李莹教授治疗老年女性尿路感染的经验
摘要老年人尿路感染临床常见，易反复。
李莹教授结合多年临床经验，以“温肾利湿法”辨证治疗老年女性尿路感染（中医辨证为劳淋），收到满意疗效。
关键词尿路感染；中医治疗；温肾利湿
李莹教授擅于各种肾脏疾病的治疗，尤其在辨证施治老年女性尿路感染方面积累了丰富的临床经验。
1 病因病机
尿路感染归属于中医淋证范畴，老年女性慢性尿路感染，具有反复发作的特点，属于中医淋证中的劳淋范畴，巢元方《诸病源候论·诸淋候》：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。
”，他提出了“肾虚”为本，“膀胱热”为标的病机特点，为后世医家辨治慢性反复尿路感染奠定了理论基础。
清·尤怡在《金匮翼》中也指出“诸淋者，由肾虚而膀胱热也。
肾气通于阴，阴，津液下流之道也。
膀胱与肾为表里，为津液之府，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋”。
而张景岳在《景岳全书·淋浊》说：“然淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。
但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也”，张景岳不仅指出了淋证的病因及淋证初发多为实证，反复发作由实变虚的病变过程，他这段话把老年人反复发作的尿路感染形成全过程做了充分的描述：大部患者尿路感染初起多因于热，但患者初病多会选西医抗感染治疗，抗生素之药性均为寒涼，与中药之清热解毒类似，也有些患者选择中医治疗也多投以寒凉之品，病久及反复过用寒药使病情由实转虚，他所提出的“中气下陷及命门不固”，即为脾肾之阳气不足。
肾司二便，肾为水脏，脾主运化水湿，水液的代谢、小便的正常有赖于肾的正常气化功能，同时因土能制水，肾阳气化、开合有度要依赖于脾气及脾阳的协助，而脾阳能够健运要依赖于肾气的蒸化及肾阳的温煦[1]。
2 辨证立法组方
在此理论基础上李莹教授结合多年临床经验提出：老年人反复发作的尿路感染当以补肾温脾为主以治其本，而以利湿以治其标。
据其辨证再佐以清热、理气、化瘀等法。
从而确立了以“温肾利湿法”治疗劳淋的学术思想，尤其老年女性慢性尿路感染中医诊为劳淋，辨证为肾气（阳）虚夹湿者，给予温肾利湿方（益智仁、菟丝子、桑螵蛸、山茱萸、车前子、白茅根、芦根、怀牛膝）为主随证加减。
该方以益智仁、菟丝子为君，益智仁性味辛、温，归肾脾经，有温肾助阳、固精缩尿、温脾摄唾之功，《本草纲目》：“益智，行阳退阴之药也。
三焦、命门气弱者宜之。
”《本草经疏》：“益智子仁，以其敛摄，故治遗精虚漏，及小便余沥，此皆肾气不固之证也。
肾主纳气，虚则不能纳矣。
又主五液，涎
乃脾之所统，脾肾气虚，二脏失职，是肾不能纳，脾不能摄，故主气逆上浮，涎秽泛滥而上溢也，敛摄脾肾之气，则逆气归元，涎秽下行”。
莬丝子，性味辛甘、温，归肝、肾经，有补肾固精、养肝明目之功，《本草逢原》：“莬丝子，祛风明目，肝肾气分也。
其性味辛温质粘，与杜仲之壮筋暖腰膝无异。
其功专于益精髓，坚筋骨，止遗泄，主茎寒精出，溺有余沥，去膝胫酸软，老人肝肾气虚，腰痛膝冷，合补骨脂、杜仲用之，诸筋膜皆属于肝也。
气虚瞳子无神者，以麦门冬佐之，蜜丸服，效。
凡阳强不痿，大便燥结，小水赤涩者勿用，以其性偏助阳也”[2]。
《本草汇言》：“莬丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。
但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。
非若黄柏、知母，苦寒而不温，有泻肾经之气；非若肉桂、益智，辛热而不凉，有动肾经之燥；非若苁蓉、锁阳，甘咸而滞气，有生肾经之湿者比也。
如《神农本草》称为续绝伤，益气力，明目精，皆由补肾养肝，温理脾胃之征验也”。
二药合而为君药，以温肾固精缩尿之功。
