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【关键词】非小细胞肺癌；大分割放疗；剂量分割0 引言在局部晚期或不能手术的非小细胞肺癌（nsclc）的治疗中，放射治疗一直起着主导作用。
常规分割放疗已沿用了半个世纪，然而疗效并不满意，nsclc采用60～70gy的常规放疗，由于残存的肿瘤细胞会出现加速再增殖，有80%局部肿瘤不能被控制，加大放疗剂量会使总生存率升高，但势必增加治疗时间。
mehta等[1]发现nsclc是一种增殖较快的肿瘤，倍增时间为 2.5～3.3天，治疗时间超过6周，每延长1天生存率就减少 1.6%。
大分割放疗(hypofractionated radiation therapy)单次剂量＞2.5gy，可以一次或多次分割。
该方法加大单次剂量同时缩短了疗程，既考虑到放疗中肿瘤细胞的再增殖又顾及正常组织的保护，符合放射生物学的原理。
加用倍增时间(2.5天) 的时间因子计算有效生物剂量（bed）时，大分割放疗高于常规放疗，并且与临床结果一致。
大分割放疗在立体定向放疗、3d crt 应用之前对晚期nsclc的姑息治疗应用较多，立体定向放疗1996年应用于体部肿瘤，大分割三维立体定向放疗的应用增多，主要用于早期nsclc 的根治性放疗。
复习文献，大分割放疗适应症有以下几点：①经组织学或细胞学证实的nsclc；②不能耐受或拒绝手术；③kps评分≥70；④临床分期为ⅰ、ⅱ、ⅲ期(1997年uicc 分期)；⑤无严重的可能影响治疗计划完成的内科疾病。
有个别学者对肿瘤大小进行了规定，如日本的hiraoka等[2]限定肿瘤大小＜4 cm，timmerman等[3]限定≤7 cm。
下面就近年来国内外文献对nsclc的大分割放疗情况做一简要综述。
1 常规分次大分割放疗的疗效目前大分割放疗的时间 剂量 分割模式尚不尽相同，按分次方法多分为常规分次和非常规分次两种。
在加拿大和欧洲，大分割放疗不少单位采用常规分次，即每日1次，每周5次。
大量回顾性研究表明，放疗疗效与剂量分割模式不同程度地相关。
肺癌中的放疗技术进展肺癌是引起世界范围内死亡人数高居榜首的恶性肿瘤之一。
随着医学技术的不断进步，放疗作为肺癌治疗的主要手段之一，也取得了令人鼓舞的进展。
本文将就肺癌中的放疗技术进展进行探讨。
一、放射治疗在肺癌治疗中的重要性放射治疗是通过利用高能辐射杀死癌细胞或抑制其生长，从而达到消灭或缩小肿瘤的目标。
相较于手术切除和化学药物治疗，放射治疗具有非侵入性、可局部控制和减少对周围组织损伤等优势。
在早期肺癌患者中，手术切除是常见的方法，但对于晚期患者或那些不能耐受手术的患者来说，放射治疗成为了一种重要的选择。
二、立体定向放射治疗（SBRT）在肺癌中的应用立体定向放射治疗（SBRT）是近年来发展起来的一种精准放疗技术，通过将高剂量辐射限制在肿瘤组织内部，最大程度地减少对正常组织的损害。
SBRT常用于治疗小型非小细胞肺癌（NSCLC），其依赖现代医学成像技术（如CT、PET等）以及先进的计算机规划系统进行精确定位。
相比传统放射治疗，SBRT具有更高的局部控制率和更低的毒副反应。
三、调强放射治疗（IMRT）在肺癌中的进展调强放射治疗（IMRT）是另一种近年来应用广泛的放射治疗技术。
IMRT能够根据不同区域和器官对辐射敏感度进行个体化调整和优化，从而实现更加精确的剂量分布，减少周围正常组织的损伤。
该技术在肺癌中应用，既可作为单一治疗方式，也可以与手术切除或化学药物联合应用。
IMRT在提高生存率和降低毒副反应方面取得了显著成效。
四、介入性放射治疗在肺癌中的应用介入性放疗是通过导管或注射方式，将放射性物质送入肿瘤组织内部进行治疗。
