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临床营养学--慢性肾衰竭病人的营养支持 ppt课件

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慢性肾衰患者的营养问题课件

慢性肾衰患者的营养问题课件
淮南朝阳医院
肾内科 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（五）、内分泌改变
• CRF时机体对胰岛素、生长激素(GH)和胰岛素 样生长因子—1（IGF-1）存在抵抗，从而影响 机体蛋白质的合成。促甲状旁腺激素或甲状旁 腺激素水平升高发生在5%～25%的CRF透析 患者中，这促进了氨基酸从骨骼肌中释放。此 外，高促甲状旁腺激素还可影响患者食欲。 CRF持续血透患者血中瘦素的浓度升高，该激 素被认为与蛋白质摄入下降、肌肉组织丢失、 体重下降及能量消耗增加密切相关。
一、慢性肾衰对营养状况的影 响
• CRF患者普遍存在着营养不良。不同的研究表 明，16%~70%的CRF患者存在营养不良，其 中6%~8%为严重营养不良，而在持续血透患 者中有40%存在不同程度营养不良，其中严重 营养不良者比例高达10%。临床上，营养不良 的症状包括，体重减轻，人体组成成分改变， 能量储备减少和躯体蛋白、血清白蛋白、转铁 蛋白、前白蛋白和其他内脏蛋白浓度降低，活 动能力和生活质量下降，病死率和死亡率增加。
淮南朝阳医院
肾内科 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（四）、炎症反应
• 尿毒症患者处于一种全身性炎症反应状 态，炎症介质可以导致厌食、组织降解、 肌肉消耗从而引起营养不良。高炎症介 质可以刺激蛋白分解加速导致肌肉消耗， 减少蛋白合成和抑制食欲。炎症可以引 起肌肉和脂肪组织的丢失，改变血清蛋 白组成，所引起的反应与蛋白质—能量 缺乏性营养不良相似。
淮南朝阳医院
肾内科 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
一、慢性肾衰对营养状况的影响 能量和蛋白质摄入不足 代谢性酸中毒 透析过程 炎症反应 内分泌改变 瘦素

慢性肾衰与营养治疗 ppt课件

慢性肾衰与营养治疗 ppt课件

尿毒症性皮肤瘙痒
原因
尿毒症皮炎和甲状旁腺功能亢进
主要表现
顽固性皮肤瘙痒，无名的烦躁、 激动，常伴有骨痛、关节痛、 肌痛，治疗效果较差
ppt课件
25
其它系统表现
呼吸系统：尿毒症肺 心血管系统：高血压 神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐 肾性骨病 内分泌失调
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26
慢性肾衰的分期
分期
表现
在人类死亡原因中的位置：第5－9位
ppt课件
13
慢性肾功能不全的病因
肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 其它
ppt课件
14
慢性肾衰的临床表现
了解并发症：
慢性肾功能不全的可怕除 了无法排出体内的废物外 还在于其各种各样严重的 并发症
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15
慢性肾衰临床症状
消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－>心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：骚痒，牛奶－咖啡色样皮肤 骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡
一部动力强大的超自动化机器！
通过排泌尿液，清除(蛋白质)代 谢废物和进入人体的有害物资
通过产生尿液，调节体内水，电 解质和酸碱平衡
具有内分泌功能，产生和分解某 些激素（肾素、促红素、维生素 D3等）
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10
疾病知识
慢性肾功能衰竭 定义 病因 临床表现 分期
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11
慢性肾功能衰竭
肾脏的生理功能丧失
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一般知识
肾脏的结构 肾脏的功能
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慢性肾脏病的营养治疗PPT

