s ;B r o n c h i a l a s t h m a ;P u l m o n a r y f u n c t i o n a n ;C o r t i c o s t e r o i d ;L o n g -a c t i n g β2a g o n i s t s F u n d p r o gr a m:S c i e n c e o fT e c h n o l o g y P r o j e c t s o f S h e n y a n g(F 13-318-1-33) 小气道是指通过光镜对传导气道数字成像时直径<2mm 的部分,包括细支气管和终末支气管[1]㊂与大气道相比,小气道表面积更大,糖皮质激素受体和β2肾上腺素受体密度更高[2]㊂目前认为小气道结构和功能的改变在支气管哮喘(简称哮喘)发病中有重要作用㊂小气道管壁增厚引起管腔狭窄,更易于被气道黏液及炎症细胞分泌物所堵塞,进而导致气道阻力增高,呼气受限和呼气困难㊂小气道功能测量困难且吸入药物难以到达,这部分研究在哮喘及C O P D 的发病中越来越受到重视[3]㊂1 哮喘患者小气道病变1.1 小气道炎症改变 M e r i 等通过对哮喘及非哮喘患者肺组织切片标本的研究发现,哮喘炎症改变并不局限于近端气道㊂哮喘患者T 细胞(C D 3+细胞)㊁总嗜酸细胞(M B P +细胞)㊁活化嗜酸细胞(E G 2+细胞)数在大气道及小气道均升高,小气道E G 2+细胞升高更加明显㊂同时,I L -4及I L -5信使R N A 阳性细胞在哮喘患者小气道中较非哮喘受试者更高,I L -5信使R N A 阳性细胞在小气道表达较大气道增多,小气道85%的I L -5信使R N A 阳性细胞为C D 3+T 细胞,这与大气道的比例相似㊂提示小气道存在与大气道相似但更严重的炎症反应[4]㊂在另一项对夜间哮喘患者与非夜间哮喘患者的研究中,在上午4ʒ00和下午4ʒ00对2组患者在近端支气管黏膜及远端气道组织随机活检取材并测定单位体积炎症细胞数㊂夜间哮喘患者远端气道组织单位体积嗜酸细胞数更高(P =0.05),夜间哮喘患者远端气道组织中清晨4ʒ00比下午4ʒ00嗜酸细胞及巨噬细胞更高(嗜酸细胞P =0.016,巨噬细胞P =0.031),远端气道组织嗜酸细胞数与夜间肺功能下降有关(r =-0.54,P =0.03)㊂这些研究结果表明与大气道相比,哮喘患者远端气道组织中的嗜酸细胞及巨噬细胞升高更明显,对肺功能的改变影响更大[5]㊂除了活化嗜酸细胞㊁巨噬细胞等炎性细胞增多,小气道病变还包括上皮细胞脱落㊁杯状细胞化生㊁上皮下增厚㊁气道平滑肌增多㊁支气管腺体增大再生㊁细胞外基质成分改变等[6]㊂1.2 小气道重塑 某研究对轻度哮喘患者和非哮喘患者的近端及远端气道的成纤维母细胞进行培养,与对照组相比,哮喘患者的成纤维母细胞显著增加(P <0.001)㊁增殖能力减少(下降24%,P <0.01),远端组织胶原阳性区域百分数增加(P <0.01)㊂与非哮喘患者相比,哮喘患者近端气道及远端气道来源的成纤维母细胞蛋白多糖产生和增殖不同,轻度哮喘患者远端气道存在气道重塑[7]㊂㊃921㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2016,V o l .36,N o .2B e r g e r o n等对12例轻中度哮喘患者进行6周的H F A-氟尼松吸入治疗,治疗前后对患者行经支气管镜支气管内活检㊂结果显示:总胶原占外周气道壁的37.7%,而占中心气道壁的54.5%(P=0.04);外周与中心气道相比,Ⅲ型胶原蛋白㊁α肌动蛋白免疫活性㊁黏膜下层转化生长因子β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)(+)细胞数无明显差别;唯一显著差别是外周气道α肌动蛋白区域下降(13.4%降至4.6%;P=0.01)㊂哮喘患者外周气道存在很大程度的气道重塑,吸入激素对调节胶原蛋白沉积及T G F-β(+)细胞表达无意义[8]㊂1.3小气道的肺生理改变某项研究中,在下午4ʒ00和凌晨4ʒ00,比较有夜间憋醒的哮喘患者㊁无症状哮喘患者㊁正常对照者的外周气道阻力(R p),有夜间憋醒的哮喘患者气道阻力均最高,气道顺应性下降(下午4ʒ00P= 0.0003,凌晨4ʒ00P=0.003),夜间憋醒的哮喘患者中,远端肺单位㊁尤其是小气道,夜间可能发生功能改变[9]㊂对321例确诊哮喘患者测量肺容量及肺通气功能,仅有25%左右存在肺通气功能指标异常(F E V1/F E V<75%或F E V1%p r e d<80%),而有超过50%的患者存在肺容量的异常(残气量%p r e d>100%㊁残/总比>35%)㊂提示在哮喘患者中,存在小气道功能异常导致气道陷闭㊁残气量增多的比例并不低[10]㊂2小气道病变和哮喘的临床关系2.1小气道阻塞存在于不同的哮喘患者一项来自英国的横断面调查使用肺脉冲振荡法(I O S)对纳入的378例哮喘患者测量小气道阻力,结果显示,无论哮喘程度如何,均有65%~70%的患者存在小气道阻力增加,重度哮喘患者中存在小气道阻力异常的患者比例显著高于轻㊁中度哮喘患者[11]㊂与之相似,在另一项对正常受试者㊁轻度哮喘患者㊁中重度哮喘患者的气道阻力测量的研究中,中重度哮喘患者的总肺阻力㊁大气道阻力和小气道阻力较另2组均显著升高(P<0.01)[4]㊂一项关于夜间哮喘症状和肺功能与外周肺容积关系的研究中,对40例新诊断的未使用激素的哮喘患者(19例有夜间症状,其他患者有白天症状)和40例健康对照者,进行不同呼气流速呼出气N