临床营养学_肠内营养

可编辑修改精选全文完整版肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。

EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。

在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。

当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。

营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。

二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。

对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。

本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。

显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。

营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。

其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。

2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。

除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。

第一篇临床营养学基础
第一章临床营养学概论
第二章肠内营养与肠外营养支持概述
第三章能量代谢
第四章氨基酸代谢及氨基酸制剂
第五章脂类代谢及脂肪乳制剂
第六章碳水化合物
第七章必需微量元素
第八章维生素
第九章水电解质
第十章膳食纤维
第十一章胃肠道屏障的生理、病理
第十二章肠外营养支持及其并发症
第十三章肠内营养支持及其并发症
第十四章营养风险筛查与营养状况评定
第十五章膳食营养素参考及居民膳食指南。

肠内营养临床药学共识临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，其中肠内营养（EN ）是扌旨经口服或管词途径，通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持疗法方式。

为推动我国临床药师在营养支持团队（NST ）中的作用，本共识专家组于2012年组织编写了国内第一部《肠内营养临床药学共识》，详细介绍了肠内营养的历史、发展及肠内营养制剂的临床应用。

时隔4年，随着营养支持疗法领域新理念的不断完善与更新,我们有必要针对最新的国内外研究进展，结合临床药学实践经验，实时更新营养支持药师（NSP ）的职能与工作要求。

1肠内营养概述肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持疗法方式。

其中，当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（ONS ）;当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管词（TF）。

1.1肠内营养制剂的分类及特点临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。

其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。

肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特殊应用型。

其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。

要素型肠内营养制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内营养制剂则以整蛋白为氮源（部分临床常用的商品化肠内营养制剂的参数见附录1 ）。

肠内营养制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分。

以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。

1・2肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的主要评价参数：①能量密度。

能量密度与营养物质的含量有关,与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内营养制剂的能量密度从0.9kcal/mL x 1 kcal/mL、1.3kcal/mL 到 1.5kcal/mL 不等;②蛋白质含量。

临床营养（clinical nutrition）临床营养是现代营养学的重要组成部分，也是现代医学的重要组成部分。

它是研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性科学。

肠外营养与肠内营养（parenteral and enteral nutrition）近代概念的临床营养还包括肠外营养（parenteral nutrition PN）与肠内营养（enteral nutrition EN）支持，其营养基质的构成包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素，与普通的食物有根本的区别。

由于历史上是以外科医生作为先驱，故亦有人称之为外科营养（surgical nutrition）。

肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。

由于外科治疗上的扩展，肠功能衰竭及术前已经有营养不良的病人，如短肠综合征、近端小肠窦道或严重的吸收不良症病人，经平常的口服普通食物途径不能达到营养需求，只得采用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需要的热量和营养基质。

目前，人们在新的基础上认识到肠道（gut）的重要性，并提出"如果肠道功能允许，首选肠内营养"（If the gut works, use it!）临床营养的主要应用和研究内容目前，临床营养的主要应用和研究内容包括：（1）各类疾病的应用支持与干预；（2）在疾病和应激状态下，各类营养基质的代谢特点及对疾病转归的影响；（3）住院病人的营养状况评定及人体组成分析；（4）应激状态下的营养支持及代谢调理；（5）营养与感染、免疫等的关系；（6）特殊营养因子的应用与研究；（7）肠道粘膜屏障损害的诊断与营养支持；（8）各类器官移植病人的营养支持；（9）营养素与药物的关系研究；（10）营养支持与证据医学；（11）营养在预防各类慢性疾病发生等方面的作用；（12）先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。

肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。

40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。

如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。

在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。

其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。

社会的发展是在实践中反复改善而进步的。

医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。

本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。

肠内营养pptPPT课件•肠内营养基本概念与重要性•肠内营养制剂类型及特点•肠内营养实施方法与技巧目录•并发症预防与处理措施•患者教育与心理支持策略•总结与展望01肠内营养基本概念与重要性肠内营养定义及分类定义肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持方式。