慢性肾脏病的营养治疗PPT

营养治疗的方法
个体化饮食计划
根据患者的病情、肾功能、营养 状况等因素制定个体化的饮食计
划。
饮食教育
向患者及其家属提供有关慢性肾脏 病饮食管理的知识和技能，以帮助 他们理解和执行饮食计划。
定期评估和调整
根据患者的病情变化和营养状况， 定期评估和调整饮食计划，以确保 饮食的合理性和有效性。
慢性肾脏病的营养
注意个体化差异
慢性肾脏病患者的营养需求因年龄、性别、体重、身高、病情严重程度和并发症 等因素而异，因此，营养治疗应个体化，根据患者的具体情况制定个性化的饮食 计划。
对于老年患者，由于其肌肉量减少、基础代谢率降低，应适当增加蛋白质和能量 的摄入，以满足其营养需求。
注意病情变化调整饮食
01
慢性肾脏病患者的病情是不断变 化的，因此，营养治疗应根据病 情的变化进行调整。
控制蛋白质摄入
控制钠、钾、磷等电解质的摄入
根据病情和肾功能状况，限制蛋白质的摄 入量，以减轻肾脏负担。
根据患者电解质水平调整饮食，以维持电 解质平衡。
保证充足的热量摄入
合理补充维生素和矿物质
提供足够的热量，以满足身体的基本需求 ，同时避免营养不良和肌肉消耗。
根据患者营养状况，适当补充维生素和矿 物质，以满足身体的营养需求。
限制盐分摄入
每日盐摄入量不超过6克，以减 轻肾脏负担。
控制蛋白质摄入
适量摄入优质蛋白质，如鱼、 瘦肉、蛋等，以维持正常生理 功能。
增加膳食纤维摄入
多吃蔬菜、水果、全谷类食物 ，以促进肠道蠕动，预防便秘 。
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入，如油 炸食品、肥肉等，以降低心血
管疾病风险。
慢性肾脏病中期饮食安排
02

慢性肾衰患者的营养治疗课件

慢性肾衰患者的营养治疗课件

• 大豆含蛋白质35~40% • 含丰富的必需氨基酸，与谷类食物互
补
• 抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑 制肿瘤
• 可以吃豆制品
慢性肾衰患者的营养治疗
18
饮食推荐
关于6g盐的解释
➢ 无盐饮食的定义： 全天所有食物含钠量在3克左右，除烹调时 禁用食盐、酱油、咸菜等外，还禁用加减 的食物。
➢ 每天摄入钠2000mg，相当于6g盐 ➢ 因此让病人每天用盐2~3g
慢性肾衰患者的营养治疗

15
• 其它杂豆类：蚕豆、豌豆、红豆以及花 生、瓜子等坚果含很高的植物蛋白质和 钾、磷等，需要严格控制蛋白质、钾、 磷的患者尽量不吃
慢性肾衰患者的营养治疗
16
食物含蛋白质和热量大约如下：
• 类别每份重量（克） 热量（千卡）蛋白质（克）
• 谷薯类25（0.5 两） 90
2.0
范围
依化验
依化验 依化验
控制在正常范 围
尿量正常不限 慢性肾衰患者的营尿养治量疗少=前一天尿
14
+500ml
优质蛋白质(High Quality Protein)
包括动物蛋白质中蛋、奶 、肉、鱼等及大豆蛋白被 称为优质蛋白
青豆、黄豆、黑豆称为大 豆类
（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食 品卫生学第5版第12页）
慢性肾衰患者的营养治疗
29
含钾低的常见食物
• 苹果、菠萝、甘蔗、鸭梨、西瓜 • 冬瓜、丝瓜、佛手瓜、西葫芦
慢性肾衰患者的营养治疗
30
注意事项
• 蔬菜：开水烫过后捞起、再以油炒或油拌。避 免食用菜汤及生菜
• 水果：避免食用高钾水果、避免饮用果汁
• 肉类：避免食用浓缩汤及使用肉汁拌饭

