甲状腺功能减退症的诊治

甲状腺功能减退症(hypothyroidism)，是组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，即甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。

甲减的发病率有地区及种族的差异。碘缺乏地区的发病率明显升高。女性甲减较男性多见，且随年龄增加患病率上升。

【病因】

99%以上的甲减为原发性甲减，仅不足1%由TSH缺乏引起。

原发性甲减主要病因见下表。

近年来，许多治疗肿瘤的药物被报道可引起甲状腺功能减退，如司他夫定、沙利度胺、伊马替尼、苏尼替尼、索拉非尼、莫沙尼布、贝沙罗汀、伊普利单抗、纳武单抗和氨基谷氨酰胺等。

【分类】

按甲减起病时年龄分类可分三型：

①功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，★称呆小病(又称克汀病)；

②功能减退始于发育前儿童期者，★称幼年甲状腺功能减退症，严重时称幼年黏液性水肿；

③功能减退始于成人期者，★称甲状腺功能减退症，严重者称黏液性水肿。

【发病机制】

⭐呆小病（克汀病)有地方性及散发性两种。

1.地方性呆小病：多见于地方性甲状腺肿流行区，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺发育不全和激素合成不足。此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统特别是大脑发育危害极大，造成不可逆性的神经系统损害。

2.散发性呆小病：见于各地，病因不明。母亲既无缺碘又无甲状腺肿等异常，推测其原因有以下几方面。

(1) 甲状腺发育不全或缺如：有以下可能：

①患儿甲状腺本身生长发育缺陷；

②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺疾病，血清中存在抗甲状腺抗体，经血行通过胎盘而入胎破坏胎儿部分或全部甲状腺；

③母体妊娠期服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成。

(2) 甲状腺激素合成障碍：常有家族史，激素合成障碍主要有五型。

①甲状腺摄碘功能障碍；

②碘的有机化过程障碍；

③碘化的酪氨酸不能形成一碘及二碘酪氨酸；

④碘化酪氨酸脱碘缺陷；

⑤甲状腺球蛋白异常。

⭐幼年甲状腺功能减退症病因与成人患者相同。

⭐成年甲状腺功能减退症病因可分①甲状腺激素缺乏、②促甲状腺激素缺乏和③末梢组织对甲状腺激素不应症三大类。

1.由于甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏，即原发性甲减。

其多有比较明确的原因：

①甲状腺手术切除，放射性碘或放射线治疗后。

②甲状腺炎：自身免疫性甲状腺炎后期为多，亚急性甲状腺炎引起者罕见。

③伴甲状腺肿或结节的功能减退：慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见，偶见于侵袭性纤维性(Riedel)甲状腺炎，可伴有缺碘所致的结节性地方性甲状腺肿和散在性甲状腺肿。

④腺内广泛病变：多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤，较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等。

⑤药物：抗甲状腺药物治疗过量；摄入碘化物过多；使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、硫氰酸盐、间苯二酚、对氨基水杨酸钠(PAS)、保泰松、碘胺类药物、硝酸钴、碳酸锂等，甲亢患者经外科手术或131I治疗后对碘化物的抑制甲状腺激素合成及释放作用常较敏感，故再服用含碘药物则易发生甲减。

2.由于促甲状腺激素不足，又分为垂体性与下丘脑性两种。

(1)由于腺垂体功能减退使促甲状腺激素(TSH)分泌不足所致。又称为垂体性(或继发性)甲状腺功能减退症。

(2)由于下丘脑疾病使促甲状腺激素释放激素(TRH)分泌不足所致。又称为下丘脑性(或三发性)甲状腺功能减退症。

3.末梢性(周围性)甲减系末梢组织甲状腺激素不应症，即甲状腺激素抵抗。

临床上常可见一些明显的甲减症状，但甲状腺功能检查结果则与之相矛盾。

病因主要为：

①血中存在甲状腺激素结合抗体；

②周围组织中的甲状腺激素受体数目减少、受体对甲状腺激素的敏感性减退。

甲状腺激素抵抗时由于垂体对甲状腺激素的敏感性降低，其负反馈受抑，导致TSH升高，结果甲状腺激素分泌增加，作用于外周不敏感的组织出现甲减症状，而抵抗不明显的组织则出现甲亢表现。

