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缩窄性心包炎的超声诊断
刘爽;任卫东
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2009(49)23
【摘要】缩窄性心包炎（CP）是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的临床征象。
以往CP多数由结核引起，常有严重心包钙化及增厚，影像学检查（如CT和磁共振）可准确测量其心包钙化及增厚程度。
目前，其他原因所致CP患病率增加，如放疗、心脏手术后心包炎，此类患者极少出现心包钙化，甚至无心包增厚，且可能患有限制型心肌病。
1989年Halle等详细描述CP患者心脏压力及血流随呼吸变化的特征，显著提高了诊断准确性。
【总页数】2页(P118-封3)
【作者】刘爽;任卫东
【作者单位】中国医科大学第一临床学院,沈阳110003;中国医科大学第一临床学院,沈阳110003
【正文语种】中文
【中图分类】R445.1
【相关文献】
1.超声诊断缩窄性心包炎的进展 [J], 刘琨;邓又斌
2.超声诊断缩窄性心包炎致肺动脉狭窄1例 [J], 周畅;周军;谢汉波;廖磊
3.实时三维超声诊断缩窄性心包炎临床应用 [J], 刘江泽; 殷红霞; 陈海燕; 罗丽; 李华贵
4.缩窄性心包炎的超声诊断及研究进展 [J], 刁海霞; 丁康; 杨敬武
5.超声诊断慢性肾衰竭合并缩窄性心包炎1例 [J], 吴志霞;李春梅;苏叶
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右心导管检查诊疗常规右心导管检查包括：测定肺动脉压力，计算肺动脉阻力;测定不同部位的血氧含量，了解先心病人的分流水平及分流量；测定肺毛细血管压，了解左心功能；右心系统造影，明确解剖异常等。
【适应证】由于心脏超声的迅速发展，大多数结构性心脏病均可通过心脏超声得以明确，应用右心导管作为心脏病诊断的范围已大大缩小，目前右心导管检查主要用于：1.某些复杂的先天性心脏病，评价心功能及分流情况。
2.诊断明确，并已决定手术，作为术前了解肺动脉压、肺动脉阻力、心功能状态或分流量程度，判断是否存在手术林己JV心、O3.限制性心肌病和缩窄性心包炎的鉴别诊断。
【禁忌证】1.急性感染期，如感染性心内膜炎、心肌炎、活动性风湿病和化脓性感染病灶等。
2.重度心力衰竭。
3.严重心律失常，包括：室性心动过速和高度房室传导阻滞（在人工心脏起搏器的保护下可施行手术）等。
4.严重的出血倾向，以及其他禁忌。
【术前准备】包括术前知情同意书签字。
需行血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、肝炎、艾滋病、心电图等检查。
需要造影的病人需行碘过敏试验。
术区清洁备皮。
取多支5m1注射器，用肝素盐水湿润后，留待抽血用。
余同心导管室设备。
【操作过程】1.静脉穿刺常选择右侧股静脉。
局麻下Se1dinger法穿刺股静脉，送人鞘管，通过三通管向静脉鞘内注入肝素盐水。
2.送人导管通过鞘管送人右心导管，于其尾端连IOnI1的注射器，边送导管边缓慢推注肝素盐水以防导管内凝血。
在X线透视下，依次将导管送到下腔静脉、右心房、右房室瓣口、右心室、肺动脉瓣口、主肺动脉和左或右肺动脉。
然后将导管逐步抽回。
3.取血标本与测压于心导管尾端连三通开关，一路用于测压，另一路用于抽血，在抽回导管的过程中，分别于左或右肺动脉、主肺动脉、右室流出道、右室中部、右室流人道、右房上部、右房中部、右房下部、上腔静脉和下腔静脉等部位测定压力和取血标本，用上述备用的5m1注射器在导管尾端抽血1~2m1,用橡皮塞密封后即送测血氧。
《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》（2020）要点心肌病是一类病因和临床表现均比较复杂的疾病,近年来发病率呈上升趋势。
各种影像技术如心脏磁共振(CMR)、心脏CT和超声心动图等在心肌病的诊断和分类中发挥重要作用。
超声心动图技术操作简单,可直观显示心脏形态结构改变、室壁运动、心脏血流和功能情况,在心肌病的诊断、危险分层及预后判断中具有重要价值,成为心肌病检查及随访的首选检查方法。
近年来超声声学增强剂的应用、实时三维超声心动图(RT-3DE)和斑点追踪成像(STI)等技术的迅猛发展,为心肌病的诊断提供了更多重要信息,结合基因检测和临床其他检查极大提高了心肌病患者的病因诊断水平。
扩张型心肌病一、扩张型心肌病概述扩张型心肌病(DCM)是一种原发的由心肌功能障碍引起的疾病,表现为左心室或双心室扩大、收缩功能障碍、无其他负荷异常(高血压、瓣膜病等)或冠状动脉病变。
二、诊断标准超声心动图检查是DCM诊断的首选影像学技术,X线胸片、CMR、心脏CT同样有助于诊断。
在对DCM诊断时,需要排除引起心肌损害的其他疾病。