O测定㊂结果显示:所有哮喘患者(有和无夜间症状)支气管呼出气N O均显著高于健康对照组,肺泡呼出气N O在有夜间症状的患者高于无夜间症状的哮喘患者和健康对照组[12]㊂2.2小气道病变和哮喘控制状况相关气道过度狭窄是哮喘的一项主要特征,可导致气道陷闭,因此,呼气时气道闭合较早的患者更易于发生哮喘严重发作㊂为此, B e e k m a n等对13例周期发作的哮喘患者(在过去1年内发作超过2次,难控制哮喘)和15例严重程度相同但稳定的哮喘患者的闭合容积(C V)和闭合气量(C C)进行比较,与稳定哮喘患者相比,难控制哮喘患者的C C和C V显著升高(C V:P=0.024,C C:P=0.030)㊂表明临床控制不稳定㊁气道闭合容积相对较高可能是哮喘严重发作的一个危险因素,小气道病变增加哮喘反复急性发作的风险[13]㊂另一项研究测量了287例重度和382例非重度哮喘患者的肺功能与肺容量,结果显示,重度哮喘患者存在显著的空气潴留,无论患者F E V1/F V C的数值如何,均存在残/总比的异常;而对于非重度哮喘患者,则不存在显著的空气潴留,即便F E V1/F V C显著下降,残/总比也无显著的升高㊂小气道病变重的患者残气量增加[14]㊂在B o u r d i n等进行的一项关于小气道与哮喘患者生活质量研究中,24例有哮喘发作但F E V1正常的患者和24位健康受试者参加了试验,通过一次呼吸N O实验(S B N T)评估小气道功能,测量F R C,R V,d N2(S B N PⅢ期的斜率),R V/T L C,C C/ T L C,并行A C Q评分㊂哮喘患者d N2上升(P=0.02),尤其经常发作哮喘患者d N2上升明显(P=0.0005)㊂d N2和近期哮喘控制(r h o:0.62;P=0.003)㊁哮喘发作次数(r h o:0.71,P=0.0008)㊁R V/T L C(r h o:0.49,P= 0.026)相关㊂通过d N2评价通气功能是哮喘控制不良和发作率高的重要指标,小气道病变重患者生活质量下降[15]㊂某项关于哮喘病程与小气道功能的关系中,纳入75例老年非吸烟的哮喘患者,其哮喘的平均病程为26年,分为长病程组(哮喘病程>26年,38例)和短病程组(哮喘病程<26年,37例),应用支气管舒张剂后测量患者肺功能㊂结果显示,长病程组哮喘患者其残/总比较短病程的哮喘患者显著增加(P<0.02)[16]㊂另外,大量证据表明,小气道的功能失调与哮喘的发病机制和演变过程有关,使用强制震荡和氮气冲刷技术测量小气道功能,小气道通气异常是哮喘疾病活动的一项重要标志[17]㊂2.3吸烟降低小气道功能进而影响哮喘的治疗在对舒利迭控制哮喘进行的回顾性分析中,3416例哮喘未控制患者被随机分成了2组,随机接受舒利迭或丙酸氟替卡松治疗1年,结果显示,使用舒利迭治疗1年后,有75%的非吸烟患者能达到良好哮喘控制,而曾经吸烟的患者仅63%达到良好哮喘控制,在进行研究时仍吸烟的患者(ɤ10包年)仅52%能达到良好哮喘控制,吸烟和非吸烟或既往吸烟患者的肺功能和气道阻塞情况相似(F E V1和使用支气管扩张剂后F E V1升高的比例)㊂研究提示吸烟与哮喘严重程度无显著关系,但对哮喘治疗效果有显著影响[18]㊂C h a l m e r s等纳入了未使用I C S的中度哮喘患者(17例吸烟患者及21例非吸烟患者)给予氟替卡松(大颗粒制剂)或安慰剂治疗3周,研究结果显示,非吸烟患者对I C S的疗效敏感,治疗后P E F较安慰剂组显著升高,而吸烟患者对I C S治疗不敏感,治疗后P E F较安慰剂组差异无统计学意义,非吸烟患者治疗后肺功能的改善比吸烟患者显著[19]㊂肺泡附着点是指肺泡壁放射状的附着于小气道上,这些肺泡壁的任何不连续或破坏都是异常的㊂某研究对9名非吸烟者㊁9名吸烟者及14名外科手术者的肺进行尸检探讨肺泡附着点和气道炎症㊁肺功能之间的关系㊂吸烟者和非吸烟者的肺泡附着点数(P<0.001)㊁附着点间距(P< 0.01)㊁异常附着点百分比(P<0.01)存在显著差异,这3项指标与吸烟者的气道炎症和弹性回缩压力有关;吸烟患者肺泡周围的附着点减少更显著,肺泡实质组织的损伤更早发生㊂因此吸烟哮喘患者呼气末小气道更易提前闭合,㊃031㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2016,V o l.36,N o.2空气潴留的程度更显著[20]㊂3针对哮喘小气道功能降低的治疗与传统装置相比,I C S和L A B A产生小分子气雾剂的能力已能够将吸入药物作用至全肺的利用率提高至30%~ 50%,这些小分子气雾剂能有效的将吸入药物传送至外周肺组织㊂与之一致的,N e w m a n等发现H F A-溶液吸入器(p M D I)激素装置的小分子药物(直径1.1μm),其沉积率在中心气道可达44%,在外周气道可达56%[21]㊂应用H F A-溶液p M D I装置的I C S/L A B A(倍氯米松/福莫特罗)联合制剂小分子(直径1.5μm)可沉积作用于2/3的中心气道和1/3的外周气道[22]㊂最近,S