妊娠期肝内胆汁淤积症护理常规

２０１５年５月第５期　家庭心理医生　

Ｆａｍｉ　ＩＹ　ｐｓｙｃｈｏＩｏｇｉｃａＩ　ｄｏｃｔｏｒ　经验交流　

（一）术前护理　１．心理护理此类患者多具有焦虑、恐惧心理状态，向患者及家属介绍手　术的目的．大致方法、过程，可能取得的预期疗效。对于了解病情且较为乐观的　患者，解释手术必要性和治疗效果，对疾病恐惧者，配合实施保护性医疗方案，　针对不同的心理状态，进行不同的知识宣教，缓解焦虑恐惧心理，增强战胜疾病　的信心，保持乐观心情，使其配合手术。　２、术前准备　（１）黄疸患者应做生化和Ｂ超检查，以确定病变性质，鉴别是肝细胞性黄　疸还是梗阻性黄疽。　（２）术前３天测定出凝血时间和凝血酶原时间。如凝血酶原低于７５％，应　给予纠正。　（３）术前２天给患者做预防性抗生素治疗。　（４）术前１天碘过敏试验。　（５）术前４小时禁水　禁食。　（６）术前３Ｏ分钟给予镇定药和镇痛药（肌内注射地西泮ｌＯｍｇ、山莨菪碱　针剂ｌＯｍｇ），向患者解释治疗过程，以取得患者的理解和配合。　（７）影像学检查：包括超声、增强ＣＴ扫描、ＩｄＲＩ或ＮＲＣＰ。　（二）术后护理　１、心理护理由于放置外引流管或内外引流管给日常生活带来不便，会感觉　到不适，从而产生焦虑　烦躁情绪，护理人员应积极疏导，加强沟通，树立其战　胜疾病的信心。　２、术后常规护理　（１）术后需卧床２４小时，监测血生命体征，观察血压和脉搏１次，２小时，　观察１天，并注意引流胆汁内的含血量。注意腹部体征及全身情况。检查上腹　部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征，输液加用广谱抗生素；止血药和维生素　Ｋ，注意补充电解质３￣５天，必要时给予输血。　（２）观察皮肤、巩膜黄染以及精神状态改善情况。保持穿刺点局部清洁干　燥，及时更换敷料。　（３）饮食护理：宜高蛋白．高糖、高维生素、易消化食物，增加营养。忌　食肥肉．油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免食用　高纤维素食物，以防支架管腔堵塞。　３、引流导管的护理ＰＴＣＤ术后的观察和导管的护理对于保持导管引流通　畅及避免导管脱落十分重要。导管的护理分两期。　（１）住院期间护理：术后５～７天，每天用５０～ｌＯＯｍｌ等渗氯化钠注射液加　