以山茱萸、桑螵蛸为臣，山茱萸，性味酸、微温，归肝肾经，有补益肝肾、收敛固涩之功，《汤液本草》：“滑则气脱，涩剂所以收之，山茱萸止小便利，秘精气，取其味酸涩以收滑也。
”《药性论》：“止月水不定，补肾气，兴阳道，添精髓，疗耳鸣，……止老人尿不节。
”《医学衷中参西录》：“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气，与其他酸敛之药不同，是以《本经》谓其逐寒湿痹也。
”桑螵蛸，性味甘、咸、平，归肝肾经，有补肾助阳、固精缩尿之功，《神农本草经》：“主伤中，疝瘕，阴痿，益精生子。
女子血闭腰痛，通五淋，利小便水道。
”《本草逢原》：“桑螵蛸，肝肾命门药也。
功专收涩，故男子虚损，肾虚阳痿，梦中失精，遗溺白浊方多用之。
”二药共为臣药，以助君药补肾助阳、固精缩尿。
佐以车前子、白茅根、芦根，三药均性味甘、寒，分归肾、膀胱、肝、肺、胃经，车前子既能渗湿利尿通淋，又能清肝明目、清肺化痰，白茅根有凉血止血、清热利尿通淋之功，芦根能清热利尿，生津止呕。
三药共为佐药以利湿浊而祛邪实，且反佐以防温补之药过燥而化热。
使药为牛膝，性味苦、酸、甘、平，入肝肾经，为引经药，引药入下焦肝肾，既补肝肾、利尿通淋、引血（火）下行，又有活血祛瘀之功，以达补而不滞之效，同时又契合“久病夹瘀”之理[3]。
综上所述，温肾利湿方八药组合，各司君、臣、佐、使之职，以达温而不热、补而不滞之功，使肾气来复、湿邪自除。
3 随证加减
若兼热盛加双花、连翘、栀子、竹叶；若兼气滞加香附、乌药、陈皮、枳壳；若兼血瘀加益母草、泽兰；若兼阳虚便秘加肉苁蓉、锁阳；若兼肾阴虚加熟地、桑椹；若兼脾气虚加党参、白术、茯苓、甘草；若兼痰湿加半夏、瓜蒌。
4 临床验案
患者，女，69岁，2012年12月11日初诊。
患者15年前曾患尿频、尿
急、尿痛、腰痛，某医院疑为“急性肾盂肾炎”，经静脉滴注氨苄青霉素、口服抗菌素等治疗后痊愈。
此后尿路感染经常反复发作，并经常口服复方新诺敏、呋喃坦叮、氟哌酸、头孢氨苄、罗红霉素等药，甚则静脉滴注三代头孢等抗生素，初期效果尚好。
但近二年来尿路感染发作越来越频，一个月发作1～2次，尿检有大量脓细胞，尿培养为大肠杆菌，反复应用西药后效果不明显，而来寻求中医治疗。
现症见排尿轻度不适，尿频量少，腰酸痛，体倦乏力，畏寒肢冷，尤其以腰以下怕冷，脚踝略浮肿，起夜6～8次，纳呆，大便溏，2～3次/d，舌质隐青，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉滑尺弱。
尿检：白细胞（+++），红细胞（++），镜检：白细胞2～3个/HP，红细胞1～2个/HP。
中医辨证属脾肾两虚兼湿浊。
给予温肾利湿健脾化浊，处方：益智仁25 g、菟丝子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、车前子20 g、白茅根20 g、芦根20 g、怀牛膝15 g、党参15 g、炒白术15 g、法半夏10 g、陈皮10 g，7剂水煎服。
服后症状尿频、腰痛、乏力、畏寒明显好转，浮肿消失，起夜3～4次，食欲好转，大便正常。
舌质暗，齿痕减轻，苔白，脉滑尺沉。
上方减半夏、陈皮，继服7剂，症状明显好转，仅有腰酸、起夜1～2次，舌淡，苔白，尺脉沉。
上方减党参、白术，继服7剂，不适症状基本消失，舌脉正常，尿检、镜检均正常，继服温肾利湿方（益智仁25 g、菟丝子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、车前子20 g、白茅根20 g、芦根20 g、怀牛膝15 g）巩固治疗21剂，随访6个月尿路感染未复发。
参考文献
[1] 沈慰.中老年女性反复尿路感染中医治疗思路.环球中医药，2011，4（5）：385-386.
[2] 韦芳宁，劳丽陶.杨霓芝教授治疗老年尿路感染经验临证拾零. 中国中西医结合肾病杂志，2011（1）：5-6.
[3] 江苏新医学院.中药大辞典.上海：上海科技出版社，1986：5.。