临床营养学肾脏疾病营养ppt课件

临床营养学肾脏疾病营养ppt课件
慢性肾衰竭病人的营养支持
（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )
临床营养学肾脏疾病营养
1
概述
临床营养学肾脏疾病营养
2
哪些营养素与肾脏病关系密切？
•水 • 蛋白质 • 脂类 • 碳水化合物 •钾 •钠 •磷 •钙
能量
临床营养学肾脏疾病营养
3
营养素与肾脏的关系
临床营养学肾脏疾病营养
21
慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标
• 饮食摄入
• 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC
• 内脏蛋白：Alb、TRF、PA
• 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇
• 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 • 估计氮的摄入： nPNA、PCR
• 综合评估: SGA
• 摄入量的 10~20 % 由肾脏排泄 • 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收
磷
• 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 • 肾小球滤过磷量 5g /d，85~90 % 重吸收
临床营养学肾脏疾病营养
9
肾功能减退
PTH
1,25-(OH)2D3
磷排泄
血钙
血磷
临床营养学肾脏疾病营养
10
——膳食纤维
伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化
临床营养学肾脏疾病营养
17
蛋白质代谢
激素变化
代谢性酸中毒
蛋白质分解代谢
BCAA、EAA
机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD）
激活 ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径
临床营养学肾脏疾病营养
18
代谢特点
• 维生素代谢

《慢性肾衰患者的营》课件

《慢性肾衰患者的营》课件

01
02
03
04
限制蛋白质摄入
慢性肾衰患者需限制蛋白质的 摄入量，以减轻肾脏负担。
控制盐分摄入
患者应严格控制每日盐分的摄 入，以减轻水肿和高血压症状
。
增加膳食纤维摄入
适当增加膳食纤维的摄入，有 助于维持肠道健康，预防便秘
。
补充必需氨基酸
对于需要限制蛋白质摄入的患 者，应补充适量的必需氨基酸 ，以满足身体的营养需求。
04 慢性根据患者病情和营养状况，制定个体化的营养治疗方案，以满足患者特定的营养需求。
详细描述
针对不同慢性肾衰患者的病情和营养状况，医生会制定个体化的营养治疗方案。方案中会明确规定患者每日所需 摄入的热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素的量，以及食物的选择和搭配。这种个体化 的营养治疗方案能够更好地满足患者的营养需求，有助于改善患者的营养状况和生活质量。
THANKS
05 慢性肾衰的营养管理建议
提高患者营养知识水平
慢性肾衰患者应了解营养需求和 限制，包括蛋白质、热量、维生
素和矿物质等。
患者应了解食物中的营养成分和 烹饪方法，以便更好地控制饮食
。
患者应了解营养补充剂的作用和 使用方法，以便在必要时进行补
充。
定期进行营养评估和调整
医生或营养师应定期评估患者的营养状况，包括体重、肌肉量、脂肪含量、血浆蛋 白等指标。
高血压
贫血
由于肾脏产生的促红细胞生成素 减少，导致贫血。
由于水钠潴留和肾素-血管紧张素 系统的活性增加，导致高血压。
恶心、呕吐、食欲不振
由于毒素在体内潴留，影响消化 系统功能。
水肿
由于肾脏排泄水的能力下降，导 致水在体内潴留，表现为水肿。

慢性肾衰竭病人的护理Ppt【共49张PPT】

慢性肾衰竭病人的护理Ppt【共49张PPT】

三、临床表现
神经肌肉系统
早、中、晚期表现。 尿毒症脑病（中枢神经系统异常）
淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。
“尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活
动下肢。
三、临床表现
皮肤 “尿毒症面容”
顽固性皮肤瘙痒：
与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末
梢炎有关。
尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。
感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。
三、临床表现
呼吸系统
尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。
酸中毒大呼吸。 优选慢性肾衰竭病人的护理Ppt
贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生
限盐限水、利尿剂、 糖尿病和高血压的患者。
尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。
干性心包炎、心包积液、心包填塞。 肺部和尿路感染常见。
肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。
一、概 述
慢性肾衰竭分期 肾功能衰竭期：
Ccr < 25ml / min；Scr > 450umol / L； BUN > 20mmol / L；症状明显。 肾功能极度下降，出现各系统症状。
一、概 述
慢性肾衰竭分期
尿毒症期 Ccr < 10ml / min Scr > 707umol / L；
四、实验室及其他检查
¢ 肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca＋＋ ＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。
¢ B超 双肾缩小
五、诊断要点
三方面资料
各系统症状和体征； Ccr降低，Scr和BUN升高； B超双肾缩小。
慢性肾衰竭分期诊断