在肺癌中，经皮经导丝放射治疗和经纳米粒子介入性放疗是常见的两种方法。
前者一般应用于局部晚期肺癌患者，通过将放射性粒子插入到肿瘤组织内部释放剂量辐射，达到局部控制的效果。
后者则是利用微粒向血液输送药物，使其直接靶向肿瘤细胞，增强放射治疗的效果。
五、免疫放射治疗在肺癌中的发展免疫治疗已成为近年来肿瘤领域的突出亮点之一。
肺癌SBRT的进展详细讲解肺癌是全球范围内最常见的癌症之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因之一。
过去，传统的肺癌治疗方法包括手术切除、放射治疗和化学治疗，但这些方法存在一些局限性，例如手术切除可能会导致永久性肺功能障碍，放射治疗和化学治疗则常常伴随着严重的副作用。
近年来，随着放射治疗技术的发展，一种名为SBRT （Stereotactic Body Radiotherapy，立体定向放射治疗）的新治疗方法逐渐兴起。
SBRT是一种高度精确的放疗技术，它能够提供非常高剂量的辐射到癌细胞，同时最大程度地减少对周围正常组织的损伤。
相比传统放射治疗，SBRT有如下几个显著的优势：1. 高精确性：SBRT使用先进的三维成像技术，如CT、MRI 或PET，来精确定位肿瘤。
医生们可以在多个角度观察患者的肿瘤，然后使用计算机模拟优化治疗计划。
2. 高剂量辐射：SBRT在少数几个高剂量的射束下，提供非常高的辐射剂量到肿瘤，从而有效地杀死癌细胞。
高剂量辐射能够破坏癌细胞的DNA结构，阻止其进一步分裂和生长。
3. 短疗程：传统放疗需要分为多个小剂量进行多次治疗，而SBRT通常只需在每个疗程内接受几个射束的高剂量辐射。
通常情况下，SBRT只需要连续几天或几周的治疗，而不是几个月。
4. 较低的副作用：由于SBRT的高精确性和高剂量辐射，它可以减少对周围正常组织的辐射暴露。
与传统放疗相比，SBRT 更少地引起副作用，如恶心、呕吐和疲劳。
尽管SBRT在肺癌治疗中有许多优势，但它仍然有一些限制。
首先，SBRT可能不适用于肺癌晚期患者，因为晚期肺癌通常与转移相关，SBRT只适用于局部原发肿瘤。
其次，肺部的运动性也是一个问题，因为呼吸会导致肺部组织的移动，从而影响SBRT的精确性。
为此，医生们使用一种名为呼吸同步技术来解决这个问题。
这种技术能够通过监测患者的呼吸模式，使辐射发射与患者的呼吸同步，从而最大程度地减少肺部组织的移动。
近年来，SBRT在世界范围内得到了广泛的应用，并取得了良好的临床效果。
非小细胞肺癌三维适形放疗共面与非共面照射技术剂量学比较
随着三维适形放疗技术的发展，非小细胞肺癌的治疗效果得到了显著提高。
在放射治疗方面，共面和非共面照射技术是两种最常用的方法。
这两种方法有什么区别？它们之间的剂量学比较如何？
共面照射技术是将不同方向的放射线束定位在同一平面内，并在患者体内交汇进行照射。
共面照射技术具有简单、有效的优点，但它会使得肺癌周围的正常组织受到过多的辐射剂量，增加了正常组织的副作用。
而非共面照射技术则是将不同方向的放射线束交错照射。
相比共面照射技术，非共面照射技术可以更好地控制肿瘤的放疗剂量分布，更好地保护周围的正常组织。
因此，非共面照射技术被广泛应用于肺癌的放射治疗。
在进行剂量学比较时，非共面照射技术具有以下优点：
1. 放射剂量分布更均匀。
非共面照射技术可以更好地避免肿瘤周围正常组织的辐射损伤，降低副作用的发生。
2. 控制精度更高。
非共面照射技术可以在保证治疗效果的同时，更好地控制肿瘤放疗剂量的分布，降低了放疗漏斗的风险。
总的来说，相比于共面照射技术，非共面照射技术在肺癌放射治疗中具有更高的治疗精度和更好的保护周围正常组织的能力。
