下载文档原格式
工伤认定申请表三篇第1条工伤认定申请表申请人企业名称(以工商执照为准)工伤职工申请人与工伤职工关系职工填写表格日期Xxxx xx xx xx xx xx xx xx xx员工姓名性别男性出生日期1966 x x x身份证号码联系电话家庭住址a&m省农民县好人街11号邮政编码工作单位xx公司(以工商执照为准) 联系电话号码地址详细地址邮政编码职业、工作类型或工作上的操作人员的工作时间是从工作时间到公司时间，事故时间、地点和主要原因，事故时间xxxx年xxx，地点xxx，受伤的主要原因，诊断时间xxxx年xx到什么。
Xxx受伤部位的职业病名称为职业病危害岗位。
简述接触职业病危害岗位的时间(附页)。
李老四在xxxX年某月某日在xxxX(公司、企业、工厂)工作。
职称xxx(工种)为XXX元(平均月工资为xxxx 元)。
在××年××月××日约×时，××在操作××时，因××而意外伤害了某物(零件)。
去哪里治疗(先去那里治疗，然后再去那里诊断)。
(受伤时最好有目击者在场)如果申请受伤员工或亲属意见的信息是真实的，申请工伤认定。
申请人在xx、xxx、xxx上签署了雇主意见，并同意申请工伤认定。
经办人签署xxx(公司法人或人事主管)xxx公司(公章)xxx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx1、用钢笔或签字笔填写，字体整洁清晰。
2、如果申请人是雇主，应在首页申请人处加盖雇主公章。
3、在受伤部分栏中填写具体受伤部分。
4、诊断时间栏，对于职业病，根据职业病的诊断时间填写；受伤或死亡，按首次就诊时间计算。
5、在对伤害进行简要描述后，应清楚说明事故发生的时间、地点、当时完成的工作、伤害的原因以及伤害的位置和程度。
第1篇一、引言建筑业是我国国民经济的重要组成部分，建筑业工人是建筑业的基石。
随着我国经济的快速发展，建筑业在国民经济中的地位日益重要。
然而，建筑业工作环境复杂，劳动强度大，安全事故频发，工伤事故也时有发生。
为了保障建筑业工人的合法权益，我国制定了相关的工伤法律规定，对建筑业认定工伤的范围、程序和赔偿等方面进行了明确规定。
二、建筑业认定工伤的范围根据《工伤保险条例》的规定，建筑业工伤认定范围主要包括以下几类：1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；5.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的；7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
三、建筑业认定工伤的程序1.提出工伤认定申请发生工伤事故后，用人单位或者工伤职工或者其近亲属应当自事故发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属可以自行向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
2.工伤认定申请材料工伤认定申请应当提交以下材料：（1）工伤认定申请表；（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（4）其他与工伤认定有关材料。
3.工伤认定调查社会保险行政部门收到工伤认定申请后，应当对申请人提交的材料进行审查，必要时可以进行调查核实。
调查核实时，用人单位、职工、工会组织、医疗机构等有关单位和个人应当予以协助。
4.工伤认定决定社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并书面通知申请人和用人单位。
【最新整理，下载后即可编辑】工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表说明：1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9．社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表模板申请人基本信息。
姓名，______________________ 性别，______________________ 年龄，______________________。
身份证号，______________________ 联系电话，______________________ 住址，______________________。
工伤事故基本情况。
工伤发生时间，______________________ 工伤发生地点，______________________。
工伤事故经过，（详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故原因等）______________________。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
受伤部位及伤情描述。
受伤部位，______________________ 伤情描述，______________________。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月曰记录人：调查记录如下:编号：2022年号工伤认定调查询问笔录（首页）调查时间：年月0调查地点：询问人姓名（不少于两人）：被询问人姓名：被询问人职务（岗位）：被询问人电话：调查询问记录人：调查询问内容：询问人（提问）：您好！我们是XXX师人力资源和社会保障局的工作人员，请看我们的证件（出示证件）。
因申请人申请工伤认定一案，现依法对你调查了解（受伤害职工姓名）受伤（死亡）一案，请将详细情况如实介绍，你听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
（如被询问人是工伤认定案件当事人的，需提问以下内容：询问人（提问）：对本案从事工伤认定的工作人员，您是否申请回避的？被询问人（回答）：询问人（提问）：请你如实提供证据、证言，有意作伪证或者隐匿相关证据将承担相应的法律责任，听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
询问人（提问）：你的姓名、年龄、文化程度、职业？被询问人（回答）：询问人（提问）：以上记录内容是否与您陈述一致？被询问人（回答）：（可加页）相关人员签字：询问人:记录人: 被询问人:第X师XXX市工伤举字［2022） X号工伤认定举证通知书单位名称:申请人（姓名）于—年—月一日向本机关提出（受伤害职工姓名）的工伤认定申请,并提交了工伤认定申请相关材料, 工伤职工受伤害经过，根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定，请你单位自收到本通知之日起10日内向本机关提交如下证据。
逾期未提交或者拒不举证的，你单位将承担举证不能责任，本机关将依法作出工伤认定结论。
需提交证据：12第XX师XX市人力资源和社会保障局（盖章）注：本通知书一式两份，社会保险行政部门、用人单位各留存一份。
第X师XXX市工伤中字［2022） X号工伤认定时限中止通知书（申请人）：我局于—年—月一日受理（受伤职工姓名）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据《工伤保险条例》第二十条规定, 决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论生效后重新启动工伤认定程序。
合同编号：2021-xx-xx 合同/协议(模板)合同名称：甲方：乙方：签订时间：签订地点：工伤认定申请表工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤鉴定申请表格式（通用23篇）工伤鉴定申请表格式篇1以下就是工伤鉴定申请表格式工伤等级鉴定申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。
联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订(建立劳动关系)，在__________岗位工作。
在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__________县(市)劳动和社会保障局附：_________________相关证据材料申请人(签字)：______________________________年__________月__________日工伤鉴定申请表格式篇2申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。