【临床表现】

甲减可影响全身各系统，其临床表现取决于甲状腺激素缺乏的程度。

⭐呆小病病因繁多，于出生时常无特异表现，出生后，数周内出现症状。

共同的表现有：皮肤苍白，增厚，多褶皱，多鳞屑。口唇厚，舌大且常外伸，口常张开多流涎，外貌丑陋，面色苍白或呈蜡黄，鼻短且上翘，鼻梁塌陷，前额多皱纹，身材矮小，四肢粗短，手常成铲形，脐疝多见，心率缓慢，体温偏低，其生长发育均低于同年龄者，成年后常身材矮小。

⭐幼年黏液性水肿临床表现随起病年龄而异，幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，其余均和呆小病相似。

较大儿童及青春期发病者，大多似成人黏液性水肿，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟。

⭐⭐⭐成人甲状腺功能减退及黏液性水肿的临床表现取决于起病缓急、激素缺乏速度及程度、个体反应差异。

轻型者症状较轻或不典型；

重型者累及的系统广泛，称黏液性水肿。

成人甲状腺功能减退最早症状是出汗减少、怕冷、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力减退、胃口欠佳、体重增加、大便秘结等。

当典型症状出现时有下列表现：

(1)低基础代谢率症群：疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力明显减退且注意力不集中，因周围血液循环差和能量产生降低以致异常怕冷、无汗及体温低于正常。

(2)黏液性水肿面容：

 面部表情可描写为“淡漠”“愚蠢”“假面具样”“呆板”，甚至“白痴”。

 面颊及眼睑虚肿，垂体性黏液性水肿有时颜面胖圆，犹如满月。

 面色苍白，贫血或带黄色或陈旧性象牙色。

 有时可有颜面皮肤发绀。

 由于交感神经张力下降对Muller肌的作用减弱，故眼睑常下垂或眼裂狭窄。

 部分患者有轻度突眼，可能和眼眶内球后组织有黏液性水肿有关，但对视力无威胁。

 鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢，音调低哑，头发干燥、稀疏、脆弱，睫毛和眉毛脱落(尤以眉梢为甚)，男性胡须生长缓慢。

(3)皮肤：苍白或因轻度贫血及甲状腺激素缺乏使皮下胡萝卜素变为维生素A及维生素A生成视黄醛的功能减弱，以致高胡萝卜素血症，加以贫血肤色苍白，因而常使皮肤呈现特殊的蜡黄色，且粗糙少光泽，干而厚、冷、多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿明显，且可有角化过度的皮肤表现。有非凹陷性黏液性水肿，有时下肢可出现凹陷性水肿。皮下脂肪因水分的积聚而增厚，致体重增加，指甲生长缓慢、厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛脱落。

(4)精神神经系统：精神迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。视力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝，伴有耳鸣，头晕。有时可呈神经质或可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂。严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。偶有小脑性共济失调。还可有手足麻木、痛觉异常、腱反射异常。脑电图可异常。脑脊液中蛋白质可增加。

(5)肌肉和骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暂时性强直、痉挛、疼痛或出现齿轮样动作，腹背肌及腓肠肌可因痉挛而疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高。少数病例可有肌肉肥大。发育期间骨龄常延迟。

(6)心血管系统：心率降低，心音低弱，心排血量减低，由于组织耗氧量和心排血量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。严重甲减者全心扩大，常伴有心包积液。久病者易并发动脉粥样硬化及冠心病，发生心绞痛和心律不齐。如没有合并器质性心脏病，甲减本身的心脏表现可以在甲状腺激素治疗后得到纠正。

(7)消化系统：食欲缺乏、厌食、腹胀、便秘、鼓肠，甚至发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻。因有抗胃泌素抗体存在，患者可伴胃酸缺乏。