然而，由于疗效和副作用的差异，治疗方案需要根据患者的具
体情况进行合理的选择。
因此，在进行非小细胞肺癌三维适形放疗时，需要充分考虑患者的病情、放射治疗的疗效和副作用等因素，选择合适的放射治疗方案。
随着技术的不断发展，我们相信未来的放疗技术会越来越精准、安全和有效，进一步提高非小细胞肺癌的治疗效果。
非小细胞肺癌的放疗新技术——三维适形和束流调强放疗一、引言在非小细胞肺癌（ NSCLC ）的治疗中，对局部病灶和远处转移都需要引起重视，因为这两方面都是 NSCLC 能否治愈的关键。
对 NSCLC 的胸内病灶，外科手术治疗是首选，但是只限于早期患者。
而对局部晚期的 NSCLC 的治疗放疗占主导地位。
然而过去二十年的治疗结果显示，放疗甚至联合化疗病人治疗后的 5 年生存率也令人失望，只有大约 10% 左右。
在我国目前还没有进行肺癌普查，确诊为肺癌的病人中，大约只有三分之一能够行手术治疗，三分之一的是局部晚期病人，余下三分之一是已经有远处转移的病人。
因此放疗在局部晚期病人的治疗中应该起非常重要的作用，同时也可应用于术后治疗和对 IV 期病人的姑息性治疗。
在过去十年中，随着放射技术的革新，放疗的疗效有了显著的改善。
因而，放疗在肺癌的治疗中益发重要。
近十年来，随着计算机技术在影像诊断和放疗领域中应用的进展，一种新兴的技术出现了，这就是三维适形放疗（ 3DCRT ）和调强放疗（ IMRT ）技术。
这些新技术是在一个多世纪放疗的历史上，一个革命性的技术创新。
这些新技术是建立在计算机技术在放疗过程应用的基础上，包括肿瘤、正常组织和器官的三维结构重建，同时包括放疗计划的制定、剂量计算、计划验证、放疗实施、过程记录、质量保证和质量控制等各个方面。
所有这些技术使得放疗更加精确，而且放疗剂量可以更好的集中在肿瘤上，而使肿瘤周围的正常组织受量降到最低。
这样能够在不增加正常组织受量，不增加放疗并发症的情况下，实施剂量递增，从而得到更高的肿瘤局控率。
3DCRT 的基础是三维多野照射，每个射野都聚焦在同一点也即肿瘤中心。
通过放疗计划设计系统（ TPS ），这些射野可以被精确的设计达到杀灭肿瘤和避免正常组织过高受量目的。
3DCRT 适用于大多数不规则形状的凸形肿瘤。
但是对于外形极不规则的肿瘤，尤其是凹形肿瘤或与重要脏器紧密联系的肿瘤， 3DCRT 仍不能完全满足需要。
在这些情况下 IMRT 是最好的选择。
IMRT 是在多野照射的基础上，根据肿瘤的情况每个野给不均匀的剂量，通过调节剂量强度达到适形照射的要求。
对 NSCLC ，用常规放疗技术，病人能耐受的最大肿瘤剂量为 60~64Gy （常规分割）。
更高的剂量将引起急性放射性肺炎、后期肺纤维化等严重的放射并发症。
然而对 NSCLC ， 60~64Gy 的剂量在大多数情况下只能抑制肿瘤一段时间而不能长久控制肿瘤。
根据放射生物学研究，如完全杀灭临床 5cm 的 NSCLC 病灶需要 90Gy 以上的剂量。
不幸的是，常规放射技术要达到这个剂量是不可能的。
现在由于有了3DCRT 和 IMRT ，可以显著提高对 NSCLC 的照射量，同时并不增加肿瘤周围正常组织和危险器官的受量。
十多年的临床实践已经证明了 3DCRT 和 IMRT 技术在治疗 NSCLC 中有益的价值。
二、关于 3DCRT 的临床研究（一）局部晚期 NSCLC过去十几年中，有很多关于 NSCLC 的 3DCRT 治疗的临床研究发表。
所有资料均证明 3DCRT 能够改善肿瘤的局控率、提高病人的生存率，同时放疗的毒副反应控制在耐受范围以内。
表 1 总结了最近发表的一些局部晚期 NSCLC 治疗的结果。