c i c h i l o n e等用新型D P I 装置㊁相同I C S/L A B A(倍氯米松/福莫特罗)联合制剂也产生了小分子气雾剂(直径1.5μm),同样沉积率也达到了2/3的中心气道和1/3的外周气道[23]㊂因此,产生小分子气雾剂的装置使我们能达到治疗整个支气管树的沉积率,也就是说,同时治疗大气道和小气道的靶向药物㊂P a p i等对I C S/L A B A的小分子联合治疗可以在大剂量大分子联合治疗的降阶梯治疗后维持哮喘控制进行研究㊂选择378位受试者,降阶梯治疗之前2个月,应用D P I-F P/沙美特罗(每天1000/100μg)控制良好,之后2平行组应用半量激素降级治疗6个月:氟替卡松/沙美特罗气雾剂(每天500/100μg)大分子气雾剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂(每天400/24μg)小分子气雾剂㊂结果表明小分子气雾剂和大分子气雾剂在改善P E F方面同样有效,更重要的是, 2平行组均有90%以上患者维持良好控制或部分控制,组间差异无统计学意义㊂2组每周平均I C S剂量均显著下降,氟替卡松/沙美特罗气雾剂下降51%,倍氯米松/福莫特罗气雾剂下降62%㊂经过6个月的治疗,小分子倍氯米松/福莫特罗组平均I C S下降明显大于大分子氟替卡松/沙美特罗组[24]㊂小分子I C S单药治疗也可以完成哮喘患者由大剂量口服皮质醇降阶梯治疗㊂B a t e m a n等将严重激素依赖的哮喘患者分为3组:小分子气雾剂(1.1μm)的H F A-溶液p M D I每天640μg环索奈德或每天1280μg的环索奈德或安慰剂㊂在2个积极治疗组口服氢化可的松的使用均明显减少,环索奈德每天640μg组减少47%,1280μg组减少63%,并不伴有哮喘控制级别恶化㊂实际上,应用环索奈德积极治疗的30%患者能够完全停用强的松㊂该实验表明,稳定期的严重哮喘患者仍然可以应用小分子气雾剂激素单药治疗,部分患者可以停止口服激素[25]㊂综上所述,小气道病变存在于不同类型㊁不同程度的哮喘患者中,包括气道炎症,气道重塑,气道高反应等,与哮喘控制密切相关,小分子的I C S单药或联合L A B A均是治疗小气道病变的靶向药物㊂小气道成分㊁功能等改变对早期发现哮喘患者呼吸情况具有积极作用,小气道的治疗在哮喘治疗中也具有重要地位,在临床研究及治疗中都应予以小气道足够的重视㊂参考文献[1] H o g g J C,C h uF,U t o k a p a r c hS,e ta l.T h en a t u r eo fs m a l l-a i r w a y ob s t r uc t i o ni nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e[J].NE n g l JM e d,2004,350(26):2645-2653.D O I:10.1056/N E J M o a032158.[2] T a s h k i nD P.T h e r o l e o f s m a l l a i r w a y i n f l a mm a t i o n i n a s t h m a[J].A l l e r g y A s t h m aP r o c,2002,23(4):233-242.[3]S t u r t o nG,P e r s s o nC,B a r n e sP J.S m a l l a i r w a y s:a n i m p o r t a n tb u t n e g l ec t e dt a r g e t i nt h et r e a t m e n to fo b s t r u c t i v ea i r w a yd i se a s e s[J].T r e n d sP h a r m a c o lS c i,2008,29(7):340-345.D O I:10.1016/j.t i p s.2008.04.003.[4] T u l i'c MK,H a m i d Q.C o n t r i b u t i o no f t h ed i s t a l l u n g t ot h ep a t h o l o g i c a n d p h y s i o l o g i c c h a n g e s i n a s t h m a:p o t e n t i a lt h e r a p e u t i c t a r g e t R o g e rS.M i t c h e l l l e c t u r e[J].C h e s t,2003,123(3S u p p l):348S-355S.D O I:10.1378/c h e s t.123.3_s u p p l.348S.[5] K r a f t M,D j u k a n o v i c R,W i l s o n S,e t a l.A l v e o l a rt i s s u ei n f l a mm a t i o n i na s t h m a[J].A m J R e s p i rC r i tC a r e M e d,1996,154(5):1505-1510.D O I:10.1164/a j r c c m.154.5.8912772.