分类根据营养物质的给予途径，肠内营养可分为口服和管饲两大类。

其中，管饲又可分为鼻胃/肠管、胃造瘘和胃空肠造瘘等途径。

适应症与禁忌症适应症胃肠道功能基本正常但存在营养不良或不能进食的患者，如手术后、创伤、感染等患者。

禁忌症严重胃肠道功能障碍、严重腹腔内感染、严重应激状态等患者不宜使用肠内营养。

营养支持免疫调节减少并发症促进康复肠内营养在临床治疗中的地位01020304提供全面的营养物质，满足患者的能量和蛋白质需求，促进伤口愈合和组织修复。

维持肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群移位和内毒素血症的发生，提高患者的免疫力。

降低感染、多器官功能障碍综合征等并发症的发生率，改善患者预后。

缩短住院时间，减少医疗费用，提高患者的生活质量和康复速度。

02肠内营养制剂类型及特点要素型肠内营养制剂无需消化即可直接或接近直接吸收，成分明确，营养全面。

提供必需脂肪酸和能量，维护身体机能。

提供能量，维持血糖水平。

满足身体对微量营养素的需求。

氨基酸或多肽类脂肪碳水化合物维生素和矿物质以整蛋白或蛋白水解物形式提供，适合胃肠功能较好的患者。

蛋白质来源营养均衡口感和耐受性提供全面的营养素，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。

较好的口感和胃肠道耐受性，提高患者依从性。

030201整蛋白型肠内营养制剂蛋白质组件脂肪组件碳水化合物组件维生素和矿物质组件组件型肠内营养制剂提供高质量的蛋白质，满足特定患者的需求。

提供能量，可根据患者需求调整用量。

提供必需脂肪酸，可用于调节能量密度和口感。

提供全面的微量营养素，可根据患者需求进行个性化配置。

临床营养基础知识关键字：临床营养基础知识一、肠内营养的历史回顾护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。

Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。

1960 年Couch 等首次将要素膳应用于临床。

1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。

1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。

我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。

1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。

1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。

近30年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。

二、肠内营养用膳食的分类肠内营养(enteral nutrition, EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。

肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。

要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。

要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。

通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降1 / 3。

肠内营养的研究进展及临床应用一、概述作为临床营养支持治疗的重要手段，近年来在医学领域取得了显著的研究进展和广泛的临床应用。

它是指通过胃肠道给予患者全面的营养素，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等，以满足患者的基本营养需求，促进疾病的康复和机体的恢复。

随着现代医学技术的不断进步，肠内营养在临床实践中的地位日益凸显。

它不仅能够为不能耐受正常膳食的患者提供必要的营养支持，还能在一定程度上改善患者的营养状况，提高免疫力，促进肠道功能的恢复。

肠内营养还具有预防肠道感染等并发症的发生，提高患者的生活质量等优点。

肠内营养的研究领域不断拓展和深化。

研究人员通过改进肠内营养制剂的配方和制备工艺，提高了其营养价值和生物利用率。

随着营养支持方式的创新，肠内营养的适应症也得到了进一步拓展，使得更多的患者能够从中受益。

肠内营养与肠道微生物群落的相互作用也成为研究的热点，为深入了解肠内营养的机制和作用提供了新的视角。

肠内营养的应用范围广泛，涉及重症患者、消化道疾病患者、肿瘤患者等多个领域。

通过肠内营养支持，可以改善患者的营养状况，提高手术耐受力，减少术后并发症，促进患者的康复。

肠内营养还支持了患者的个体化治疗，提高了治疗效果和生活质量。

肠内营养将继续在精准医疗、个体化治疗等方面发挥重要作用。

随着研究的深入和技术的进步，肠内营养将更加精准地满足患者的营养需求，为临床营养支持治疗提供更为科学、合理的指导方案。

肠内营养作为临床营养支持治疗的重要组成部分，其研究进展和临床应用具有重要的现实意义和广阔的发展前景。

1. 肠内营养的定义与重要性肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指通过胃肠道途径为机体提供代谢所需的营养物质及其他各种营养素，以满足人体正常生理功能和疾病状态下的营养需求。