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的诊疗常规

一、诊断标准

1. 妊娠期出现皮肤瘙痒；可伴有黄疸，尿色加深等表现。

2. 血清胆酸升高；是ICP最主要的特异性实验室证据。可达正常水平的100倍左右。

3. AST及ALT升高；轻至中度升高，为正常水平的2~10倍

4. 一旦分娩，症状即很快消失且实验指标恢复正常。

5. 其中第2条必备，其余3条可选。

二、鉴别诊断：

1、 妊娠期急性脂肪肝及子痫前期：剧烈呕吐、精神症状及高血压等。（如血压正常，无蛋白尿可基本除外）

2、 皮肤病变

3、 肝炎：发热、急性上腹痛等

4、 肝后梗阻性黄疸

三、问诊要点

1、 瘙痒：多出现于妊娠中晚期；无皮损。程度不一；夜间加剧；由远及近；产后1~2天内消失；四肢皮肤可见抓痕。

2、 黄疸：瘙痒发生后数日至数周内出现，可与瘙痒同时发生。发生率约在20％。多在产后1-2周消失。

※有无黄疸与胎儿预后关系密切。黄疸者羊水粪染，新生儿窒息及围生儿死亡率显著增加。

3、 无急慢性肝病体征。肝大但质软，有轻压痛。

四、治疗

原则：缓解瘙痒，恢复肝功，降低胆酸；检测胎儿，及时发现缺氧，改善妊娠结局。

1、 入院常规

长嘱：II级护理

普食

左侧卧位

常规听胎心记胎动

必要时间断吸氧

交代病情

短嘱：常规8项入院化验

2、 药物治疗

① 腺苷蛋氨酸：首选

思美泰500mg~2000mg

5% GS 250ml Qd ivgtt 连用2周后改口服。

② 熊去氧胆酸 1粒（15mg/(kg.d)） tid po

③ 地塞米松 5mg Bid im 连续3~7天

④ 苯巴比妥（鲁米那） 30mg~60mg Qd po

⑤ Vc 100mg Qd po

⑥ 易善复 228mg Bid po。

现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅ￣ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００７　Ｍａｙ，１６（１３）　・１８４７・　早日康复时，患者都愿意接受麻醉药止痛。　４．３疼痛评估　对每个患者的疼痛都应进行持续性评估和　及时治疗，配备疼痛测量工具，提高护士评估技能。术后全面　的疼痛评估应从患者的自我报告、生理、行为方面来进行综合　评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度及减轻、加　剧疼痛的因素。行为反应包括患者的表情、体位、活动、呼吸、　咳嗽、焦虑、失眠等资料。临床上常采用客观化的疼痛评估工　具，让患者更正确地评估自我的疼痛程度。护士要学会正确　使用这些不同的评分工具，并正确地指导患者使用。对疼痛　性质明显、原因清楚的手术后切口疼痛患者应采取预防性用　药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药＿４　Ｊ。我院采　用主诉疼痛程度分级法（ＶＲＳ）、数字分级法（ＮＲＳ）作为疼痛　评分工具，并贴在每份护理病历夹子上，手术后进行常规疼痛　评估并记录，并根据疼痛评估结果及时采取疼痛措施。　总之，每个护士都应该积极主动的工作，这是提高护理技　术及护理质量的关键。护士长可将疼痛护理工作质量作为一　项持续质量改进护理项目工作来抓，制定出疼痛护理的质量　要求及有关制度和操作程序，评估检查疼痛控制情况，并针对　存在的问题加以分析、解决。把术后患者的止痛应当作一项　常规基础护理工作来抓，使每个护士认识到疼痛管理的重要　性。要认真学习及掌握疼痛管理的有关新知识和技能，这是　改善心胸外科术后疼痛护理质量的一个非常重要的措施。　［　参考文　献　］　［１］孙素娟．护士对疼痛的处置态度［Ｊ］．国外医学护理学分册　１９９５，１４（４）：１７４　［２］冯瑾，陈素华．患者术后疼痛与焦虑情绪的相关性分析［Ｊ］．护　理学杂志，１９９９，１４（６）：３５９—３６０　［３］　杜克，王守志．骨科护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９５：　３２９　［４］　聂娟．手术病人术后疼痛的护理进展［Ｊ］．