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肝门部胆管癌的外科治疗最新动态摘要：肝门部胆管癌(HCCA)是胆道系统较常见的恶性肿瘤，其发病病理结构复杂，病变早期临床表现不典型，辅助检查缺乏特异性，易被忽略，而且大多数患者确诊时早已发展成中、晚期,导致患者错过了最佳治疗时期。
临床上目前治疗HCCA的方法较多，但是意见并不统一，而外科手术切除肿瘤仍是治疗HCCA最有效且根治的手段。
而相对患者的病情，有手术治疗和非手术治疗等方案，目前术前减黄、肝移植等成为一个很大热点，但缺乏一级证据，尚无统一口径，以下文章就围绕目前HCCA的外科治疗最新动态做一综述。
关键词：肝门部胆管癌;外科治疗;文献综述1.概念及分型胆管癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，按发生部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，后者又可分为肝门部胆管癌和胆总管癌，其发病机制尚不清楚，病理类型结构复杂，大多数胆管癌为腺癌，分化较好，少数为未分化癌、乳头状癌或鳞癌。
1975 年Bismuth 和 Corlette[2] 提出HCCA可按照胆管内的浸润程度进行分型。
I型:肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部。
II型:肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或右肝管。
IIIa 型:已侵犯右肝管。
IIIb 型:已侵犯左肝管。
IV型:同时侵犯左右肝管。
有文献报道过术后5年总体生存率仍然低于50%，复发率可达50%-70%[3]。
笔者围绕HCCA目前的外科治疗进展进行综述。
2.术前减黄HCCA患者临床表现不明显，临床上以黄疸为主。
由于黄疸可抑制肝细胞再生，导致肝功能受损，增加围手术期风险及术后并发症。
故术前胆道引流是改善肝功能的一项不错的治疗。
临床上经常采用经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)或者经内镜鼻胆管引流术(ENBD)这两种方法，有研究报道[4]ENBD对HCCA患者的应用效果良好，能够安全、有效控制黄疸症状。
一项meta研究[5]提示PTCD对HCCA患者的应用效果也较好。
此次研究还发现PTCD组在根治性手术后更容易发生腹腔感染。
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
·综 述·肝门部胆管癌的诊断及治疗现状西山煤电集团职工总医院（０３００５３） 薛 源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。
ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。
由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。
１ 临床分型、分期目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。
具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。
Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。
Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。
Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。
Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。
按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。
Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。
２ 诊 断２．１ 影像学检查２．１．１ Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。
肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。
不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
２．１．２ ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
肝门部胆管癌近年外科治疗疗效分析：附22例报告林烈文;李明岳;王谦【期刊名称】《消化肿瘤杂志（电子版）》【年(卷),期】2011(003)002【摘要】目的探讨肝门外胆管癌近年的诊治及临床疗效.方法回顾性分析我院2005年6月至2008年6月收治的22例肝门部胆管癌的临床资料,分析其诊治情况及预后.结果本组22例患者主要症状为进行性黄疸(19/22),术前均行MRCP检查,诊断准确率达100%,术前Bismuth Corlette分型与手术结果比较,分型准确率为86.4%.所有患者均行手术治疗.10例根治性切除,9例姑息性切除,3例胆管引流,手术切除率为86.4%(19/22);根治切除率为45.5%.术后并发症发生率为22.7%,其中腹腔感染3例,胆道感染2例,治疗后痊愈,无围手术期死亡.随访中位时间30个月,根治性切除患者术后1、3、5年生存率分别为71.3%、36.6%、25.4%,姑息切除组患者分别为54.3%、13.3%、O%,根治性切除患者生存率显著高于姑息切除患者.结论肝门部胆管癌的治疗以手术切除为主,近年来手术技术的进步,手术切除率及根治性切除率不断提高,患者预后改善.【总页数】4页(P109-112)【作者】林烈文;李明岳;王谦【作者单位】518020,深圳,暨南大学第二临床医学院;深圳市人民医院普通外科;518020,深圳,暨南大学第二临床医学院;深圳市人民医院普通外科;518020,深圳,暨南大学第二临床医学院;深圳市人民医院普通外科【正文语种】中文【相关文献】1.肝门部胆管癌的外科治疗及预后分析(附61例报告) [J], 时开网;席鹏程;倪绍忠;杨坤兴2.肝门部胆管癌的外科治疗(附54例报告) [J], 刘建华;刘三光;张鸿飞;石运明;张大文3.肝门部胆管癌的诊断和外科治疗(附27例报告) [J], 王家林;王光哲;梁瑞;于泳;马辉;卢俊4.肝门部胆管癌外科治疗(附51例报告) [J], 袁伟升;刘鹏;王志远;刁同进;张华;郑秀海;宫林5.肝门部胆管癌的外科治疗(附65例报告) [J], 陈永标;张绍庚;江艺;吕立志;胡还章;林华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 V o1.18 No.51投稿邮箱：sjzxyx88@74·综述·1 肝门胆管癌及其类型胆管癌包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝外胆管癌的发病率约占胆管癌的75%。