其作为临床营养支持的重要组成部分，近年来随着医学研究的深入和营养学理论的不断发展，其定义和应用范围也在逐步扩展和完善。

从定义上来看，肠内营养不仅涉及口服摄入的食物消化吸收，更包括通过导管等辅助方式，将特制的营养液直接输送到胃肠道中，使机体能够有效地吸收利用其中的营养成分。

附件2肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年6月8日印发）一、临床肠内营养的概念及意义临床肠内营养是指经口、肠道途径为患者提供全面的营养素，并能够维护、修复肠道正常功能，尤其是肠道的免疫和屏障功能。

营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段，其意义是：1）满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能；2）改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性；3）促进外伤及手术创口的愈合；4）增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症；5）降低重症患者的死亡率，缩短病程。

二、肠内营养发展简介1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein发明要素膳(elemental diet)，其成分为不需消化即可吸收的单体物质 (当时为氨基酸、单糖、必需脂肪酸、矿物质及维生素 )； 1970年Greenstein研究的“太空饮食”(space diet)——“要素膳”在瑞典被应用于临床营养治疗；1973年Delany 等介绍腹部手术后用导管针空肠造口术(Needle-catheter jejunostomy, NCJ)给予肠内营养；20世纪80年代后期，精制的二肽肠内营养剂面世，该产品可经肠粘膜直接吸收，并刺激肠粘膜上皮，确保肠道功能；整蛋白制剂则在1942年就被临床广泛应用于常规管饲。

当今，肠内营养带来的肠道复苏新概念，已经成为临床尤其是重症领域继心肺复苏、液体复苏后不可或缺的三驾马车之一。

随着国际、国内对临床营养的逐步重视，1984年，中华医学会外科学分会组织开展了“营养支持”专题讨论会；1990年，中华医学会外科学分会的“营养支持学组”成立；自1991年以来，北京国际交流中心、北京市医学会、中国医学科学院等先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后发展为卫生部国际交流中心、中华医学会、中国医学科学院联合主办中国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），是国内目前最具权威性的临床营养专业会议；1993年《中国临床营养杂志》创刊；1994年在黎介寿院士的主持下，南京军区南京总医院普通外科研究所主办的《肠外与肠内营养》杂志创刊，这表明了临床营养已经成为相对独立的学科在院内治疗中发挥着巨大的作用。

图说肠内营养中山大学生物工业研究院临床营养医学顾问李汉西一、背景介绍•营养风险筛查：NRS 2002、SGA•营养代谢测量：能量测量仪（能量代谢车）•人体成分分析：脂肪仪（脂肪、肌肉测量）•生化指标检测ONS 口服营养补充EN（管饲）二、肠道结构与功能消化功能肠道粘膜绒毛结构肠道功能与营养支持治疗的关系EN-短肽EN-整蛋白肠道屏障功能与营养方式東口高志.外科と代謝・栄養43巻4号2009年8月：51-60三、肠内营养的临床意义大规模回顾性临床研究：• 总样本数4400万• ONS 配对样本数120万• 样本为美国11年的住院病人（2000-2010）Philipson T, Snider JT, Lakdawalla D, Stryckman B, Goldman D. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am J Managed Care. 2013;19:121-128.口服营养补充对住院结果的影响Impact of Oral Nutritional Supplementationon Hospital Outcomes匹配的ONS 匹配的非ONS营养干预的价值SCI IF3.3主编评论：为了控制医疗费用、为了医改；呼吁重视和更多开展ONS。

四、肠内营养相关技术量的计算氨基酸型途径选择-TF？ONS？1、中枢神经系统疾病无法进食TF2、口腔咽喉食道肿瘤/手术无法进食TF3、围检查/手术期营养不足ONS4、高分解代谢创伤、感染营养不足ONS5、肿瘤放化疗营养不足ONS6、急性胰腺炎无法消化食物早期TF 7、消化道瘘无法经口进食TF8、炎性肠病减轻炎症同时营养TF/ONS9、短肠综合征营养同时促进再生TS/ONS 10、其他慢性疾病营养不足ONS速度（ml/h)THANKS。