临床常用诊断标准：左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm (男性)(或相对准确方法：经体表面积校正的LVEDd>2.7cm/m2,或LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍标准差+5%)；左心室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室短轴缩短速率(LVFS)<25%；除外高血压、瓣膜病、先天性心脏病和缺血性心脏病等。
三、超声心动图检查1. 心脏结构改变2. 心脏收缩功能明显减低3. 瓣膜反流4. 左心室充盈压升高5. 心腔声学造影6. 负荷超声心动图检查7. 心肌机械运动的同步性指标四、鉴别诊断1. 缺血性心肌病(ICM)：2. 左室心肌致密化不全(LVNC)：3. 心脏瓣膜病：4. 高血压性心脏病：5. 其他原因引起的扩张心肌病病变,可根据临床及疾病特点进行鉴别诊断。
心血管疾病介入诊疗技术适应证与禁忌证一．诊断技术（一）选择性冠状动脉造影术【适应证】1．临床怀疑冠心病者，为明确诊断。
2．临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式（如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗）。
3．急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。
4．血管重建术后疗效随访。
5．心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。
6．特殊职业者。
【禁忌证】1．除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁忌证。
2．相对禁忌证主要有以下几种。
(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；(2)未控制的严重心律失常；(3)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒；(4)未控制的高血压；(5)急性脑卒中；(6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病；(7)急性心肌炎；(8)主动脉瓣心内膜炎；(9)活动性出血或严重出血倾向；(10)正在口服抗凝药(如华法林)者；(11)急性心肌梗死无上述适应证者；(12)严重碘造影剂过敏；(13)严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。
(二)右心导管检查及造影【适应证】1．各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。
2．瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。
3．进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。
4．缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。
5．肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。
6．腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。
7．心脏移植患者心、肺循环状况的评估。
8．右心及腔静脉肿瘤。
【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。
1．急性感染期间。
2．急性或亚急性细菌性心内膜炎。
3．严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。
4．未控制的严重心律失常、电解质紊乱。
1、缩窄性⼼包炎：指⼼脏被致密厚实的纤维化⼼包所包围，使⼼脏舒张期充盈受限⽽产⽣的⼀系列循环障碍的临床征象。
劳⼒性呼吸困难是最早期症状，颈静脉怒张是最重要的体征（注：若题⼲中有此描述要考虑到缩窄性⼼包炎）。
肝肿⼤，腹⽔，下肢⽔肿是常见体征（注：⼼功能不全也有此表现）。
收缩压降低，舒张压升⾼（注：因收缩压降反射性引起周围⼩动脉痉挛致舒张压升⾼），脉搏细弱⽆⼒，多有奇脉（注：奇脉是其⼀个体征，但并不具有特异性，意思是其它疾病也可有奇脉），⼼浊⾳界正常或扩⼤，多有负性⼼尖搏动，可闻及⼼包叩击⾳（注：这是⼀个较有特异性体征）。
ECG是QRS低⾎压，T波平坦或倒置。
2、肥厚型⼼肌病：以⼼肌⾮对称性肥厚、⼼室腔变⼩为特征，以左室⾎流充盈受阻，舒张期顺应下降为基本特征的⼼肌病（注：若题有描述⼼脏舒张功能下降，需要考虑到肥厚型⼼肌病可能）。
半数以上⽆明显症状，主要症状是⼼悸、胸痛、呼吸困难、猝死。
室性⼼律失常的发⽣率为50%.查体胸⾻中下段喷射性收缩期杂⾳。