护士进修杂志，１９９６，　１１（１）：６—８　［收稿日期］２００６—０６—２０　妊娠合并肝内胆汁淤积症的护理　高萍萍　（浙江省长兴县妇幼保健院，浙江长兴３１３１００）　［关键词］妊娠；肝内胆汁淤积症；护理　［中图分类号］Ｒ７１４．２５　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］　１００８—８８４９（２００７）１３—１８４７—０２　妊娠期肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）又称特发性妊娠黄疸，易　引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。ＩＣＰ　是近年来导致围生儿死亡的主要原因之一，且发病率呈上升　趋势，故加强ＩＣＰ患者的临床护理，降低围生儿病死率是产科　护理领域的一项重要工作。现将本院２００４年５月一２００６年　５月收治的２３例ＩＣＰ患者的护理体会介绍如下。　１临床资料　本组患者均符合ＩＣＰ诊断标准　Ｊ，平均年龄２７岁；分娩　孕周（３７±３）周；初产妇２０例，经产妇３例。　２护　理　２．１心理护理　２．１．１焦虑焦虑是ＩＣＰ患者首先出现的心理问题，因大多　数ＩＣＰ患者最早出现的症状是皮肤瘙痒，一般出现在孕中晚　期，经常性的瘙痒会干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑。可以采　用边做好解释工作，告知孕妇此症状一般于产后１周内消失，　边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕　妇的焦虑心理。　２．１．２　自责、自卑　由于ＩＣＰ患者在妊娠期实验室检查出现　谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担　心是否患肝炎，是否会传染给下一代及亲友等，从而产生自卑　心理。此时护士要用丰富的理论知识向患者做好解释工作，　告知该病乃妊娠肝损，无传染性，消除其不必要的自责和自卑　感，同时告知产后该病自然会缓解，增强患者的自信心。　２．１．３　紧张、担忧ＩＣＰ早产的发生率及产时出现羊水混浊　发生率较高，孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧　的心理。护士应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助　其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精　神上的安慰，帮助孕妇减轻紧张、担忧心理。　２．２妊娠期的护理　２．２．１及时、准确地落实激素治疗对于ＩＣＰ除给予保肝治　疗外＿２　Ｊ，对于病情较重者给予泼尼松降低血雌激素和胆酸水　平，以便尽快消除瘙痒症状，改善肝功能［３］。孕周较小时给予　地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔　注射地塞米松者，应及早进行解释，并做必要的准备工作。　２．２．２积极主动的母胎监护　由于ＩＣＰ会造成早产、胎儿窘　迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监　护，适时终止妊娠仍是改善ＩＣＰ围生儿预后的重要手段。作　为一名护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血　尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕　妇完成胎儿监护、Ｂ超和生物物理五项指标等监测，及时了解　胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常　升高，及时迅速地配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。ＩＣＰ患　者行剖宫产术时，可根据孕周和胎儿具体情况，新生儿接生者　提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。本组由于抢救及　时，无一例发生新生儿死亡。对于准备阴道分娩的ＩＣＰ患者，　应加强动态观察和持续的母儿监测，一则观察产程进展、