[6] M a u a d T,B e lE H,S t e r k P J.A s t h m at h e r a p y a n d a i r w a yr e m o d e l i n g[J].JA l l e r g y C l i nI mm u n o l,2007,120(5):997-1009;q u i z1010-1011.D O I:10.1016/j.j a c i.2007.06.031.[7] N i h l b e r g K,A n d e r s s o n-S jöl a n dA,T u f v e s s o nE,e t a l.A l t e r e dm a t r i x p r o d u c t i o ni nt h ed i s t a la i r w a y so fi n d i v i d u a l s w i t ha s t h m a[J].T h o r a x,2010,65(8):670-676.D O I:10.1136/t h x.2009.129320.[8] B e r g e r o n C,H a u b e r H P,G o t f r i e d M,e t a l.E v i d e n c e o fr e m o d e l i n g i n p e r i p h e r a la i r w a y so f p a t i e n t s w i t h m i l dt om o d e r a t e a s t h m a:e f f e c t o f h y d r o f l u o r o a l k a n e-f l u n i s o l i d e[J].JA l l e r g y C l i n I mm u n o l,2005,116(5):983-989.D O I:10.1016/j.j a c i.2005.07.029.[9] K r a f tM,P a kJ,M a r t i n R J,e ta l.D i s t a l l u n g d y s f u n c t i o na tn i g h t i nn o c t u r n a l a s t h m a[J].A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d,2001,163(7):1551-1556.D O I:10.1164/a j r c c m.163.7.2008013.[10]J a i n V V,A b e j i e B,B a s h i r MH,e t a l.L u n g v o l u m ea b n o r m a l i t i e s a n d i t s c o r r e l a t i o n t o s p i r o m e t r i c a n dd e m o g r a p h i c v a r i a b l e s i n a d u l t a s t h m a[J].JA s t h m a,2013,50(6):600-605.D O I:10.3109/02770903.2013.789058. [11] A n d e r s o n W J,Z a j d a E,L i p w o r t h B J.A r e w e o v e r l o o k i n gp e r s i s t e n t s m a l l a i r w a y sd y s f u n c t i o ni nc o mm u n i t y-m a n a g e da s t h m a?[J].A n n A l l e r g y A s t h m a I mm u n o l,2012,109(3):185-189.D O I:10.1016/j.a n a i.2012.06.022.[12] L e h t i mäk i L,K a n k a a n r a n t aH,S a a r e l a i n e nS,e t a l.I n c r e a s e da l v e o l a r n i t r i c o x i d e c o n c e n t r a t i o n i na s t h m a t i c p a t i e n t sw i t hn o c t u r n a l s y m p t o m s[J].E u rR e s p i r J,2002,20(4):841-845.D O I:10.1183/09031936.02.00202002.[13]i nᶄt V e e n J C,B e e k m a n A J,B e l E H,e t a l.R e c u r r e n te x a c e r b a t i o n s i ns e v e r ea s t h m aa r ea s s o c i a t e dw i t he n h a n c e da i r w a y c l o s u r ed u r i n g s t ab l ee p i s o d e s[J].A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d,2000,161(6):1902-1906.D O I:10.1164/a j r c c m.161.6.9906075.