大多数研究都是 3DCRT 联合化疗，这是因为由于晚期病例有很高的远处转移率，化疗是不可缺少的。
如表 1 所示，肿瘤放疗剂量大约增加到了 70Gy 左右，这比常规放疗技术有了显著提高。
可能由于较高剂量的原因，中位生存期超过了 15 个月，2 年的总生存率达到 40% 左右，其中多数患者是 III 期病人。
而用常规放疗技术，病人的中位生存期是 8~10 个月， 2 年的总生存率约为 20% 。
虽然放射总剂量达到了常规放疗技术条件下病人无法耐受的剂量，但是大多数病人都能耐受，放疗的主要毒副作用是食道和肺的反应。
表 1 局部晚期 NSCLC 3DCRT 治疗的效果关于放射的分割方法，大多数研究应用的还是常规分割。
但是有用加速放疗的趋势。
由于 3DCRT 可以使剂量集中在肿瘤上并减少心脏和肺的受量，正因如此，在相对短的疗程中应用大分割剂量和高的放射总剂量成为可能。
根据放射生物学研究，相同的剂量，在较短的疗程给予，对肿瘤有更高的消灭效应。
NSCLC 细胞在放疗的后程，约放疗开始后的 4 周增殖加速，因此在这个时候加速照射杀灭效应更强。
然而对心脏、肺等正常组织，由 3DCRT 技术减少了对它们的剂量，放射损伤不会明显增加。
下面是三个详细的临床试验资料。
最大的得到很好实施的临床试验是 RTOG 9311 [4] 。
这是一个 I/II 期前瞻性剂量递增试验，通过对急性和后期放射反应的评价，得出了应用 3DCRT 技术后 NSCLC 病人的最大耐受放射剂量（ MTD ）。
共有 197 个病人参加试验，通过治疗计划计算 V20 （接受大于 20Gy 的肺体积占全肺体积的百分比）。
根据放射递增的剂量将病人分层。
1 组： V20<25% ； 2 组：25%≤V20≤36% ； 3 组： V20>36% 。
剂量递增从 70.9Gy/33 次开始，最高剂量达到 90.3Gy 。
第 3 组由于严重毒副作用提前结束。
急性毒副反应包括体重减轻、恶心、血液学毒性、食道炎和肺的毒副作用。
1 组总剂量分别为 70.9 、 77.4 、 83.8 和 90.3Gy ，病人在 18 个月时 3 级以上的食管损伤率分别是 8% 、 0% 、 4% 和 6% 。
2 组总剂量为 70.9 和 77.4Gy ，病人的3 级以上的食管损伤率分别为 0% 和 5% 。
1 组和 2 组各剂量组的局控率和总生存率相似。
局控率达到 50 ％ ~78% 。
31 个病人发生了区域淋巴结复发，有 12 个病人在未照射的淋巴区内淋巴结复发， 14 个病人在照射区域内的淋巴结复发， 2 个病人既有未照淋巴结复发又有照射区淋巴结复发。
总之，运用 3DCRT 技术， 1 组病人照射剂量可以安全的提高到 83.8 Gy ， 2 组病人可以提高到 77.4Gy 。
90.3Gy 的最大剂量产生的放射毒性太大，有 2 例放射相关死亡，因此这个剂量不能耐受。
没有预防照射的选择性淋巴结转移率低于 10% ，这表明选择性淋巴结的预防性照射不是必需的。
另一个是韩国学者的一项前瞻性研究，共有 135 名 IIIb 期病人入组［ 6 ］。
试验目的是评价 3DCRT 联合紫杉醇 / 顺铂同步放化疗的有效性和毒副作用。
放疗总剂量为 70.2Gy ， 1.8Gy/ 次， 5 次 / 周，连续 8 周，同时联合化疗。
化疗是每周紫杉醇 40mg/m 2 加顺铂 20mg/ m 2 ，连续 8 周。
所有病人常规放疗 41.4Gy 后做3DCRT 放疗。
总缓解率是 75% ，包括 2 例完全缓解。
失败的主要原因是局部复发和远处转移。
两年的总生存率和无进展生存率分别是 37% 和 18% 。
