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特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断与治疗特发性肺含铁血黄素沉着症是一种罕见的可能致命的弥漫性肺泡内出血性疾病。
原因未明，以广泛的肺毛细血管出血为特点，血红蛋白分解后形成的以含铁血黄素形式沉着在肺泡间质，最后导致肺纤维化。
多发生于新生儿及儿童，反复咯血、缺铁性贫血和弥散性肺浸润三联征是其特征性表现。
经铁染色检测痰、胃液、支气管肺泡灌洗液或肺组织发现含铁血黄素巨噬细胞是最为重要的诊断方法。
激素及免疫抑制剂是目前治疗的方法，因其临床表现不具有特异性所以误诊率极高，所以早期诊断十分重要，早期干预可降低病死率。
Abstract：Idiopathic pulmonary hemosiderosis is a rare，potentially fatal，diffuse alveolar hemorrhagic disease.The reason is unknown.It is characterized by extensive pulmonary capillary hemorrhage.The hemoglobin decomposes and forms hemosiderin in the form of hemosiderin，which eventually leads to pulmonary fibrosis.It occurs mostly in newborns and children.Repeated hemoptysis，iron deficiency anemia and diffuse pulmonary infiltration are characteristic features.The detection of hemosiderin macrophages by iron staining for sputum，gastric juice，bronchoalveolar lavage or lung tissue is the most important diagnostic method.Hormones and immunosuppressive agents are currently the treatment methods.Because their clinical manifestations are not specific，the rate of misdiagnosis is extremely high，so early diagnosis is very important，and early intervention can reduce the mortality rate.Key words：Idiopathic pulmonary hemosiderosis；Diagnosis；Treatment特發性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary haemosiderosis，IPH）是一种罕见的可能致命的弥漫性肺泡内出血性疾病，这种疾病是由Rudolf Virchow 在1864年首次描述的，1931年Geelan等人总结了该病的临床特点，故又称Geelan 病[1]。
特发性肺含铁血黄素沉着症病理、临床表现、诊断及治疗措施特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症是肺泡毛细血管出血性疾病，多见于儿童，病因及发病机制不明。
病理为反复发作的弥漫性肺泡出血，血红蛋白分解产生的含铁血黄素沉积在肺间质，而后出现肺间质纤维化，可进展为肺心病。
咯血、小细胞低色素性贫血和胸部影像上弥漫肺浸润是该病的典型三联征，但是大多数患者症状不典型，可没有顺序的发生三联征当中任一症状。