[14]S o r k n e s sR L,B l e e c k e rE R,B u s s eWW,e t a l.L u n g f u n c t i o n i na d u l t s w i t h s t ab l e b u t s e v e r e a s t h m a:a i r t r a p p i n g a n d㊃131㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2016,V o l.36,N o.2i n c o m p l e t e r e v e r s a l o fo b s t r u c t i o n w i t h b r o n c h o d i l a t i o n [J ].J A p p l P h ys i o l (1985),2008,104(2):394-403.D O I :10.1152/j a p p l p h ys i o l .00329.2007.[15] B o u r d i n A,P a g a n i n F ,P r éf a u t C ,e ta l .N i t r o ge n w a s h o u t s l o p e i n p o o r l y c o n t r o l l e da s t h m a [J ].A l l e r g y,2006,61(1):85-89.D O I :10.1111/j.1398-9995.2006.00970.x .[16] C a s s i n oC ,B e r g e rK I ,G o l d r i n g R M,e t a l .D u r a t i o nof a s t h m a a n d p h y s i o l og i co u t c o m e si ne l d e r l y n o n s m o k e r s [J ].A m J R e s pi rC r i tC a r e M e d ,2000,162(4P t1):1423-1428.D O I :10.1164/a jr c c m.162.4.9912140.[17] T h i e nF .M e a s u r i n g a n d i m a g i n g s m a l l a i r w a y s d ys f u n c t i o n i n a s t h m a [J ].A s i aP a cA l l e r g y,2013,3(4):224-230.D O I :10.5415/a p a l l e r g y.2013.3.4.224.[18] P e d e r s e n S E ,B a t e m a n E D ,B o u s qu e t J .D e t e r m i n a n t s o f r e s p o n s e t o f l u t i c a s o n e p r o p i o n a t ea n ds a l m e t e r o l /f l u t i c a s o n e p r o p i o n a t e c o m b i n a t i o n i n t h e G a i n i n g O pt i m a l A s t h m a c o n t r o Ls t u d y [J ].J A l l e r g y Cl i nI mm u n o l ,2007,120(5):1036-1042.D O I :10.1016/j .ja c i .2007.07.016.[19] Ch a l m e r s GW,M a c l e o d K J ,L i t t l e S A,e ta l .I n f l u e n c e o f c i g a r e t t e s m o k i n g o n i n h a l e d c o r t i c o s t e r o i d t r e a t m e n t i nm i l d a s t h m a [J ].T h o r a x ,2002,57(3):226-230.D O I :10.1136/t h o r a x .57.3.226.[20] Sa e t t a M,G h e z z o H,K i m WD ,e t a l .L o s s o f a l v e o l a r a t t a c h m e n t s i ns m o k e r s .A m o r p h o m e t r i cc o r r e l a t eo f l u n gf u n c t i o n i m p a i r m e n t [J ].A m R e vR e s pi rD i s ,1985,132(4):894-900.D O I :10.1164/a r r d .1985.132.4.894.