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分叉病变边支球囊保护技术主支支架后扩张对边支的影响作者：晋辉郑海军李爱琴杨长宝曾辉刘静韩凤杰来源：《中国实用医药》2015年第12期【摘要】目的探讨对冠脉真性分叉病变采用主支预扩张球囊预留、扩张边支介入技术中行主支支架后扩张对边支血流的影响。
方法对51例冠心病患者51处真性分叉病变行主支支架外侧球囊保护冠脉边支操作技术后，用和主支支架相同的非顺应性球囊对主支支架行高压后扩张。
结果介入治疗术后边支100%≥TIMI2级血流，主支均达TIMI3级血流。
结论对采用边支预留主支预扩张球囊保护边支技术的患者行高压后扩张是安全、可行的，对边支血流无明显影响。
【关键词】冠状动脉疾病；冠状动脉分叉病变DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.088冠状动脉分叉病变介入治疗具有操作成功率低，并发症多，术后再狭窄率高以及支架内血栓易发生等特点[1]，作者在临床实践中采用支架外预留球囊保护边支的方法，具有简单易操作、节省费用、围术期疗效好等特点，本文是研究此介入治疗中行支架后扩张对边支血流的影响。
现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料对2013年9月～2014年12月51例冠心病患者51处真性分叉病变（边支开口内径在2.0～2.5 mm）行主支支架外侧球囊保护冠脉边支操作技术。
患者年龄34～81岁，平均年龄（61±7.5）岁，男38例，女13例。
危险因素：高血压36例，糖尿病14例，嗜烟27例，早期冠心病家族史3例，均系急性冠脉综合征（ACS）患者。
分叉病变部位：左主干/前降支2例（3.92%），前降支/对角支39例（76.47%），回旋支/钝缘支8例（15.69%），右冠状动脉/后降支2例（3.92%）。
1. 2 方法1. 2. 1 患者术前均常规服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg负荷量， 1例因对氯吡格雷过敏选用替格瑞洛180 mg/d。
常规采用桡动脉为手术入路， 6F引导导管：左冠状动脉多选用EBU3.5，极少量选用JL4，右冠状动脉选用JR4。
支架植入术对冠心病三支病变患者近期生活质量的影响［摘要］目的观察支架植入术（PCI）对冠心病三支病变患者生活质量(QOL)的影响。
方法将91例患者按患者意愿分为PCI组和药物组，两组在确诊后、治疗前及治疗后1年分别填写西雅图心绞痛调查量表（SAQ），观察躯体活动受限程度（PL）、心绞痛稳定程度（AS）、心绞痛发作程度（AF）、治疗满意程度（TS）、疾病认识程度（DP）5个维度的积分。
结果两组治疗前后整体生活质量有明显提高（P＜0.01），PCI组术后各项指标改善程度较药物组显著（P＜0.01）；PCI组术前TS、DP低于药物组(均P ＜0.05)，术后和药物组差异无统计学意义(均P＞0.05)。
结论PCI术可明显改善冠心病三支病变患者生活质量。
减少手术创伤，减少术后并发症，术前及术后加强心理干预是进一步提高患者生活质量的重要措施。
［关键词］支架植入术；生活质量；冠心病；三支病变文献标识码：A经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建治疗的重要手段，目前认为单纯以病死率降低评价冠心病治疗效果并不能充分反映患者的生活质量和机体功能，认识到患者生理指标对PCI疗效的评价作用。
2007年3月至2010年2月，我们采用西雅图心绞痛调查量表（SAQ）观察了支架植入术（PCI）对冠心病三支病变患者生活质量的影响。
1 资料与方法1.1 一般资料:91例冠心病三支病变患者为2007年3月至2010年2月在我院心内科就诊的病人，均经冠状动脉造影确诊,其中男56例、女35例，年龄55～71(62.32±7.48)岁；稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛50例，急性心肌梗死25例；合并高血压56例，糖尿病63例，有吸烟史54例；排除了合并瓣膜病变及恶性肿瘤、严重肝肾功能不全者。
分为药物组43例和PCI组4 8例(其他方法治疗的冠心病三支病变患者不在本研究之列)，其年龄、性别等具有可比性。
药物组按照2006年AHA/ACC冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病二级预防指南要求，在强化控制冠心病危险因素（戒烟、高脂饮食控制、适当运动）同时，给予ACEI/ARB、钙离子通道拮抗剂、β受体阻滞剂、抗血小板药物（阿司匹林联合波立维）、他汀类药物（立普妥20_4 0mg/d）联合应用，糖尿病患者同时服用药物控制血糖达标。
【摘要】 冠状动脉分叉病变占介入治疗病例的15%～20%，分支闭塞是分叉病变主支支架术后主要并发症，其受多重机制、多种因素的影响，而保护分支血管则是介入手术的主要治疗原则。
本文通过阐述冠状动脉分叉病变主支支架术后分支闭塞的机制、影响因素及预防措施，旨在进一步了解冠状动脉分叉病变支架术后对分支血管的影响。
【关键词】 冠状动脉分叉病变；分支闭塞；机制；影响因素；预防措施Mechanism, influencing factors and preventive measures of branch occlusion after primary stent placement of coronary bifur-c a tion lesionsDONG Lei 1,2,3, LIU Jian 1,3 (1. Department of Cardiology, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China; 2. Department of Cardiology, Beijing No.6 Hospital, Beijing 100007, China; 3. Beijing Key Laboratory of Early Prediction and Intervention of Acute Myocardial Infarction, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China)Corresponding author: LIU Jian, E-mail: drjianliu@ 【Abstract 】 Coronary bifurcation lesions account for 15%～20% of the cases of interventional therapy. Branch occlusion is the main complication of the main branch stenting for bifurcation lesions. It is affected by multiple mechanisms and many factors. The main therapeutic principle of interventional is to protect the branches. This article describes the mechanism, influencing factors and preventive measures of branch occlusion after primary stent placement of coronary bifurcation lesions, aiming to further understand the effect of coronary artery bifurcation stenting on branch vessels.