哮喘慢阻肺重叠综合症

哮喘慢阻肺重叠综合症

哮喘慢阻肺重叠综合症

首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科作者孙永昌

支气管哮喘（哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是两种不同的疾病，但在临床实践中，要明确区分哮喘和慢阻肺，有时并非易事；而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题，即所谓哮喘慢阻肺重叠综合征（asthma COPD overlap syndrome，ACOS）。ACOS临床常见，但一直缺乏明晰的定义和诊断标准，没有相应的治疗建议可循[1，2]。

2014年初慢阻肺全球防治策略（GOLD）更新版发布[3]，其中增加一章为ACOS（简介），提出GOLD和哮喘全球防治创议（GINA）科学委员会联合制定了有关ACOS的指南，将首先在GINA更新版中正式全文发表。2014年5月GINA更新版发布，新增第5章，题目为“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）的诊断： GINA 和GOLD的一个联合项目” [4]（以下简称联合指南）。该文件的制订大多基于专家共识，而不是所谓的循证医学证据，其目标有3个：（1）识别出具有慢性气流受限疾病的患者；（2）将哮喘从慢阻肺和ACOS中鉴别出来；（3）决定初始

治疗和/或转诊的需要。以下就其主要内容，结合有关文献，对ACOS的诊治问题做简要介绍和评述。

一、联合指南的背景

在儿童和年青成人，呼吸道症状的鉴别诊断与年长成人是有区别的。一旦感染性疾病和非肺部疾病（例如先心病、声带功能异常）被除外，在儿童最可能的慢性气道疾病是哮喘。而在成人（通常是40岁后）慢阻肺变得更为常见，而且在这个年龄段，具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺的鉴别也成为一个重要问题。

具有慢性气道疾病症状的患者中，部分病例同时具有哮喘和慢阻肺的特征。对于这一类别的慢性气流受限，以往并没有普遍认可的术语或定义特征。已有研究发现，同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者频繁加重更常见，生活质量更差，肺功能下降更快、病死率更高，医疗花费更大[1,5]。在这些报道中，根据采用的纳入标准不同，患者年龄、性别不同，同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15%-55%之间；医生诊断的哮喘和慢阻肺同时存在的患者约占15%-20%[6,7]。

GINA和GOLD科学委员会指出，联合指南旨在为临床医师提供一种方法（措施），以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠，并提议采用ACOS这一术语。联合指南将对ACOS的特征进行描述，并提出诊断建议，其中对哮喘和慢阻肺的特征予以同等权重。另外，联合指南还就ACOS的初步处理提出一个

简便流程；其主要目标是指导临床实践。

二、定义

对于ACOS的定义，联合指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上，提出的一种对其临床特征的描述（clinical description），见表1。

表2列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征，显示其在病史和检查方面存在相似之处与不同之处。

表1. 哮喘、慢阻肺的现行定义和ACOS的临床描述

哮喘

哮喘是一种异质性性疾病，通常以慢性气道

炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如

喘息、气短、胸闷和咳嗽，这些症状随着时

间可有变化，在强度上可变化；同时具有可

变的呼气性气流受限［GINA 2014］。

慢阻肺

慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病，以持

续性气流受限为特征；这种气流受限通常呈

进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或

气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重

和合并症在个体患者影响总体严重度。［GOLD2014］

ACOS-供临床应用的一种描述

ACOS的特征是持续性气流受限，同时具有

与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。

因此ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻

肺共有的特征。

三、呼吸症状患者的分步诊断

联合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS的诊断和鉴别诊断提出了一个分步进行的方法（stepwise approach）;共分为5个步骤，其中包括试验性治疗。

第一步：病人患有慢性气道疾病吗？

诊断这类疾病的第一步是识别出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者，并除外其他可能引起呼吸症状的原因。这要根据详

细的病史、体格检查和其他检查（例如胸部X线检查、问卷）。

在临床病史方面，提示慢性气道疾病的特征包括：（1）慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染；（2）以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用吸入药物治疗史；（4）吸烟史；（5）职业危害暴露史。

第二步：成人哮喘、慢阻肺和ACOS的临床综合诊断（syndromic diagnosis）

联合指南提出，考虑到哮喘和慢阻肺特征之间的重叠程度，指南提出的诊断方法重点关注区分哮喘和慢阻肺最有用的特征上（见表2a）。

（1）收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征通过仔细的病史采集，包括年龄、症状（特别是起病和发展、变异性、季节

性或周期性、持续性）、既往史、社会和职业危险因素包括吸烟史、既往诊断和治疗以及对治疗的反应，可获取支持哮喘或慢阻肺诊断的特征。表2b中的小方框可用来识别与哮喘和／或慢阻肺最一致的特征（划勾）。需要注意的是，该表并没有列入哮喘和慢阻肺的所有特征，而只是列

入了那些最容易区分哮喘和慢阻肺的特征。（2）比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目

从表2b中计数每一栏中划勾的小方格数目，如具备其中多个（ 3个）特征

（或哮喘或慢阻肺），那么在缺乏支持另外诊断的特征的情况下，一个准确诊断的可能性就很大了。需要注意的是，缺乏上述特征，其预测价值是很低的，并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一个。例如，变态反应病史增加了呼吸症状是由哮喘引起的可能性，但对于哮喘的诊断却不是必需的，因为非变态反应性哮喘是公认的哮喘表型；而且变应性在一般人群、包括以后发生慢阻肺的病人中也是常见的。当某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征数目相似时，就应该考虑ACOS的诊断。

（3）考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS。

第三步：肺功能测定

肺功能测定可明确存在慢性气流受限，但在区分具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面则价值有限（表3）。