[21] N e w m a nS ,S a l m o nA,N a v eR,e t a l .H i g h l u n g d e po s i t i o no f 99m T c -l a b e l e d c i c l e s o n i d e a d m i n i s t e r e d v i a H F A -M D I t o p a t i e n t sw i t h a s t h m a [J ].R e s p i rM e d ,2006,100(3):375-384.D O I :10.1016/j.r m e d .2005.09.027.[22] Ni c o l i n iG,S c i c h i l o n e N,B i z z i A,e t a l .B e c l o m e t h a s o n e /f o r m o t e r o l f i x e d c o m b i n a t i o n f o r t h em a n a g e m e n t o f a s t h m a :p a t i e n t c o n s i d e r a t i o n s [J ].T h e r C l i nR i s kM a n a g,2008,4(5):855-864.[23] S c i c h i l o n eN,S p a t a f o r aM,B a t t a g l i a S ,e t a l .L u n gpe n e t r a t i o n a n d p a t i e n ta d h e r e n c ec o n s i d e r a t i o n s i nt h e m a n a g e m e n tof a s t h m a :r o l e o f e x t r a -f i n e f o r m u l a t i o n s [J ].JA s t h m aA l l e rg y ,2013,6:11-21.D O I :10.2147/J A A.S 14743.[24] P a p iA,N i c o l i n iG,C r i m iN,e t a l .S t e p -d o w n f r o m h i g hd o s e f i x e dc o m b i n a t i o nt h e r a p y i na s t h m a p a t i e n t s :ar a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l [J ].R e s p i rR e s ,2012,13:54.D O I :10.1186/1465-9921-13-54.[25] B a t e m a nE ,K a r pe l J ,C a s a l eT,e t a l .C i c l e s o n i d e r e d u c e s t h e n e e df o r o r a ls t e r o i d u s ei n a d u l t p a t i e n t s w i t h s e v e r e ,pe r s i s t e n t a s t h m a [J ].C h e s t ,2006,129(5):1176-1187.D O I :10.1378/c h e s t .129.5.1176.(收稿日期:2015-04-07﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏)㊃简讯㊃‘肺科医师读片指南“‘肺科医师读片指南“,由王彤㊁俞同福㊁尉迟以浩㊁殷凯生主编,东南大学出版社2008年6月出版㊂该书联合呼吸㊁放射两科资深专家共同撰写,融合了两科的专业实践心得㊂全书分上下两篇,上篇主要介绍影像学的基本原理和技术,是阅读分析胸部影像的基础;下篇为临床各论,主要介绍每个疾病的临床诊断要点㊁影像学表现㊁鉴别诊断等㊂书中系统介绍了肺部影像学检查的原理和技术㊁肺部影像学新技术㊁呼吸系统的正常影像学表现㊁肺部常见异常影像及分析思路;对呼吸系统常见疾病及少见疾病的临床诊断要点㊁影像学表现㊁鉴别诊断等进行了综合阐述,并针对每个疾病的特点进行了讨论,同时配以了大量的X 线㊁C T ㊁M R I 图片㊂本书贴近临床,将影像学与临床紧密结合,深入浅出,适用于肺内㊁外专业医务人员㊁医学影像学人员和医学院校学生㊂全书共十七章,76万余字,近千幅图像,精装,各地新华书店均有销售㊂每本150元(含邮寄费)㊂联系地址:①210029,东南大学出版社,张慧收,联系电话138********,(025)83793299;②210029,江苏省人民医院,王彤收,联系电话:(025)83718836-6924㊂㊃231㊃国际呼吸杂志2016年1月第36卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2016,V o l .36,N o .2。
