女性下尿路感染的治疗原则
写在课前的话
治疗尿路感染应首先明确病情是急性还是慢
性，还要明确是上尿路感染还是下尿路感染，是由
何种致病茵引起的及致病菌对药物的敏感程度如何，对肾功能造成多大的影响，有无泌尿系统梗阻及膀胱输尿管反流等诱因等。本文主要讲述了女性下尿路感染的诊治原则。
一、下尿路感染的概述
（一）下尿路感染的流行病学
下尿路感染是人类最常见的细菌感染之一，具欧美的调查，美国每年大约有800万人患下尿路感染，每年费用大约有10亿美元。该病多见于女性，女性的发病率是男性的30倍，而且每年大约有10%的女性会出现下尿路感染的症状，50%的女性在一生中会有尿路感染发生。此外女性在24岁之前会有1/3因为下尿路感染，而口服抗生素。在性活动期的女性每人每年有0.5～0.7次的尿路感染。此外对于女性生育期的女性和绝经后的女性的感染因素是不同的，生理期女性主要是性活动引起的下尿路感染。而绝经期的女性属于雌激素水平
降低和排尿障碍引起的下尿路感染。根据美国做的统计，女性随着年龄的上升，下尿路感染的发病率会明显的升高。
（二）下尿路感染常见致病菌
下尿路感染的致病细菌非常多见，既有革兰氏阴性菌又有革兰氏阳性球菌，还包括真菌、病毒等，最常见的还是大肠埃希氏菌。
（三）下尿路感染的诱因
下尿路感染的诱因主要有三类，第一类引起尿流率下降的因素，包括膀胱出口梗阻、水摄入不足、尿道狭窄、膀胱内异物，对于不同的年龄、不同的性别需要不同考虑。第二类是导致细菌逆行感染增加的因素，包括留置导尿、粪失禁、尿失禁、膀胱壁缺血。第三类是促进细菌种植的因素，比如应用杀精剂、性活动、雌激素降低、滥用抗菌药等。
（四）下尿路感染的临床症状和体征
1．临床症状
一般所谓的膀胱刺激症状包括尿频、尿急或每次排尿量的减少，患者出现排尿费力，有部分病人会出现血尿和尿液异味。患者耻骨上区可以出现不适，但是很少有病人出现寒战和发热，因为寒战和发热一般提示有菌血症和脓毒败血症的存在，但是细菌性膀胱炎一般只存在膀胱黏膜的浅表层，所以一般没有发烧和感染。
2．体征
从体征上来说一般没有阳性体征，因此需要注意鉴别的是阴道炎、生殖器疱疹和尿道疾病如尿道憩室。尿道憩室并不多见，是一种
先天的结构异常但发病年龄在30～40岁左右。年轻时可能会有反复的泌尿系感染但时间较短，而且有感染时尿道会有脓液流出。婚后尿道感染可能会更加反复，而且脓液也会更多。检查发现阴道前壁可摸到囊性的肿物，而挤压尿道会有脓液。尿道憩室可能会有尿道旁腺的囊肿，这种情况与下尿路的尿道炎和膀胱炎加以鉴别，因为尿道憩室和尿道旁腺囊肿只有通过手术才能完全治愈，而细菌性膀胱炎通过抗生素治疗就能治愈。
（五）下尿路感染的实验室检查
尿液分析红细胞和白细胞都升高，此外尿培养可以发现细菌，无症状菌尿，要求连续两次发现同一细菌，而且菌落数要大于105才能认为是膀胱或尿道炎。有症状的泌尿系感染，一次培养≥105cfu/ml。对于单纯性膀胱炎一般不需要进行尿液培养，只有对于反复发作的泌尿系感染才需要尿培养检查。反复发作一般指的1年之内反复发作超过3次或半年之内反复发作大于2次的病人。
尿培养的方式有中段尿培养、无菌导尿培养和耻骨上穿刺抽尿培养，从细菌污染的情况来说耻骨上穿刺污染的最少，目前是尿培养的金标准，因为它是有创检查所以临床上应用很少。
（六）下尿路感染的鉴别诊断
引起排尿症状的其它感染类疾病，疱疹、衣原体、滴虫、真菌引起的阴道炎；性传播性尿道炎如淋病，引起尿道不适的非感染性疾病，如膀胱肿瘤、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎。
下尿路感染是人类最常见的细菌感染之一，阐述下尿路感染的临床症状和体征、下尿路感染的实验室检查？
二、细菌性膀胱炎的诊治原则
（一）单纯细菌性膀胱炎
单纯细菌性膀胱炎年轻女性最多发，病程一般非常短，小于3个
月。一般只需要检测尿常规，检查尿液里有红白细胞增多，有临床症
状，患者有性生活、饮水减少等诱因，这时完全可以治疗不需要做尿
培养检测。单一选用一种敏感抗生素治疗，如氟喹诺酮类、磺胺类-
复方新诺明、头孢菌素、呋喃妥因（除大肠杆菌外，对其他需氧的阴
性杆菌效果不佳）。单纯膀胱炎3天单药治疗。
但是目前从尿培养检查结果和药物敏感实验结果来看，喹诺酮类
药物在国内可能存在大量的耐药，所以对于反复泌尿系感染的病人需
要做尿培养，明确应用哪种抗生素对患者的副作用最少、敏感性更高。
单纯细菌性膀胱炎对无症状的女性一般不需要随访，一般对于男
性、老年女性或存在诱因的患者，7天后复查，必要时泌尿系统评估。
单纯性膀胱炎如果症状继续存在，首先考虑是否存在症状的迁
延，如慢性细菌膀胱炎、复杂细菌性膀胱炎、难治性细菌膀胱炎或复
发性细菌膀胱炎。此外还需要考虑有炎症的增生期（有些细菌性膀胱
炎在治愈后尿里细菌消失、膀胱急性炎症消失但膀胱处在炎症修复
期，黏膜没有完全修复时同样存在症状）。此外还要明确是否是非感染性的疾病
（二）复杂性细菌性膀胱炎
复杂性细菌性膀胱炎是由于尿路结构异常或者是耐药细菌引起
的细菌性膀胱炎。可能的病因有功能性或结构性尿路狭窄、近期应用尿路器械、近期应用抗生素、糖尿病、免疫抑制剂、妊娠、医院获得性感染。
复杂性细菌性膀胱炎常见细菌：大肠杆菌最常见，占40～50%；肺炎克雷伯，肠球菌属，柠檬酸菌属，沙雷氏菌属，产脲酶的细菌，和其他革兰氏阴性细菌（铜绿假单胞菌等）；革兰氏阳性菌：凝固酶阴性的葡萄球菌，粪肠球菌，金黄葡萄球菌和B族ß溶血性链球菌；假丝酵母菌（糖尿病、留置导尿管的患者、接受广谱抗生素治疗的患者）。治疗时间应用1周以上敏感抗生素。严格随访，治疗7天后复查，必要时泌尿系统评估。
（三）难治性膀胱炎
难治性膀胱炎是初步治疗后，患者症状和/或尿路细菌无法完全消失。病因有细菌耐药、细菌由敏感菌转为耐药菌、混合细菌感染，抗菌谱不交叉、新的耐药菌的再次感染、氮质血症、肾乳头坏死、鹿角状结石。
难治性膀胱炎的治疗，复查尿培养；按培养结果选用敏感药物：氟喹诺酮类药物，治疗7天时复查尿培养；培养发现所应用药物适用