齐鲁护理杂志２００８年第ｌ４卷第ｌ２期　物治疗；明显下降者应暂停放疗。　２．５休息与体位指导　①保持环境安静、舒适，避免噪声，尽　量减少探视人员，工作人员做到“四轻”。定时为病室通风换　气，定时行空气消毒。严禁患者及家属在病房内大声说话、吸　烟。②尽量不外出，如外出时需有人陪伴。地面勿过湿，防跌　倒、摔伤。③卧床时抬高床头１５。～３０。，以利颅内静脉回流，　降低颅内压，保持呼吸道通畅。呕吐时应注意患者将头部偏　向一侧，防止将呕吐物误吸入呼吸道而引起窒息。对有意识　障碍者应防止鼻咽部分泌物流入呼吸道，以免引起呼吸道阻　塞，并发肺部感染。患者痰液种州…，轻拍其背部，或行超声　雾化吸入。④帮助有肢｛奉功ｉｉ皂障碍者被动活动肢体，以减轻　功能障碍．防止肌肉萎缩。　２．６出院指导　加强营养。保持情绪稳定，注意休息，保持　睡眠充足。适当进行肢体锻炼，有肢体功能障碍者，应被动活　动肢体，防止肌肉萎缩。不能单独外出，不宜攀高、骑车、游　泳，出院１～２个月定期复查，以了解病情变化。　３讨论　颅内肿瘤是发生在颅内各种组织的原发性肿瘤以及身体　其它部位的恶性肿瘤转移到颅内的继发性转移瘤，主要治疗　手段是手术，但由于浸润性生长，因此，放射治疗是重要治疗　手段　］。，护士应警惕各种可能发生的急症情况及早期征象，　严密观察病情变化，有异常时及时报告医生，以减少放疗并发　症发生，减轻患者痛苦，缩短住院日期，延长患者生命，提高患　者生存质量。　参考文献：　［１］　刘泰福．现代放射肿瘤学［Ｍ］．上海：复旦大学出版社，　２００１，５９０．　收稿日期：２００８—０３—１０　妊娠期肝内胆汁淤积症６８例临床护理　张玉芬　（焦煤集团中央医院　河南焦作４６１４００）　２００５年１月一２００７年６月，我们收治６８例妊娠期肝内胆　汁淤积症（ＩＣＶ）患者，经系统观察及护理，取得满意效果。现　将护理体会报告如下。　１资料与方法　１．１临床资料　本组６８例，２３～３２岁，孕３４～３９周，均为初　产妇、单胎。其中剖宫产５例，早产３例，胎儿宫内窘迫８例，　无死胎、死产及产后出血发生。经诊断符合肝内胆汁淤积症。　１．２诊断标准”　妊娠中晚期出现全身皮肤瘙痒或伴有不　同程度黄疸，血清胆汁酸明显升高＞１５Ｉｘｒｎｏｌ／Ｌ；肝功能提示血　清胆红素及ＳＧＰＴ升高；排除病毒性肝炎；妊娠结束后症状、体　征及生化异常迅速消除，产后２周左右肝功能恢复正常。　１．３治疗方法　ＩＣＰ药物治疗目标是缓解瘙痒症状，降低血　胆酸浓度，改善肝功能，改善胎盘血液循环，加速胆酸排泄，促　使胎肺成熟。①１０％葡萄糖注射液５００ｍｌ＋腺苷蛋氨酸静脉　滴注，１次／ｄ；②５％葡萄糖注射液５００ｍｌ＋维生素Ｃ　２～３ｇ、肌　苷０．４ｇ静脉滴注，１次／ｄ；③苯巴比妥片０．０３ｇ口服，３次／ｄ，　５ｄ为１疗程；④临产前加用地塞米松１０ｍｇ静脉滴注，１次／ｄ，　连用３ｄ，１个疗程后复查肝功能，血总胆汁酸，若症状消失，生　化指标正常则停药，否则１个月后重复疗程治疗。　２　ＩＣＰ对母儿的危害　２．１　易导致早产及胎儿宫内窘迫ＩＣＰ的血中胆汁酸及胆红　素升高，高水平胆汁酸引起前列腺素释放及子宫肌对催产素　敏感性增强的综合作用，高浓度的胆汁酸胆红素通过胎盘进　入胎儿体内，通过其细胞毒性作用破坏胎儿呼吸链，使胎儿对　氧的利用障碍，引起胎儿宫内窘迫　Ｊ。　２．２易并发产后出血Ｒｅｉｄ报道，ＩＣＰ阴道分娩出血５００ｍｌ　者为２０％；＞￣２０００ｍｌ者为１０％，国内报道ＩＣＰ组平均出血量　为２３４ｍｌ。　３护理　３．１一般护理　卧床休息，取左侧卧位，避免增大的子宫对　ｌ１　２　下腔静脉压迫，间断吸氧，早晚各１次，３０ｒｎｉｎ／次，提高氧储　备，改善胎儿低氧情况，宜进高热量、高蛋白、高维生素饮食，　多食水果、蔬菜，多饮水，避免刺激性食物。　３．２心理护理　由于ＩＣＰ可导致皮肤瘙痒及黄疸，有较高的　围产儿病死率和产后出血倾向，加之患者及家属对该病不甚　了解，往往情绪紧张，心理负担重，针对这些问题，深入浅出地　做出病情分析，消除其恐惧、紧张不安感，并嘱孕妇多听轻松、　抒情、愉快的音乐，放松情绪，注意休息。　３．３加强产前检查　瘙痒出现的症状比血清胆汁酸升高早　约２周，因此，每次产前检查要详细询问有无瘙痒症状，有瘙　痒者应检查血清胆汁酸及肝功能，如有胆汁酸升高，应做出早　期诊断，并转入高危门诊检查治疗，每周定期检查胆汁酸及肝　功能，如两项均异常，孕周＞ｔ３４周，即入院待产治疗。　３．４胎儿官内监护　教会孕妇正确胎动计数，胎动计数对于　早期预测胎儿宫内情况相当重要。如果胎动数＜３次／ｈ，或　１２ｈ胎动数＜１０次，应考虑胎儿缺氧，及时给予相应处理；如　果妊娠少于３５周，给予地塞米松药物治疗及吸氧，如果妊娠　已达３５周，选择剖宫产立即终止妊娠。每周行２次胎心监测　（ＮＳＴ检查），以掌握胎儿宫内情况。　３．５预防产后出血　ＩＣＰ产妇应提前住院，给予静脉滴注维　生素Ｋ，治疗１７ｄ左右，以利肝脏合成凝血因子，为防止发生产　后大出血，分娩前常规备血，建立静脉通路，在胎肩娩出时即　给予催产素２０Ｕ静脉推注，以使子宫有效收缩及胎盘尽早娩　出，减少产后出血量，有软产道裂伤者应及时缝合，正确估计　出血量。　３．６做好新生儿窒息抢救　由于ＩＣＰ粪染率高，易发生胎儿　宫内窘迫，分娩前应做好新生儿的抢救准备，熟练掌握新生儿　复苏技术，对于羊水粪染者应在喉镜直视下吸净羊水及胎粪　颗粒，处理好第一口呼吸，尽快建立呼吸和循环通路，并积极