哮喘的小气道病变：药物治疗最近的研究发现，哮喘患者的气道炎症主要发生在其小气道内；而且这一区域的异常，是患者出现气流受限的主要原因。
在过去的十年里，人们评估小气道功能障碍的方法，已经取得了显著的进展，这使得人们可以将这一区域病变对健康的影响、及其对治疗的反应等，与气道其它部位的病变进行比较。
此外，医药方面的最新进展，也使得全身性的生物学治疗方法、以及可以产生较小气雾剂颗粒的吸入装置，得以开发和利用；而这些新型吸入装置，通常可以将治疗药物输送到肺的外周区域。
因此，目前需要解决的问题是，针对小气道的治疗，是否真的可以直接转化为对哮喘患者的健康收益，例如对其疾病控制和生活质量方面的改善等？为了评估在通过吸入和全身性给药途径，治疗哮喘患者的小气道病变时，其药物治疗方面的考量和理由；并直接比较哮喘患者使用大、小颗粒气雾剂药物治疗时的效果异同，来自英国伦敦皇家Brompton医院和英国国家心肺疾病研究所的Omar S. Usmani医生等，进行了一项综述性研究，文章发表在近期的Curr Opin Pulm Med杂志上。
该综述研究的主要结论为：现有的证据表明，与较大颗粒的气雾剂药物治疗相比较，使用更小颗粒的气雾剂药物，至少可以取得与其同样的治疗效果（在一些研究中，其还显示出了较前者更好的疗效）。
此外，基于现实生活环境的研究也显示，与较大颗粒的气雾剂药物治疗相比较，采用较小颗粒的气雾剂药物治疗，可以减少患者每日吸入糖皮质激素的剂量；并取得更好的哮喘控制和生活质量改善。
因此，在选择哮喘的最佳治疗时，不应忽视小气道病变。
要点采用小颗粒气雾剂药物治疗外周气道疾病具有以下优势：1.其疗效与大颗粒气雾剂药物的疗效相当，在某些研究中甚至更优；2.在基于现实生活环境的研究中，其显示出更好的哮喘控制效果；3.可以减少患者每日吸入的糖皮质激素剂量。
引言一些研究已经强调了小气道，在不同疾病严重程度和不同表型的哮喘患者，以及其它阻塞性肺疾病患者中的重要性。
有关的病理生理学研究清楚地表明，小气道是哮喘患者气道炎症发生的主要部位，而且，小气道所在区域也是促成患者出现气流受限的主要部位。
在过去的十年里，评估小气道所在区域生理指标的技术已经有了很大的进展，其中包括了脉冲振荡评估分析、多次呼吸氮冲洗法和一氧化氮测定，以及肺部高分辨CT（HRCT）和MRI 成像检测等。
而这些技术的发展，使得我们可以对该区域的病变，及其对药物治疗的反应等加以评估。
此外，医药方面的最新进展，也使得全身性的生物学治疗方法，以及可以产生较小气雾剂颗粒的吸入装置，都得以开发和利用；而这些新型吸入装置，通常可以将治疗药物输送到肺的外周区域。
本文将综述在对小气道病变进行药物治疗时，所需要进行的相关考量及其理由；并直接比较哮喘患者使用大、小颗粒气雾剂进行药物治疗时的治疗比（临床获益与副作用之比）。
目前哮喘控制状况依然不容乐观尽管哮喘的诊断技术有了很大的提高，而且其更有针对性的药物治疗方法也有了很大进展，但迄今为止，人们对于哮喘的控制状况仍不理想。
最近的一份欧洲患者报告的哮喘控制状况横断面调查研究显示，在接受治疗的3000多例患者中，有相当比例（53.5%）患者的哮喘仍然没有得到很好的控制。
此外，Demoly等还证实，在过去5年多的时间里，人们对于哮喘的控制水平并没有提高。
当然，与吸入性糖皮质激素（ICS）单药治疗相比较，ICS与长效β受体激动剂（LABA）联合疗法，已大大提高了对哮喘患者的治疗效果，并取得了更好的疾病控制水平；而且，可用于解释这些药物之间可产生互补性协同作用的生物机制也已被阐明。
然而，即使已经有了上述的联合疗法等诸多进展，但哮喘患者的总体控制状况仍然很差。
在获得最佳的哮喘控制（GOAL）研究中，Bateman等观察到，采用由丙酸氟替卡松和沙美特罗组成的ICS/LABA联合疗法，对哮喘患者进行为期一年的正规治疗后，尽管受试者对吸入治疗的依从性达到了89%，但其取得“完全控制”者的比例仅为41%；而且其取得“良好控制”者的比例也只有71%。
这说明患者对于治疗药物的依从性，不是影响其哮喘控制终点事件的重要混杂因素。
一项针对福莫特罗和糖皮质激素验证治疗（FACET）研究的事后分析显示，在那些接受了为期一年的高剂量ICS/LABA（布地奈德800毫克/福莫特罗24毫克，每日用药）联合治疗的哮喘患者中，受试者在研究最后2个月所能达到“良好控制”的比例也只有62%。
而事实上，在那些接受小剂量ICS / LABA联合治疗、和ICS单药治疗的轻症哮喘患者中，同样可观察到较低的哮喘控制水平。
上述这些数据表明，我们目前的药物治疗方法，对于各种程度哮喘患者的控制水平，都依然停留在很差的状态。
所以，哮喘控制水平仍是一个没有解决，但又不得不解决的问题。
事实上，术语“哮喘”描述的是一个临床综合征，其在总体上包括了多种多样表型和亚型（endotypes）的不同类型。
而这每一类型的患者，都具有不同的发病特点和发病机制，其对不同治疗的反应也各不相同。
因此，根据每个患者的不同情况进行个性化治疗，可能也是此类患者治疗过程中所必须考虑的问题。
目前认为，有多种因素促成了哮喘患者较差的疾病控制水平，其中包括并存的疾病（例如，鼻窦炎和胃食管反流病），环境因素（例如，真菌，屋尘螨，花粉，香烟烟雾），肥胖，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS），心理疾病，以及对处方治疗缺乏依从性等。