除咯血、贫血外，临床还可表现为发热、咳嗽、呼吸困难、乏力等，晚期可能会出现杵状指（趾）。
诊断诊断主要为排除性诊断，可能发生误诊。
1、诊断依据反复咳嗽、气促、伴或不伴咯血；不明原因的小细胞低色素性贫血；胸片或肺CT提示弥漫性肺浸润改变；胃液、痰液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中找到含铁血黄素细胞。
排除其他肺出血的原因，包括感染性病因如肺炎、肺结核，免疫相关性疾病如肺肾综合征、Wegener,s肉芽肿、系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、类风湿关节炎等，以及药物所致、栓塞性疾病、出凝血障碍和肿瘤等。
肺活检是诊断的金标准，但是由于是有创性操作，在临床中应用价值不大，对于未行肺活检的患者，在支气管肺泡灌洗液、胃液或痰液中找到含铁血黄素细胞可以确诊IPH,特别是儿科患者，肺泡灌洗液检查可作为优先选择。
2、常见误诊情况IPH临床表现不特异，大多患儿症状不典型，可无咯血症状，或缺乏肺部特征改变，易误诊为营养性缺铁性贫血。
患儿吞咽痰液，可能会发现大便潜血阳性，从而误诊为胃肠道出血。
患儿有呼吸道症状，胸部影像学提示浸润性表现，血常规提示贫血，临床医生多会考虑肺炎伴贫血。
患儿发热、咯血、贫血，X线显示弥散性细颗粒影，常误诊为粟粒性肺结核。
治疗措施药物治疗以肾上腺皮质激素为主，效果不佳、激素依赖或肺功能持续下降者可考虑联合应用免疫抑制剂治疗。
急性发作期应卧床休息，吸氧，严重贫血者予输血纠正贫血。
特发性含铁血黄素沉着症【概述】特发性含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmomaryhae mosiderosis，IPH）乃一种病因未明，肺内间歇出血的少见疾病。
国际上报告200多例，国内报告120余例（到1994年）。
肺泡内红细胞破坏后，珠蛋白被吸收，含铁血黄素沉着于肺组织引起反应。
由于反复出血可继发缺铁性贫血。
【诊断】根据反复的咯血，痰中带血，肺内边缘不清的斑点状阴影，及继发的缺铁性贫血可作出初步诊断，通过对痰液，支气管肺泡灌洗液及肺活检中找到吞噬细胞中含蓝色的含铁血黄素并排除心源性（淤血性）因素后可确诊。
【治疗措施】在急性期可试用激素治疗，常用泼尼松1～2mg/（kg·d），2～3周后减量，逐步到维持量。
对症处理包括对缺铁性贫血的铁剂治疗，及继发感染后的抗生素治疗。
病程相差很大，有报告68例，3年内死亡20例（29％），活动17例（25％），稳定12例（18％），恢复正常19例（28％）。
【病因学】未明。
推测与几方面有关，肺上皮细胞发育异常，存在肺间质毛细血管的机械性不稳定而反复出血；免疫功能障碍，如1/8患者有肺内嗜酸细胞浸润，及肥大细胞，浆细胞增多，部分病人有冷凝集试验阳性。
有些病人可并发类风湿，多关节炎、心肌炎，及出现Goodpasture综合征。
其它提到的原因为动物蛋白摄入，吸入有毒物质等（如有机农药）。
【病理改变】肺重量增加，切面可见弥漫性棕色色素沉着，镜检可有肺泡上皮坏死，增生，局部毛细血管扩张，肺泡和间质内有吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，后期可有弥漫性间质纤维化。
电镜提示有广泛毛细血管内皮细胞肿胀，内膜有蛋白沉积。
肺组织洗涤、干燥后，组织内含铁量仍高于正常肺5～200倍。
且与病情成正比。
【临床表现】本病以儿童多见，主要以1～7岁为见，15％超过15岁，成年人男女之比为2∶1，无明显家族性。
症状取决于肺内出血程度。
轻度持续慢性出血可有干咳、乏力、皮肤苍白、体重减轻乃至杵状指。
小儿特发性肺含铁血黄素沉着症诊断与治疗
引言
小儿特发性肺含铁血黄素沉着症（PIE）是一种少见的遗传性代谢紊乱疾病，主要特征是肺部含铁血黄素的沉积，可能导致肺纤维化及其他严重并发症。