【Key words 】 Coronary bifurcation lesions; Branch occlusion; Mechanism; Influence factor; Preventive measure冠状动脉分叉病变主支支架术后分支闭塞的机制、影响因素及预防措施董蕾1,2,3 综述，刘健1,3 审校（1．北京大学人民医院 心内科，北京 100044；2．北京市第六医院 心内科，北京 100007；3．北京大学人民医院 急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室，北京 100044）通讯作者：刘健 E-mail ：drjianliu@冠状动脉分叉病变指位于冠状动脉分叉部位，主支近段血管、主支远段血管及分支开口任意部位存在≥50%的冠状动脉狭窄病变，可同时或单独累及主支和分支[1]。
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。
在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60％。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。
多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。
TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。
在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。
在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。
这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。
在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。
放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。
支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。
另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。
这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。
在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。
放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。
在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。
这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。
在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。
此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。
这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。
在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。
最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。
这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。
在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。
总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。
在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。
术后还需要进行抗血小板治疗。
这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。
分叉病变分支的保护策略与技巧(全文)冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。
在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3％），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7％vs4.2％, P＜0.001）。
因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。
一、分支闭塞风险的评估根据Medina分类（见图1）评估：分支角度＞70度；分支直径：＜2.0mm；2.0－－2.25mm；≥2.25mm。
开口狭窄：＜50％，闭塞风险小（12％）；＞50％，闭塞风险大（41％）。
分支狭窄病变长度＞5－10mm。
根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。
但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。
二、保护分支的策略和技巧1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW）冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。
但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。
2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）（1）被动球囊技术操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。
该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。
冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入治疗中分支血管闭塞的影响因素分析柴志强;卢树苹;乔翠峰【摘要】目的探讨冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗中分支血管闭塞的影响因素.方法选择2015年3月至2017年5月收治的冠状动脉分叉病变患者95例,收集患者基本资料和影像学资料,分析冠状动脉分叉病变PCI治疗中分支血管闭塞的情况,同时依次采用单因素分析和多因素Logistic回归分析确定冠状动脉分叉病变PCI治疗中分支血管闭塞的影响因素.结果 PCI治疗的冠状动脉分叉病变患者分支血管闭塞发生率为24.21％(23/95);依次采用单因素和多因素Logistic回归分析法确定分叉角度、斑块分布同侧、斑块不规则、主支心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、分支TIMI血流分级及主支/分支参考血管直径比(MV/SB)是冠状动脉分叉病变患者分支血管闭塞的影响因素.结论行PCI治疗的冠状动脉分叉病变患者合并分支血管闭塞的发生率较高,其中高分叉角度、斑块分布同侧、斑块形状不规则、主支和分支TIMI血流分级低及MV/SB大会增加患者发生分支血管闭塞的风险.【期刊名称】《宁夏医科大学学报》【年(卷),期】2018(040)008【总页数】5页(P924-928)【关键词】冠状动脉分叉病变;经皮冠状动脉介入;分支血管闭塞;影响因素【作者】柴志强;卢树苹;乔翠峰【作者单位】河北省张家口市第一医院心内三科,张家口 075000;河北省张家口市第一医院心内二科,张家口 075000;河北省张家口市第一医院五官科,张家口075000【正文语种】中文【中图分类】R543.3冠状动脉分叉病变是冠状动脉狭窄累毗邻和（或）累及分支血管的开口，可增加血管分叉处的切变力，诱发动脉粥样硬化[1-2]，在心内科介入疗法中难度较大。
经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠状动脉分叉病变的重要手段之一，随着心血管疾病发病率的升高，我国每年行PCI治疗的患者增加数量，超过45万例[3]。
双支架治疗冠状动脉分叉病变的临床疗效钱惠东;郑若龙;李伟章;陈新军;殷泉忠;魏峰;徐卓文;张华【期刊名称】《医学临床研究》【年(卷),期】2011(028)008【摘要】[目的]探讨冠状动脉分叉病变应用Mini-crush技术植入双支架后即刻疗效及对预后的影响.[方法]选取116例分叉病变患者为研究对象,分为双支架治疗组(A组,n=56)和单支架植入+球囊扩张组(B组,n=60).A组:应用Mini- Crush技术对主支血管及分支血管分别植入药物涂层支架;B组:主支血管植入支架,分支血管球囊扩张.比较两组患者支架植入术后即刻血管血流情况、术后6个月及12个月心血管事件.[结果]A组术后即刻造影分支血管残余狭窄>50%患者4例,B组10例(P=0.021),术后12个月B组心血管事件18例,A组8例,A组术心血管事件少(P=0.043).[结论]对冠状动脉分叉病变,应用Mini-Crush技术行双支架植入术能降低术后即刻分支血管狭窄率,减少术后12个月心血管事件,双支架植入术治疗冠状动脉分叉处病变安全有效.【总页数】4页(P1514-1517)【作者】钱惠东;郑若龙;李伟章;陈新军;殷泉忠;魏峰;徐卓文;张华【作者单位】东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400;东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400;东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400;东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400;东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400;东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400;东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400;东南大学医学院附属江阴医院心内科,江苏,江阴,214400【正文语种】中文【中图分类】R543.3【相关文献】1.单支架及双支架植入治疗冠状动脉分叉病变的临床疗效比较 [J], 陈新军;郑若龙;钱惠东;李伟章;殷泉忠;魏峰;徐卓文;张华2.单支架和双支架策略治疗冠状动脉分叉病变的临床疗效评价 [J], 高原; 张海鹰3.单支架和双支架策略治疗冠状动脉分叉病变的临床疗效评价 [J], 孙美珠;刘宏斌;黄党生;于茜;肖湖南4.冠状动脉分叉病变单支架术及双支架术临床疗效对比 [J], 李斌;钟志雄;张奇峰5.单支架和双支架植入行急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者冠状动脉分叉病变的临床效果比较 [J], 陈伟;胡玉宝;张磐因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧（全文）一、分叉病变概述及Provisional术式简介冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15－20％，其即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一，支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。
分叉病变Medina分型，依据主支近、远侧、分支顺序，按有（1）无（0）病变显示：欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架置入+近端优化技术，必要时分支支架置入（MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting ）。
主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。
其危险因素包括：斑块分布、主支支架置入前分支TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、分叉角度、主支/分支直径比、主支支架置入前分支狭窄程度。
分支闭塞的机理包括：主支支架置入后，斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。
分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因，而围术期MI将增加患者死亡率。
所以，Provisional术式分支血管需要保护。
二、分支保护技术—导丝保护EBC专家共识推荐：分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响。
操作时应注意（1）导丝头端塑形，做好交换导丝的准备，（2）第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。
但分支导丝有时进入困难，影响因素包括：（1）主支近端严重狭窄，（2）分支开口部位狭窄，（3）分叉钝角且TIMI＜3。
如果分支导丝进入困难，可使用特殊导丝技术：（1）可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险，（2）特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”，（3）可考虑使用单腔或双腔微导管，（4）如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术（最后使用，慎重使用）。