尤为重要的是，在这个笼统的综合征中，人们已越来越认识到“小气道表型”的存在，可能促成了哮喘患者较差的控制水平。
在这里，所谓的“小气道表型”是指，患者主要表现为外周肺组织存在持久的病理性气道炎症和生理功能障碍的一种哮喘类型。
小气道：定义，病变及其功能障碍肺是一种呈分支状结构的器官，从气管（1级气道）到肺泡（23级气道）可细分为很多节段。
其中，小气道被定义为：内部直径小于2毫米的气道（其包括第8-23级气道）；而大气道的内部直径则大于2毫米（包括了第1-7级气道）。
此外，肺组织也可分为输送吸入空气的传导性气道区（包括第1-16级气道），和参与气体交换的呼吸肺泡区（包括第17-23级气道），以及介于二者之间、位于终末细支气管水平的过渡区等。
病理学家早已证实，哮喘不仅是一种大气道疾病，其同时也是一种小气道疾病。
而且，目前普遍认为，小气道是哮喘患者出现生理气流受限的主要部位。
在重症哮喘患者中，小气道的功能障碍是显而易见的，但越来越多的证据表明，其在轻症哮喘患者中也同样存在。
此外，在诸如夜间哮喘，运动诱发的哮喘和过敏性哮喘等不同表型的哮喘患者中，均已证实了其远端气道炎症、及其与小气道相关的生理功能障碍的存在。
针对小气道的治疗药物综上所述，现有的病理生理学证据均支持对哮喘患者的小气道病变进行治疗；然而，目前用于临床的大多数吸入疗法，都不能使药物充分地达到远端肺区，也就是小气道内。
在一个精心设计的研究中，Berry等证实了对哮喘患者的持续性小气道炎症进行治疗的必要性。
该研究发现，尽管已经根据哮喘治疗指南的4步治疗法，优化了哮喘患者的雾化吸入治疗，但这些患者的肺泡一氧化氮水平，及其支气管肺泡灌洗（BAL）液内的嗜酸性粒细胞水平，仍呈增高状态。
而且，在这些患者接受了为期1个月的加倍剂量ICS吸入治疗后，其肺泡一氧化氮水平并无减少。
因此，研究者认为，，在治疗持续性的小气道炎症时，传统的吸入装置并不能有效地将药物输送到位。
然而，上述患者在接受了为其2周的口服糖皮质激素治疗后，其肺泡一氧化氮水平则明显降低。
因此，这也支持了研究者的以下假设，那就是，应该针对哮喘患者的小气道进行抗炎治疗。
不同的雾化吸入器所发出的药物颗粒大小也不同，但是大多数传统吸入器所发出的药物颗粒都较大（表1）。
通常而言，与干粉吸入器（DPI）相比较，压力式定量气雾装置（pMDI）所释放出的药物粒径更小；而在压力式定量气雾装置中，氢氟烷烃（HFA）溶液雾化器所产生的药物粒径，又较HFA悬浮液雾化器所产生的粒径更小。
表1.常见的糖皮质激素制剂及常见雾化吸入装置所发出药物颗粒的大小CIC=环索奈德；MMAD=质量中值空气动力学直径（ mass median aerodynamic diameter）；DPI=干粉吸入器；HFA=氢氟烷烃；pMDI=压力式定量气雾装置。
为了叙述方便，本文将小颗粒气雾剂定义为：那些质量中值空气动力学直径（粒径）为2微米或更小的气雾剂。
目前，临床上常规使用的绝大多数传统的吸入装置，只能取得相对较低水平的总肺沉积（TLD）；其在最好的情况下，也只有10%-20%的吸入药物能沉积在肺部。
因此，此类吸入器可导致药物剂量的五分之四被浪费；而且，通过胃肠道吸收，这些被浪费的剂量，还可能促成其全身性的生物效应和不良反应。
当然，现有的研究已证实，不同吸入装置之间的TLD可以表现出显著的差异。
在吸入器的特性方面，可以影响吸入治疗药物的肺部沉积量，及其在气道内分布区域（中央和远端）的最重要因素，是吸入器所释放药物颗粒的大小。
在过去的十年里，通过配方科学家，吸入装置工程师和气雾剂物理学家的共同努力，一些能以较慢的速度，发出较小药物颗粒的新一代吸入装置已经诞生（表1）。
采用此类吸入装置进行治疗，不仅可以取得更好的TLD（约为30%~50%）；更为重要的是，其还能有效地使气雾剂进入到肺的外围。
Usmani等证实，与3微米和6微米的较大颗粒相比较，小颗粒（1.5微米）的短效β受体激动剂沙丁胺醇配方，在轻度哮喘患者中可以取得更好的TLD。
上述三种径粒气雾剂所能取得的TLD，在所吸入药物剂量中的占比分别为56%，50%，和46%。
研究者还注意到，较小的沙丁胺醇颗粒进入到外周气道内的数量明显更多。
其在1.5微米、3微米，和6微米气雾剂颗粒组中的进入指数分别为0.79、0.60，和0.36。
此外，尽管对于3微米和6微米较大颗粒的气雾剂而言，缓慢的吸入速度可以较快速吸入治疗，产生更有效的肺沉积，但吸入速度差异对于小颗粒气雾剂的肺沉积影响则较少。
更为重要的是，与3微米和6微米的较大颗粒相比较，1.5微米沙丁胺醇颗粒在喉部的沉积量会更低，其占到吸入总量的比例分别为15%，31%，和43%。
2项有关哮喘患者吸入药物肺部沉积的研究显示，通过pMDI中的HFA溶液雾化器释放小颗粒环索奈德（CIC），或丙酸倍氯米松（BDP）进行ICS单药治疗时，其药物在外周肺内的沉积比例，分别达到了吸入总量的56%和42%。
其中，有关环索奈德的研究，采用了1.1微米大小的雾化颗粒，受试者的平均一秒钟用力呼气容积（FEV1）为94.5%预测值；而有关丙酸倍氯米松（BDP）的研究，则采用了接近0.9微米大小的雾化颗粒，其所有受试者的FEV1均大于90%预测值，尽管该研究在进行沉积量分析时，没有对肺通气和肺容积比等因素进行校正。