(8)呼吸系统：由于肥胖、黏液性水肿、胸腔积液、贫血及循环系统功能差等综合因素可导致肺泡通气量不足及二氧化碳麻醉现象。阻塞性睡眠呼吸暂停常见，可以在甲状腺激素治疗后得到纠正。

(9)内分泌系统：血皮质醇常正常、尿皮质醇可降低，ACTH分泌正常或降低，ACTH兴奋反应延迟，但无肾上腺皮质功能减退的临床表现。长期患本病且病情严重者，可能发生垂体和肾上腺功能降低，在应激或快速甲状腺激素替代治疗时加速产生。长期患原发性甲减者垂体常常增大，可同时出现催乳素增高及溢乳。交感神经的活性降低，可能与血浆环腺苷酸对肾上腺素反应降低有关，肾上腺素的分泌率及血浆浓度正常，而去甲肾上腺素的相应功能增加，β-肾上腺素受体在甲减时可能会减少。胰岛素降解率下降且患者对胰岛素敏感性增强。LH分泌量及频率峰值均可下降，血浆睾酮和雌二醇水平下降。严重时可致性欲减退和无排卵。

(10)泌尿系统及水电解质代谢：肾血流量降低，肾小球基底膜增厚可出现少量蛋白尿，水利尿试验差，水利尿作用不能被可的松而能被甲状腺激素所纠正。由于肾脏排水功能受损，导致组织水潴留。Na+交换增加，可出现低血钠，但K+的交换常属正常。血清Mg2+可增高，但交换的Mg2+和尿Mg2+的排出率降低。血清钙、磷正常，尿钙排泄下降，粪钙排泄正常，粪、尿磷排泄正常。

(11)血液系统：甲状腺激素缺乏使造血功能遭到抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍，加之月经过多以致患者中2/3可有轻、中度正常色素或低色素小红细胞型贫血，少数有恶性贫血(大红细胞型)。血沉可增快。Ⅷ和Ⅸ因子的缺乏导致机体凝血机制减弱，故易有出血倾向。

(12)昏迷：为黏液性水肿最严重的表现，多见于年老长期未获治疗者。大多在冬季寒冷时发病，受寒及感染是最常见的诱因，其他如创伤、手术、麻醉、使用镇静剂等均可促发。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷时四肢松弛，反射消失，体温很低(可在33℃以下)，呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，休克，并可伴发心、肾衰竭，常威胁生命。

【辅助检查】

🍀间接依据

1.基础代谢率降低：常在35%～45%，有时可达70%。

2.血脂：常伴高胆固醇血症和高LDL血症（高低密度脂蛋白血症）。甘油三酯也可增高。

3.ECG：心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有PR间期延长及QRS波时限增加。

4.X线检查：骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。

 X线片上骨骼的特征有：成骨中心出现和成长迟缓(骨龄延迟)；骨骼与骨干的愈合延迟；成骨中心骨化不均匀呈斑点状(多发性骨化灶)。



95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。



心影于X线胸片上常呈弥漫性，为双侧增大，超声波检查示心包积液，治后可完全恢复。

5.脑电图检查：某些呆小病患者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无α波，表现为脑中枢功能障碍。

⭐直接依据

1.血清TSH和T3、T4是最有用的检测项目。

测定TSH对甲减有极重要意义，较T3、T4重要。

★甲状腺性甲减，TSH可升高；★而垂体性或下丘脑性甲减常偏低，也可在正常范围或轻度升高，可伴有其他腺垂体激素分泌低下。

除消耗性甲减及甲状腺激素抵抗外，不管何种类型的甲减，★血清总T4和FT4均低下。轻症患者血清T3可在正常范围，重症患者可以降低。亚临床型甲减患者血清T3、T4可均正常。由于总T3、T4可受TBG的影响，故可测定FT3，FT4协助诊断。

2.甲状腺摄131I率：明显低于正常，常为低平曲线，而尿中碘-131排泄量增加。

3.反T(rT3)：在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。

4.促甲状腺激素释放激素试验(TRH兴奋试验)：TRH具有兴奋垂体TSH 分泌的作用。注射一定剂量的外源性TRH，观察TSH 的分泌反应，可评价垂体TSH细胞的储备功能。