按照发生的部位不同，又分别分成上段、中段与下段肝外胆管癌三类。
肝门胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA) 是指位于肝外胆管上1/3部位，包括胆管汇合部的原发性癌，发病率占肝外胆管癌的50%~70%[1]。
Bismuth-Corlette 分型[2]是目前临床最常用的分型方法：Ⅰ型指原发于肝总管，但没有侵及肝外胆管其他部位者；Ⅱ型肿瘤侵犯至左、右肝管汇合部；Ⅲ型则侵及左、右肝管，其中侵及右肝管者为Ⅲa 型，侵及左肝管者为 Ⅲb 型；Ⅳ型胆管癌广泛浸润。
虽然随着近年来治疗手段、技术的提高和对胆道肿瘤认识的深化，仍然仅有约25%的肝门胆管癌初诊患者有手术切除机会，术后5年生存率仅为11%~42%[3-5]。
2 根治性外科治疗根治性手术切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的有效手段。
R0切除是影响HC 预后的重要因素之一[3,5-6]，因此，能否达到R0切除决定了外科手术切除范围。
其他主要预后因素还有TNM 分期[7]，及是否发生淋巴结转移。
尽可能多地获得胆管近端切缘长度，联合半肝切除、尾状叶切除、肝门部大血管切除等才能够保证高的R0切除率。
关于肝门部胆管癌的外科治疗中，通过联合半肝切除以提高根治性手术术后生存率的手段从相关研究来看是有效的，张东等[8]报道，单纯根治性切除患者术后1、2、3年总体生存率分别为 72%、40%、23%，中位生存时间为19.5个月，联合半肝切除患者相应为81%、46%、31%，中位生存时间为23.5个月。
联合半肝切除患者术后生存率明显优于单纯根治性切除患者。
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，肝移植术后恶性肿瘤的发生率也相对较高，其中包括了胆管恶性肿瘤。
胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
目前，胆管恶性肿瘤的外科治疗方式包括了根治手术、姑息手术和支持性治疗。
根治手术是首选治疗方法，包括了胆管切除、肝切除和淋巴结清扫等。
胆管切除可以选择肝门部、左右膈肌或全胆管切除，根据具体情况决定是否需要同时进行肝切除。
淋巴结清扫能够降低术后复发率和提高生存率。
对于无法进行根治手术的患者，姑息手术是一种可行的方法，通常包括了胆管支架植入和胆肠吻合术。
支持性治疗主要用于不能耐受手术的患者，包括了肝内胆管引流和腔内放疗等。
在预防方面，术前明确诊断和评估肿瘤是非常重要的。
影像学检查（如CT、MRI等）可以帮助明确肿瘤的大小、位置和侵袭范围，同时结合肿瘤标记物和细针穿刺活检等可以提高诊断准确度。
术前的综合治疗也是必要的，包括了肝癌根治性手术、放化疗和靶向治疗等。
术中的切口选取也是需要考虑的因素，一般选择右侧肋间切口进行手术，这样可以较好地暴露胆肠吻合口和下肺胸膜。
在治疗方面，肝移植后的恶性肿瘤治疗较为复杂。
一方面，术后免疫抑制剂的使用可能加重肿瘤的生长和转移。
需要根据患者的具体情况调整免疫抑制剂的剂量和种类，既要保证移植物的存活，又要控制肿瘤的进展。
术后的肝功能恢复和全身情况的改善对于肿瘤的治疗也有重要意义。
术后的康复训练和继续化疗等措施可以提高患者的生存率。
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
通过选择合适的手术方式、加强术前的诊断和评估、调整免疫抑制剂的应用和采取综合治疗措施，可以提高胆管恶性肿瘤的治疗效果，延长患者的生存时间。
肝门部胆管癌外科治疗进展[摘要]肝门部胆管癌发病率有逐渐升高趋势,随着近年来外科学界对其研究的不断深入,其治疗取得了较大进步,手术切除率不断提高,本文着重介绍肝门部胆管癌外科治疗方面的新进展,以期对其有全面的认识。
[关键词]肝门部胆管癌;外科治疗肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指累及胆囊管开口及以上1/3的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。
约占肝外胆管癌的58%～75%,近年来发病率有上升趋势。
由于特殊解剖关系及生物学特征,HCCA早期诊断较困难,误诊率高,手术切除率低,预后极差[1]。
随着对其生物学特性的深入了解和外科手术技术的不断进步,其治疗观念及方法也需不断得到更新。
现综述如下: 一、可手术切除的肝门部胆管癌的治疗目前HCCA治疗仍以手术切除为主。
随着肝门部血管骨骼化技术及联合肝叶切除技术的发展,HCCA手术切除率显著提高,远期疗效有所改善。
但对具体治疗方式的选择尚存有争议。
一种主张扩大根治切除;另一种则认为HCCA的生物学特性决定了该病术后复发率很高,远期治愈低,主张以姑息性手术加其他辅助性治疗为主。
实践证明,根治术能得到最佳的治疗效果。
HCCA转移途径包括直接浸润、种植转移、神经周围间隙转移、淋巴道及血道转移,以沿神经周围间隙转移为主。
其中淋巴转移主要沿肝固有动脉旁淋巴结转移[2,3]。
因此有人认为HCCA一个区域性的疾病,病变常累及一侧肝叶、肝门区血管及周围淋巴结。
因此,根治术主要包括肝门区血管骨骼化、扩大淋巴结清扫、联合肝叶切除。
扩大淋巴结清扫范围为[4]:上达肝门部,下抵肠系膜上动脉,右侧从胰十二指肠外侧缘开始清扫,包括下腔静脉、腹主动脉的血管鞘全部剥除,做到真正的骨骼化清扫。
也有学者[5]认为这类手术创伤太大,建议术中分步做淋巴结冰冻+病理,以决定清扫范围。
联合肝叶切除术,是提高肝门胆管癌切除彻底性的关键步骤[6]。
