【关键词】非小细胞肺癌；大分割放疗；剂量分割
0 引言
在局部晚期或不能手术的非小细胞肺癌（nsclc）的治疗中，放射治疗一直起着主导作用。
常规分割放疗已沿用了半个世纪，然而疗效并不满意，nsclc采用60～70gy的常规放疗，由于残存的肿瘤细胞会出现加速再增殖，有80%局部肿瘤不能被控制，加大放疗剂量会使总生存率升高，但势必增加治疗时间。
mehta等[1]发现nsclc是一种增殖较快的肿瘤，倍增时间为 2.5～3.3天，治疗时间超过6周，每延长1天生存率就减少 1.6%。
大分割放疗(hypofractionated radiation therapy)单次剂量＞2.5gy，可以一次或多次分割。
该方法加大单次剂量同时缩短了疗程，既考虑到放疗中肿瘤细胞的再增殖又顾及正常组织的保护，符合放射生物学的原理。
加用倍增时间(2.5天) 的时间因子计算有效生物剂量（bed）时，大分割放疗高于常规放疗，并且与临床结果一致。
大分割放疗在立体定向放疗、3d crt 应用之前对晚期nsclc的姑息治疗应用较多，立体定向放疗1996年应用于体部肿瘤，大分割三维立体定向放疗的应用增多，主要用于早期nsclc 的根治性放疗。
复习文献，大分割放疗适应症有以下几点：①经组织学或细胞学证实的nsclc；②不能耐受或拒绝手术；③kps评分≥70；④临床分期为ⅰ、ⅱ、ⅲ期(1997年uicc 分期)；⑤无严重的可能影响治疗计划完成的内科疾病。
有个别学者对肿瘤大小进行了规定，如日本的hiraoka等[2]限定肿瘤大小＜4 cm，timmerman等[3]限定≤7 cm。
下面就近年来国内外文献对nsclc的大分割放疗情况做一简要综述。
1 常规分次大分割放疗的疗效
目前大分割放疗的时间 剂量 分割模式尚不尽相同，按分次方法多分为常规分次和非常规分次两种。
在加拿大和欧洲，大分割放疗不少单位采用常规分次，即每日1次，每周5次。
大量回顾性研究表明，放疗疗效与剂量分割模式不同程度地相关。
slotman等[4]报告了31例早期nsclc，用“邮票野”（postage stamp，射野不包括纵隔和肺门）照射，4gy/次，48gy 分12次的分割模式，每周5次，中位生存时间33个月；1、2、3、4、5年的总生存率分别为81%、72%、42%、33%、8%。
加拿大cheung等[5]用同样的方法研究了33例早期周围型nsclc，不做选择性淋巴结区照射。
中位生存时间22.6个月，1、2年总生存率分别为80.1%、46%，2年总生存率比slotman报道的差，分析其原因可能与病例选择有关。
uematsu等[6]研究51例t1、2期nsclc患者，总剂量50～60gy，分5～10次不等，疗程1～2周，3年生存率为66%。
bush等[7]报道了68例不能或拒绝手术ⅰ期nsclc结果，采用两种大分割方式，其中22例患者51gy，5.1gy/次，另外46例60gy，6gy/次，中位随访30个月，无放射性肺炎和食管、心脏晚期放射损伤，3年局控率、疾病特异生存率分别为74%、72%，按分期统计t1、t2期的局控率相差很大，分别为87%、49%。
lester等[8]报道了ⅰ、ⅱ和ⅲb期135例nsclc 的结果，总剂量50～55gy，分15～20次，疗程3～4周，中位生存期21个月，没有严重的急性或远期毒性，2年生存率为44.4%。
2 非常规分次大分割放疗的疗效
非常规分次方法各单位不一，每周1次至每周4次不等。
不同作者报道了不同剂量非常规分次的疗效。
2006年nyman等[9]报道ⅰ期45例nsclc立体定向放疗的结果，总剂量45gy，分3次，疗程1周，中位bed112.5gy，t1n0 18例，t2n0 27例，中位随访39个月，急性反应较轻。
1、2、3、5年生存率分别为80%、71%、55%、30%。
该作者正在进行一项多中心随机试验，来比较传统分割放疗与大分割立体放疗的疗效。
song等[10]研究 17例（25个肿瘤）nsclc 大分割立体放疗， 9～15gy/次，共3次，3天完成，中位随访14个月，23个肿瘤得到局部控制，2例发生晚期损伤，无3、4级放射性肺炎。
有作者采用连续大分割放疗，72gy分24次，24天完成，共25例患者（ⅰ/ⅱ9例、ⅲa/b16例），22例患者中位随访9.7个月，无4级急性放射损伤，2例病人因3级急性食管炎治疗被中断，远期毒性有4级肺损伤和2级食
管损伤。
1年生存率和无进展生存率分别为68%和72%。
作者认为此方法是可行的，但仍需要更多资料来证实[11]。
采用单次大剂量立体放疗是否可行尚不明确，hof等[12] 报道单次大剂量立体放疗的疗效，其方案为单次19～26gy，中位随访14.9个月，8例患者得到局部控制，1、2年生存率分别为80%和64%，作者认为是可行、安全、有效的，在缩短时间的同时得到了较高控制，但仍需大宗病例和长期的随访。
日本onishi等[13]报道35例ⅰ期nsclc的3d crt疗效，60gy，5～8天完成，利用呼吸门控和影像跟踪技术，2年生存率为58%。
shioyama 等[14]报道51例nsclc的结果，患者包括ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期，其中5例为复发患者，中位剂量76gy（49～93gy），中位单次剂量3gy（2～6gy），5年生存率为29%，ⅰa、ⅰb的5年局控率分别为89%、39%。
ⅰa、ⅰb期患者结果差别很大，可见治疗效果与分期的关系密切。
hiraoka 等[2]研究43例早期nsclc，48gy分4次、2周完成，随访3～50个月后ⅰa、ⅰb 生存率分别为87%、80%，该组病例疗效与分期的关系不明显，分析其原因应与病例选择有关。
3 剂量研究
4 再程大分割放疗疗效
首程根治量后肺癌仍有复发病例，对于复发患者可考虑再程放疗。
kramer等[20]对28例复发的nsclc进行治疗，患者过去已接受40～60gy的放疗。
再程放疗方法8gy×2次，于第1天和第8天完成。
完成治疗的所有患者咳血和上腔静脉综合症得到了缓解，咳嗽和呼吸困难缓解失败率分别为67%和35%，再程治疗后的中位生存期为4个月，1例发生2级急性食管损伤。
因此作者认为大分割放疗是姑息治疗复发nsclc的有效方法，放疗并发症可以接受。
poltinnikov等[21]对17例复发的肺肿瘤和纵隔进行治疗。
中位总剂量32gy，中位分割剂量4gy，11例患者疼痛和呼吸困难得到了完全或部分缓解，再程治疗后的中位生存期为5.5个月，7例发生急性食管损伤，3个月内完全消失，无3级或以上损伤发生。