本文将介绍PIE的诊断与治疗方法。
诊断
临床表现
PIE患者主要表现为慢性咳嗽、呼吸困难、肺部影像学异常等症状。
在诊断时需与其他肺部疾病进行鉴别，如肺部感染、结节性红斑狼疮等。
影像学检查
胸部X光、CT等影像学检查可显示肺部病变，而磁共振成像（MRI）可以帮助评估肺部含铁血黄素的沉积程度。
生化检查
血清铁、铜和蛋白等生化指标有助于PIE的辅助诊断。
治疗
药物治疗
目前尚无特效的药物治疗PIE，但可根据患者的具体症状进行对症治疗，如支持性治疗、抗氧化治疗等。
营养支持
患者需要避免高含铁食物的摄入，采取适当的饮食调理，保证足够的营养摄入。
其他治疗
定期随访、监测病情发展情况，必要时进行肺移植等治疗手段。
结语
小儿特发性肺含铁血黄素沉着症是一种罕见但严重的疾病，诊断与治疗需要综合多学科的知识和团队合作。
患者及家属应积极配合医疗团队的治疗方案，提高治疗成功率。
以上内容为小儿特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断与治疗方法，希望对相关医护人员和患者有所帮助。
可治性罕见病—特发性肺含铁血黄素沉着症一、疾病慨述特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)是一种罕见但具有潜在致命危险性的肺内毛细血管出血性疾病，以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。
临床上主要变现为缺铁性贫血、慢性或复发性呼吸系统症状，影像学上以弥漫性肺实质浸润影为主要表现。
本病多数为散发，外国文献报道本病的年发病率为0.24～1.23/100，其中80%为儿童，占儿童肺间质性肺疾病的8%，且常好发于10岁以下儿童，尤其是1～7岁，患病率男女无差异[1-4]。
中东地区直至2000年才报道首例该病患儿[5]。
1960年，吴桂兰在《中华儿科杂志》报道了我国第1例IPH[6]，此后，我国报道病例存在北方儿童居多，南方儿童居少现象[7]，但是目前我国尚无该病确切的发病率统计数据。
IPH的病因尚未明确，但是关于其病因的假说主要有以下3种。
1．环境假说居住环境的污染，特别是水污染与IPH的发生有一定的关系，Montana[8]等调查发现10名肺出血婴儿，其居住环境均存在不同程度的水污染．而且在症状缓解后，50%的患儿再回到原居住环境后又反复出现肺出血和含铁血黄素沉着。
一种存在于被污染水中名为S．chartarum的霉菌可以产生溶血毒素和过敏蛋白，参与IPH的发生。
另外有研究表明，患儿暴露于环境中的葡萄穗霉（Stachybotrischartarum）后，可以突发急性肺出血[9,10]。
我国曾有报道IPH与接触有机磷农药有关。
该组资料病例 38例，30例来自农村，8例家中有有机磷农药,12例家居周围喷洒过有机磷农药，发病高峰为3、4、8月份，与我国农村春耕秋种时使用有机磷杀虫剂进行喷洒受污染有关[11]。
以上研究表明环境污染物与IPH的发病有关，但是它们之间的确切关系仍未明确。
2．免疫因素相关假说部分IPH患儿中存在牛奶不耐受现象，提示本病的发生可能与患儿饮用牛奶后机体产生的过敏反应有关[12]。
IPH合并脂肪泻（Lane Hamilton综合征）的报道[13,14]也支持免疫假说。
脂肪泻是一种由摄人小麦、大麦等含有面筋蛋白(gluten)而引起的一种免疫失调性疾病，无麸质饮食法可以减轻IPH患儿肺部症状，但是其具体的致病机制还未明确。
Tedeschi[15]等的研究友现在生存期超过10年的IPH患儿中，约25%患者于日后相继发生了自身免疫性疾病，如溶血性贫血、自身免疫性甲状腺炎、幼年特发性关节炎等，提示IPH与自身免疫功能失调有关。
另外，有一项最新研究[16]发现，一名2岁9个月的IPH患儿slgA下降(IgA<6.67 mg/dl)，slgA缺乏与自身免疫性疾病的发生率升高有关。