总的中位生存期和无进展生存期分别是 17 个月和 9 个月。
有 19% 的病人血液系统毒性大于 2 级，严重的非血液毒性很少见。
第三篇论文是密西根大学的 Kong 和她的同事们发表的［ 7 ］。
他们研究了高放射剂量是否可以改善 NSCLC 局控率和生存率的问题。
有 106 个新发或复发 I~III 期病人入组，接受的照射剂量为 63~102Gy ，应用 3DCRT 技术， 2.1Gy/ 次。
19% 的病人接受了新辅助化疗。
中位生存期是 19 个月， 5 年生存率是 13% 。
多因素分析显示：体重下降（P =0.011 ）和放疗剂量（P =0.0006 ）与生存率显著相关。
放疗剂量为 63~69Gy 、 74~84Gy 、 92~103Gy 的病人的 5 年生存率分别是 4% 、22% 、 28% ， 5 年局部控制率分别是 12% 、 35% 、 49% 。
（二） I 期 NSCLCI 期病人的治疗首选手术治疗。
但是对由于年龄大、伴有心血管疾病、麻醉禁忌不能接受手术和拒绝手术的病人，放疗可作为有效的替代治疗手段。
表 2~3 列出了近期发表的对 I 期 NSCLC 病人做 3DCRT 治疗和立体定向放疗的结果。
表 2 列出的试验是运用 2~3Gy/ 次，每周 5 次照射，结果相当不错。
表 2 I 期 NSCLC 病人 3DCRT 治疗的结果表 3 I 期 NSCLC 病人立体定向放疗的结果Laqerwaad 等［ 9 ］报道 113 例 I 期 NSCLC 病例，他们用 3DCRT 技术，只照射肿瘤而不做选择性淋巴结照射。
总剂量为 60Gy 或更高，一日一次，每次 2~3Gy 。
中位生存期是 20 个月， 1 、 3 、 5 年的生存率分别是 71% 、 25% 、 12% 。
30% 的病人死于局部疾病进展， 22% 的病人死于远处转移。
有 6.2% 的病人发生了 2~3 级的急性放射性肺炎。
局部无进展中位生存时间是 27 个月。
1 年和 3 年局部无进展的病人分别占 85% 、 43% 。
多因素分析显示： T 分期与远处转移显著相关（P =0.005 ）。
华盛顿大学的 Bradley 回顾性研究了 56 例因不能手术而采用 3DCRT 放疗的 I 期病人，用以研究选择性淋巴结照射的价值［ 10 ］。
所有病人的中位照射量 70Gy （等中心处），每日剂量 1.8~2Gy 。
22 病人行区域淋巴结照射，剂量 45~50Gy 。
其余 33 个病人只照射原发病灶。
结果显示， 1 、 2 、 3 年局控率分别是 88% 、69% 、 63% ， 1 、 2 、 3 年疾病特异生存率分别是 82% 、 67% 、 51% ， 1 、2 、3 年的总生存率分别是 73% 、 51% 、 34% ， 1 、 2 、 3 年的无转移生存率分别是 90% 、 85% 、 81% 。
这项研究显示只有放射剂量与总生存率相关。
病人是否接受选择行淋巴照射在总生存率和疾病特异性生存率方面的差异没有统计学意义。
33 个未做选择性淋巴照射的病人中有 2 例发生区域淋巴结转移，这表明这种情况并不常见。
许多不能耐受手术的 I 期病人死于其他原因。
因此，不进行区域淋巴照射并不影响最后结果。
除了常规分割以外，很多作者尝试用立体定向放疗 I 期 NSCLC ，他们采用大分割照射。
大分割照射的特点是分割次数减少，增加每次的分割剂量。
这种放疗方式基于以下两点考虑设计：一是大多数病人是老年人，行动不便，较少的照射次数容易被病人和家属接受。
二是大剂量分割有更好的杀灭肿瘤的效应。
关于立体定向放疗的临床试验显示对 I 期 NSCLC 有较好疗效。