ECG⽰30%-50%患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深⽽窄的Q波（<0.04s）。
UCG（超声⼼动图）⽰室间隔明显肥厚≥1.5cm，⼆尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔（SAM征阳性）（注：注意USG的表现，常出题，若题中此类似信息，要考虑肥厚型⼼肌病），左室流出道狭窄，主动脉瓣收缩中期呈部分性关闭。
考试⼤站整理 3、扩张型⼼肌病（dilated cardiomyopathy）：DCM主要特征是左⼼室或双⼼室⼼腔扩⼤和收缩功能障碍，产⽣⼼⼒衰竭（注：若题中没有⾼⾎压、冠⼼病病史，起病就为⼼功能不全，伴有⼼律失常，需要考虑⼀下扩张型⼼肌病）。
常伴有⼼律失常，死亡率较⾼。
⽆症状期：体检可正常，X线检查⼼脏轻度增⼤。
有症状期：主要表现为极度疲劳，活动后⼼悸，⽓促。
病情晚期：肝肿⼤，⽔肿、腹⽔等充⾎性⼼⼒衰竭表现，此时的体征是⼼脏扩⼤，奔马律，肺循环和体循环淤⾎。
心肌缺血如何鉴别诊断？缺血性心肌病最常见的病因是冠心病，即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛等病变引起。
少数是由于冠状动脉先天性异常、冠脉动脉炎等疾病所致。
1.扩张型心肌病扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等。
其临床特征与ICM非常相似，鉴别诊断也相当困难，特别是50岁以上的患者，若伴有心绞痛则极易误诊为ICM。
由于扩张型心肌病与ICM的治疗原则迥然不同，故对二者进行正确的鉴别具有重要的临床意义。
2.酒精性心肌病酒精性心肌病是指由于长期大量饮酒所致的心肌病变，主要表现为心脏扩大、心力衰竭及心律失常等，在临床上与扩张型ICM有许多相似之处，鉴别较为困难。
与ICM比较，酒精性心肌病依据临床特点有助于二者的鉴别。
3.克山病克山病是一种原因不明的地方性心肌病，临床上根据其起病急缓及心功能状态不同而分为急型、亚急型、慢型及潜在型四型。
慢型克山病患者主要表现为心脏增大及充血性心力衰竭,其心电图、心脏超声及胸部X线检查所见均与扩张型ICM有许多相似之处,依据克山病的临床特点有助于二者的鉴别诊断。
4.心肌炎以病毒引起的心肌炎为多见，常为全身性感染的一部分。
多发生在急性病毒感染之后，患者常先有呼吸道炎症或消化道炎症的表现。
临床表现轻重不一。
轻者仅有胸闷、心前区隐痛、心悸和乏力等症状;重者心脏增大、发生心力衰竭或严重心律失常如完全性房室传导阻滞、室性心动过速，甚至心室颤动而致死。
少数患者在急性期后心脏逐渐增大，产生进行性心力衰竭。
其心电图、超声心动图及核素心肌显像改变与缺血性心肌病患者相应改变类似。
但心肌炎患者多属青少年或中年，血清中病毒感染的相关抗体增高，咽拭子或粪便中分离出病毒有助于鉴别。
心内膜或心肌组织活检可见心肌细胞坏死、炎性细胞浸润，从心肌中分离出致病病毒可有助于本病的鉴别。
冠状动脉造影一般无冠状动脉狭窄。
缩窄性心包炎的超声检查【中图分类号】 R542.1+1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)21-0101-02【关键词】缩窄性心包炎超声缩窄性心包炎时脏层心包和壁层心包粘连、增厚、纤维化，导致心室舒张充盈受限。
缩窄性心包炎可由心包炎反复发作、心脏手术及放射治疗等多种原因引起。
由于低心输出量，患者可出现疲劳、乏力等非特异性表现，体检阳性体征较轻，表现为静脉压升高，心音遥远，或体征只出现于疾病的晚期（腹水和外周水肿），导致该病的诊断常常被延误。
1.病理解剖和血流动力学缩窄性心包炎时，异常心包像“硬壳”一样包绕心脏。
舒张早期左室充盈迅速，左室舒张压升高，心室充盈突然停止，此时该“硬壳”被充满。
对于单纯心包缩窄，无心包积液和胸肺疾患时，由于心脏在舒张早期未受压，心室松弛正常或加快，其动脉压下降一般均<10mmHg，可以没有奇脉产生。
2.检查方法应用二维及M型眼声心动图观测心包的厚度、回声强度，室间隔运动情况及有无心包积液等；应用多普勒超声观察各瓣口血流速度及下腔静脉等随呼吸周期的变化。
3.多普勒超声表现3.1彩色多普勒典型缩窄性心包炎表现为：左房压缓慢升高，左房腔扩大，左室厚度、内径和收缩功能都正常。
心包增厚在二维图像上表现为心包回声增多。
仔细地、多声窗探查是必要的，因为增厚的心包可能在空间上不对称。
M型超声显示左室心包后方多层致密回声，并与心室平行运动，即使在低增益时，这些回声依然存在。
M型眼声显示舒张早期室间隔壁突然向左室侧运动，舒张中期室间隔运动幅度较平坦，在心房收缩时室间隔又突然向右室侧运动，二维超声心动图显示室间隔运动呈“拉皮筋” 样抖动。
左室后壁后心包在舒张期向后运动幅度很小（从舒张早期或舒张晚期运动<2mm），这是舒张充盈受损导致舒张期左室后壁运动幅度平坦的结果。
在剑下切面，下腔静脉和肝静脉扩张，反映右房压升高。
3.2频谱多普勒多普勒超声可以反映缩窄性心包炎异常的血流动力学改变。