有学者推测slgA的缺乏破坏了黏膜屏障的完整性，环境中的抗原进入体循环，造成免疫交叉反应，进而形成自身抗体，促进IPH的发生、发展。
此外，法国的队列研究[4]发现25例随访患者中有17例在发病初期即可检测到自身免疫性抗体，另外有6例在随访中新出现自身免疫性抗体，其中出现频率最高的为SMA(50%)、ANA(45%)、ANCA(40%)。
该研究也发现在IPH患者中有较高的唐氏综合征的发生率(20%)，并且合并唐氏综合征的IPH患儿预后较差。
这可能与唐氏综合征的免疫学特点有关。
唐氏综合征患儿多有中性粒细胞趋化功能缺陷，IgG4减少，T、B细胞数量和质量异常[17,18]。
以上研究均表明IPH的发生与免疫功能失调有关，但是具体的免疫因素在IPH发生发展中所起的确切作用有待进一步探究。
3．遗传假说Taytard[4]的研究发现有兄弟姐妹或者双胞胎同时患有IPH，或者IPH患者具有自身免疫性疾病家族史。
但是迄今为止尚未找到与此有关的基因序列。
此外也有学者推测该病与肺毛细血管功能脆弱有关，但该假说未被组织学检查证实。
虽然IPH病因尚未明确．但是免疫因素被认为在IPH的发病中起着关键作用。
多数学者认为，抗原抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺小血管出血可能是最为重要的发病机制。
此外，Tedeschi的研究：15。
发现IPH患者急性期的血清可以使正常人血液中嗜碱性粒细胞的组胺释放活性增加，而接受治疗后处于缓解期的血清却无此现象，而且发现血清中相对分子质量<100 000的物质可以使嗜碱性粒细胞的组胺释放活性增加，>100 000的物质无此功能，由此Tedeschi等提出患者免疫系统的激活造成的肺泡损伤可能是细胞因子的作用，而不是免疫球蛋白的作用，但具体为何种细胞因子尚不清楚。
肺泡毛细血管出血时，红细胞被肺泡巨噬细胞吞噬，Hb被溶酶体降解，Hb的Fe3+与蛋白质结合形成铁蛋白，铁蛋白聚集形成棕黄色较粗大的折光颗粒，即含铁血黄素，肺泡巨噬细胞短期内积聚了大量的铁，使铁蛋白被迅速饱和，形成含铁血黄素细胞，不能和蛋白结合的游离铁引起一系列氧化性损害，在肺泡中将氧化物和过氧化物转化为羟自由基，导致脂质层蛋白和碳水化合物降解，进而促进肺纤维化。
咯血或呕血是血流入肺泡腔的间接表现，失血及肺组织中铁的沉积导致觖铁性贫血。
二、临床特征IPH临床表现多样，其特征性表现为缺铁性贫血、反复或慢性呼吸系统症状（如咯血、咳嗽、呼吸困难、喘息和发绀）和胸部影像学表现为弥散性肺实质浸润三联征。
国内资料[19]报道具有三联征的患者仅占57.1%，其他患者表现为仅有咳嗽、咯血或仅有贫血，约1/3的患者可能无咯血表现，部分患者肺部的症状极不明显，无咳嗽、咯血等症状，而以贫血为唯一的临床症状。
因此．IPH常易引起误诊和延误诊断，从发病到确诊的时间很长，1—6.3年不等[20-24]。
本病临床症状和病程取决于肺内出血的程度及期限，多数病程长，发作与自动缓解交替出现。
依据临床病程将IPH分为4期：急性肺出血期、肺出血静止期、慢性期急性发作和慢性迁延后遗期。
1．急性肺出血期贫血及呼吸道症状表现较重，突然发病，表现为发热、咳嗽、咯血、面色苍白、乏力、气促、呼吸困难、发绀、心悸、心动过速等，重者发生呼吸衰竭，部分患者死于出血性休克或出血合并感染。
而咯血最具有诊断意义，咯血可呈痰中带血，也可大量咯血。
此期肺部体征不尽相同，可无体征或有少许湿哕音、哮鸣2．肺出血静止期临床症状较轻，可无明显临床症状。
3．慢性反复发作期贫血症状较重，呼吸道症状相对较轻。
以长期或反复咳嗽、咯血、胸痛、哮喘及低热为特征，部分患儿可出现肝大脾大、黄疸。
由于反复的肺出血，大量含铁血黄素在肺内沉积，并由咳痰丢失，引发慢性失血，进而导致缺铁性贫血。
4．慢性迁延后遗期呼吸道症状表现较重，贫血症状表现较轻，晚期因反复出血形成广泛间质纤维化，出现杵状指（趾）、肺功能不全、慢性肺源性心脏病和心力衰竭，造成患者死亡[25]。