临床营养学肾脏疾病的营养治疗PPT课件

临床营养学肾脏疾病的营养治疗PPT课件
常见症状为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂 血症、水、钠潴留造成的水肿。
营养治疗总原则
肾病综合征的营养治疗必须针对患者 具有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高 脂血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的四大特点，以保护肾功能，减缓 肾功能恶化程度，配合药物治疗，积极预 防和治疗合并症为目的.
营养治疗
按病程变化调节蛋白质摄入量
血浆蛋白低于正常者，给予高蛋白质饮食 高生物价蛋白质为主体 氮质血症者限制蛋白质摄入
多尿期:尿量可增至2000～3000ml/d或更多；因水、 钠、钾从尿中大量排出，则可发生脱水、低钾血症 及低钠血症。
恢复期:尿量逐渐恢复正常，且肾功能衰竭临床表现 逐渐好转。
营养治疗原则
防止体内蛋白质分解，提供适宜热能 和必需氨基酸，使内源性尿素氮由非必需 氨基酸合成，这样既可以保证体内的蛋白 质合成，也可使氮质血症有所减轻，病人 存活率增加.
疾病特点
按肾功能异常的程度划分。肾功能不全程 度可根据肾小球滤过率（GFR）、血尿素氮 (BUN)及血肌酐清除率（Cr）分为三期：
①肾功能不全代偿期。 ②肾功能失代偿期或氮质血症期。 ③尿毒症期。
营养治疗
营养治疗目的： 控制临床症状； 维持水、电解质平衡，减轻氮质血症及酸中毒等
并发症； 降低机体分解代谢，减缓病情发展，延缓生命。
疾病特点
临床表现： 慢性肾小球肾炎的临床表现基本同急性肾小球
肾炎，反复发作，病程可迁延一年以上。 每天尿蛋白排出量为1～3g； 血尿，如肉眼血尿，1L尿中约有鲜血1ml； 如出现高血压，可加速肾功能损伤，发生肾功
能不全； 肾功能呈进行性下降。 可分为：普通型、肾病型、高血压型、隐匿型
营养治疗
1. 控制饮水量，减少肾小球内压力

