缩窄性心包炎(课堂PPT)

心尖搏动不明显，多数患者收缩期心间呈负性波动，心浊 音界不增大或轻度增大，心脏搏动触不到，可有舒张早期 冲击感，心音遥远而低钝。可听到舒张早期心包叩击音 （系一额外心音，发生在第二心音后0.09－0.12秒，呈拍击 性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起 心室壁振动）；
肝肿大，触痛，腹腔积液等；
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症状
心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数 年。主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，常 见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀或疼痛； 呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关。
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体征
颈静脉怒张， kussmaul征阳性，因右房压升高，心脏舒张 受限所致；
胸膜积液，积液多时可以引起呼吸困难和发绀。
长期缩窄性心包炎的老年患者可以出现大量腹水和阴囊， 大腿和小腿浮肿。
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实验室检查
X线检查： 1. 心脏阴影大小正常或稍大（心增大可能由于心包增
厚或伴有心包积液）；
2. 左右心缘正常弧弓消失，呈平直僵硬，心影可呈三 角形；
3. 上腔静脉明显增宽； 4. 部分病人心包有钙化呈蛋壳状（盔甲心）；
肝硬化 两者均有肝肿大、腹水和水肿； 但肝硬化患者无颈静脉怒张，体循环静脉压升高，心 包钙化及心搏动减弱等。
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鉴别诊断
心力衰竭： 患者往往有心脏瓣膜病或其他类型心脏病，虽有颈静 脉怒张和静脉压升高，但Kussmaul征阴性；心脏扩大 或伴有心脏瓣膜病变的杂音；且下肢水肿较腹水明显 均可帮助鉴别。
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实验室检查
CT CT对缩窄性心包炎的确诊有重要价值。可见心包厚度
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实验室检查
心导管检查
1. 心排血量降低，由于缩窄性心包限制了心腔的舒缩， 心排血指数下降，甚至可低达1.5升/分/米2；
2. 右房压力升高，压力曲线呈“M” 或W型，一般压力 超过10mmHg以上；
过去有急性心包炎史 X线检查显示心包钙化影，心电图异常等，常可明确
诊断。
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鉴别诊断
限制性心肌病：本病是一组原因不明的心内膜下心肌 病变或某些心肌病，其基本血流动力学与缩窄性心包 炎相似，有时鉴别十分困难，鉴别要点列表如下：
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鉴别诊断
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鉴别诊断
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概念
缩窄性心包炎是各种原因引起心包脏壁层炎症、纤维 素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚挛缩甚至钙化，压 迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限，从而 导致右心房、腔静脉压增高及心排出量降低等一系列 循环功能障碍的病征。多为慢性。
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病因
结核性最为常见 急性非特异性心包炎、化脓性感染和创伤性 放射性心包炎、心脏手术后 自身免疫性疾病（类风湿性关节炎）、肿瘤性、尿毒
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治疗
缩窄性心包炎内科治疗只能临时改善病人某些症状。 分病人术后症状改善。
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治疗
内科治疗
1. 降低体循环静脉压：控制钠盐摄入，利尿。
2.
β阻滞剂和钙拮
抗剂，发生心房纤颤时可选用洋地黄控制。
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治疗
外科治疗
1. 一旦确诊本病应尽早行手术治疗，以防止心肌长期 受压引起心肌萎缩和纤维化，而导致顽固性心力衰 竭及肝、肾脏器功能继发性改变

3. 右心室压力升高，压力曲线呈舒张早期低垂和晚期 平原。一般舒张压大于收缩压的三分之一；
4.
50mmHg。
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实验室检查
心血管造影 左室造影可显示左室收缩末和舒张末容量正常或下降
有时可见心包增厚。
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诊断
腹水、肝肿大、颈静脉怒张等体征，结合心搏动减弱、 静脉压增高
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实验室检查
心电图 1. 多数有低电压； 2. 多个导联T波平坦或倒置； 3. 窦性心动过速，少数可有房颤； 4. 有时P波增宽或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”
表现左、右心房扩大，也可有右心室肥厚。
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实验室检查
超声心动图（敏感性较低） 1. 心包增厚（典型表现）； 2. 室壁活动减弱，室间隔异常活动； 3. 下腔静脉增宽；
2. 结核性心包炎宜于结核活动静止后或积极使用抗结 核的情况下进行。
3. 手术后心脏负荷不宜过重，静脉输液及输血应谨慎， 以防引起急性左心功能不全。
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症性等心包炎，也是引起缩窄性心包炎的少见原因。
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病理
透明样变性组织——非特异性 结核性肉芽、干酪样病变——结核性 有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不
能确定其病因。
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病理生理
心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减 少，使心搏量下降。为维持心排血量，心率必然增快； 同时上、下腔静脉回流也因心包缩而受阻，出现静脉 压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等。吸 气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适 应性扩张的能力，因此静脉压反而增高，形成了吸气 时颈静脉更明显扩张的现象，称Kussmaul征。