同时，IPH可以伴发自身免疫性疾病[15]，如IPH合并乳糜泻，则患者有相应系统受累的症状。
IPH的预后可能和疾病发作到确诊的时间的长短有关[20]。
Kabrar[3]等将26例IPH患儿分为治疗反应佳及反应差2组进行比较，发现诊断年龄大、有咯血及黄疸史与治疗反应差相关；IPH反复发作与非反复发作在病程、初诊咯血史及不规律治疗差异上两组间有统计学意义；Logistic 多因素回归分析发现病程长、初诊咯血是反复发作的危险因素。
三、诊断IPH为排他性诊断疾病，目前国内尚未制定统一的诊断标准，综合国内外资料．IPH诊断主要依据应包括：(1)反复发作的咳嗽、气促、伴或不伴咯血。
(2)不明原因的小细胞低色素性贫血。
(3)X线胸片或高分辨率计算机体层摄影(HRCT)显示弥漫性肺浸润和肺间质的改变。
(4)痰、胃液、肺泡灌洗液或肺组织中找到含铁血黄素巨噬细胞。
(5)除外其他继发性肺含铁血黄素沉着症，如血管炎、风湿性疾病、免疫缺陷病、血管球性肾炎、肺结核、支气管异物、血管畸形和反复支气管肺炎等。
其中具备(1)(2)条可以作为疑似病例，按IPH治疗；具备(1)～(5)条则可确诊。
临床工作强调对IPH的早诊断，以避免抗生素的滥用和大量反复的输血造成的危害。
有研究表明，高分辨CT对于痰液检查正常的患者具有一定的诊断意义[26]，肺泡灌洗液检查的阳性率高于痰液检查，对疑难病例建议行支气管镜肺泡灌洗进行确诊[27]。
四、鉴别诊断IPH发病率低、临床表现缺乏特异性、胸片表现多样化、查找含铁血黄素巨噬细胞困难，临床医生对此病认识不足，容易造成误诊、漏诊。
在临床工作中，需要同以下疾病相鉴别。
1．气管支气管疾病(1)气管、支气管内膜结核：临床可表现为咳嗽、喘息，可出现咯血，支气管镜下表现为气管、支气管黏膜充血水肿、糜烂，可见干酪样物履附着及肉芽组织增生，根据支气管镜下检查及组织活检、涂片、培养可明确诊断。
(2)创伤及异物：气管、支气管异物所致咯血多见于婴幼儿，常易误诊或漏诊，因此应详细询问异物呛入史．可初步利用透视、胸部X线平片了解有无纵隔摆动、肺不张等异物征象协诊，支气管镜检查可以明确诊断并去除异物。
2．肺部疾病(l)肺结核：一般起病缓慢，除结核中毒症状外，常有发热、咳嗽，但是肺部体征不明显、常与肺内病变程度不成比例。
咯血与肺结核病变的类型有关，干酪型或空洞型肺结核、支气管内膜结核等可发生咯血[28.29]。
询问卡介苗接种史及结核接触史，结合胸部X线、纯化蛋白衍生物(PPD)试验、结核感染T细胞试验(T - SPOT)、痰及胃液涂片抗酸染色和结核培养检查等有助于诊断。
(2)先天性肺囊性疾病：包括先天性囊性腺瘤样畸形、支气管源性肺囊肿、先天性大叶性肺气肿、肺隔离症。
患儿易出现反复肺部感染、气促、呼吸困难、咯血等。
诊断主要依靠影像学，包括胸部X线平片、肺部CT扫描，可表现为局部透亮度增高、囊状影或变实影、血管异常等，胸部CT血管造影发现囊肿的异常供血血管可以确诊为肺隔离症。
3．循环系统疾病(1)大血管畸形及先天性心脏病：大血管畸形，包括肺动静脉瘘、肺动脉缺如、支气管动脉一肺动脉瘘、支气管动脉瘤L301、支气管动脉一心房瘘等。
支气管循环参与的异常支气管动脉分支破裂可引起大量咯血。
血管畸形虽属罕见病因，但却是引起大咯血的主要病因之一，临床可表现为突发性太量咯血，一次咯血量可至上百毫升，部分患儿因大量咯血常可出现窒息、失血性休克等，属于临床急重症，应高度警惕。
在保持患儿病情稳定的情况下，可利用影像学检查协助诊断，包括胸部X线片、多排螺旋CT( MDCT)及CT血管造影技术(CTA)[31]、血管造影、支气管镜等[32]。
先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、大动脉转位、先天性肺静脉闭锁、二尖瓣狭窄等，引起的肺血管阻塞性疾病，形成肺动脉或肺静脉高压，通常病史较长，以少量咯血为主要表现。