慢性肾脏病病人的营养和饮食管理ppt课件

慢性肾脏病病人的营养和饮食管理ppt课件
• 生活观察法：24小时活动记录 • 体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在
2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量
能量需要量及DRIs
• 能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订 的
• 能量需要量＝基础代谢 体力活动水平（PAL）
活动强度
蛋白质 10-15%
脂肪 20-30%
碳水化合物 55-65%
成年人的能量消耗
食物热效应 10%
体力活动 15-30%
儿童、青少年时期则 应考虑生长发育的能 量需要
孕期、哺乳期要考虑 妊娠产物、胎儿或泌 乳的能量消耗
基础代谢 60-70%
病理情况下还要考虑 疾病状态的能量消耗
人体能量消耗的测定方法
糖尿病饮食结构的发展
热量分配（%）
年份
碳水化物
蛋白质
脂肪
1921年以前
饥饿饮食
1921年
20
10
70
1950年 1971年 1986年 1994年
40 45 60 根据营养评估
20 20 12~20 10~20
40 40 ＜30 来自饱和脂肪酸
和活动目标定
的热量＜10%
糖尿病人饮食定时定量的简易方法
• 单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而进一步加重营养不良
CKD病人控制低蛋白饮食的好处
• 减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱 • 降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化 • 保持良好的营养状态 • 无机酸产生减少，发生代酸几率减小 • 减少高磷血症 • 减少高钾血症及其它电解质紊乱
低蛋白饮食
• 低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/d • 低蛋白饮食<0.6g/kd/d+必需氨基酸
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4
高蛋白饮食...
• 肾小球高灌注、高滤过和高压力
肾小球的硬化 • 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长
因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生
长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）
ppt课件
5
高 肾小球硬化 蛋 白 肾间质损伤 饮 食 间质纤维化
ppt课件
6
脂类
高脂血症
(高胆固醇血症)
肾小球硬化
ppt课件
12
慢性肾衰竭
（ Chronic Renal Failure,CRF )
各种原因导致肾功能进行性减退，以代 谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以 及内分泌功能异常为特征的一组综合征。
终末期称为尿毒症（uremia )
ppt课件
13
肾功能不全分期
分期
描
述
1 肾损伤 GFR正 常或 ↑
慢性肾衰竭病人的营养支持
（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )
ppt课件
1
概述
ppt课件
2
哪些营养素与肾脏病关系密切？
水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙
能量
ppt课件
3
营养素与肾脏的关系
蛋
肾小球滤过率(GFR)
白
质
肾血流量
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2 肾损伤GFR正 常或 轻度↓
3 GFR 中度↓ 4 GFR 严重↓15-29
5 肾衰竭
GFR
( ml / min )
≧90
临床表现 无症状
60-89 30-59 < 15
轻度贫血、 夜尿增多等 明显消化道症 状、贫血… 尿毒症症状
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14
临床表现
胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现
保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展
ppt课件
25
慢性肾衰病人的营养治疗
— 保守治疗时 （透析前）
ppt课件
26
营养治疗要点
低蛋白饮食 低磷 低钾
保证能量充足 !
ppt课件
27
低蛋白饮食
减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化
低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段
ppt课件
28
LPD改善蛋白质代谢机制
食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它
ppt课件
29
蛋白质
传统低蛋白饮食：0.55 ~ 0.6 g / kg • d （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）
极低蛋白饮食： 0.28 g / kg • d + EAA 或 EAA / KA 混合
肾小球脂质沉积
( 氧化型 LDL )
ppt课件
7
钠
99.5%的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压
钾
• 摄入的钾 90% 经肾脏排出
• 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官
水钠潴留
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高钾血症
8
钙
摄入量的 10~20 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收
磷
亮氨酸氧化速率不一
伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化
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17
蛋白质代谢
激素变化
代谢性酸中毒
蛋白质分解代谢
BCAA、EAA
机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD）
ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径
激活
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18
代谢特点
维生素代谢 原因：摄入/合成不足
维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失 降解或清除 药物干扰 结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸） Vit A 、Vit D 、Vit K 电解质紊乱
营养不良特征各异
最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变
ppt课件
20
营养不良原因
CRF
摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素
ppt课件
21
慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标
• 饮食摄入
• 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC
ppt课件
23
蛋白质分解代谢率 (PCR) :
PCR(g/d) = 9.35 GU + 11
其中： GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi） Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) × 尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min)
ppt课件
24
CRF 营养治疗的目的
ppt课件
19
蛋白质 - 能量营养不良
• 尿毒症病人
MIA syndrome (20- 50%)
• 维持性血透：40%
10% ~ 70 % 18% ~ 51 %
• 持续腹透 > 维持性血透
42% vs 30%
Ikizler
1995
Bei 1998
Cianciaruso 1995
益处：①控制尿素和尿毒症毒性
②有助于控制甲旁亢，改善营养不良 ③增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 ④可能改善病人顺应性（食物多样性） ⑤能量足够时可维持氮平衡和营养状况
ppt课件
皮肤、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调
15
代谢特点
CRF
碳水化合物代谢异常
胰岛素抵抗 糖耐量降低
脂代谢异常 TG 、VLDL 高尿酸血症
、LDL 、HDL
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16
CRF
蛋白质和氨基酸缺乏
EAA / NEAA
肌肉消耗
蛋白质转换
不伴酸中毒：合成速率、分解速率、
UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +△BUN×BW×60%(透析病人)
UUN(g) = 尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) DUN(透析液g)= 透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) △BUN (血尿素氮变化g24h)=( BUNf－BUNi)÷间隔天数
• 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 • 肾小球滤过磷量 5g /d，85~90 % 重吸收
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9
肾功能减退
PTH
1,25-(OH)2D3
磷排泄
血钙
血磷
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10
——膳食纤维
不能被机体消化吸收的碳水化合物
降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能
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11
肾脏病营养治疗主要内容
掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性
• 内脏蛋白：Alb、TRF、PA
• 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇
• 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 • 估计氮的摄入： nPNA、PCR
• 综合评估: SGA
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22
氮表现率蛋白相当量（nPNA）
nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)