输卵管超声造影的临床应用及研究进展

中华医学超声杂志（电子版）２０１６年１１月第ｌ３卷第１１期Ｃｈｉｎ　ＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．１１　

输卵管超声造影的临床应用及研究进展　

熊维应涛　

输卵管性不孕已成为不孕症的首要因素，因输卵管阻塞、　通而不畅或输卵管功能不良造成的女Ｊ｝生不孕占２５％－５０％　Ｊ，　

因此，评价输卵管通畅性己成为不孕症诊治中的重要环节。　

输卵管通畅度检查的常用方法有输卵管通液术、ｘ线子宫　

输卵管碘油造影（ｈｙｓｔｅｒｏｓａｌｐｉｎｇｏｇｒａｐｈｙ，ＨＳＧ）、输卵管　

超声造影（ｈｙｓｔｅｒｏｓａｌｐｉｎｇｏ—ｃｏｎｔｒａｓｔ—ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＨｙＣｏＳｙ）　

和腹腔镜直视下输卵管通染液术　。随着超声造影谐波成　

像及三维成像技术的发展，ＨｙＣｏＳｙ近年来备受关注，本文　

就输卵管超声造影的临床应用及研究进展进行综述。　

一、ＨｙＣｏＳｙ的临床应用　

ＨｙＣｏＳｙ主要原理是将Ｏ．９％的氯化钠与造影剂混合液　

注入宫腔及输卵管，运用超声实时监测造影剂在宫腔、输　卵管直至盆腔内流动的情况，对输卵管的通畅性提供直观　

可靠的判断。　

（一）检查前准备　

１．检查时间：一般选择在月经干净后３～７　ｄ（尽量选择　单层子宫内膜厚度在２．５－４．０　ｍｍ范围内）对患者进行输卵　

管超声检查。梁娜等　通过对ＨｙＣｏＳｙ逆流原因分析认为，　

若要降低逆流的发生率最好在月经干净５　ｄ后或子宫内膜　

厚度≥６　ｍｍ时进行输卵管超声造影检查。　２．术前解痉药的使用：国内许多学者采用的方法是在　

检查前３０　ｍｉｎ肌肉注射０．５　ｍｇ阿托品…，以减少输卵管　

痉挛及受检者的疼痛症状…。但Ｍｏｒｏ等　的研究表明止　

痉药物并不能缓解造影检查时患者的疼痛，而且疼痛的程　

度与输卵管通畅性之间并无必然的相关性。　

３．造影剂的种类：ＨｙＣｏＳｙ所用的造影剂目前主要是　

第二代微泡造影剂声诺维（ＳｏｎｏＶｕｅ），此造影剂是一种可　用于静脉造影的微泡造影剂，微泡平均直径近似红细胞直　

径，逆流入血管后不会发生肺栓塞。显影方法运用谐波成　像技术，效果显著提高…。２００９年Ｅｘａｃｏｕｓｔｏｓ等　的报　

道中采用腹腔镜检查证实应用ＳｏｎｏＶｕｅ行ＨｙＣｏＳｙ的诊断　

准确率为９４％（１９９／２１２）。对疑似不通的７３条输卵管采　

用微泡造影剂ＳｏｎｏＶｕｅ检查，其中２６条输卵管显影，因此　

认为应用造影剂ＳｏｎｏＶｕｅ行输卵管造影检查的准确性较高。　

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａｄ　ｉｓｓｎ．１６７２—６４４８．２０１６．１１．０１５　作者单位：２００２３３上海交通大学附属第六人民医院超声医学科　上海超声医学研究所　通讯作者：应涛，Ｅｍａｉｌ．．ｙｉｎｇｔａｏｍａｉｌ＠ｙｅａｈ．ｎｅｔ　・专题笔谈・　

４．造影剂温度的影响：国外Ｎｉｒｍａｌ等　认为加热至　

体温的造影剂能减少造影时患者的不适感。Ｆｅｎｚｌ等　的　

研究也证实了这一观点。国内查晓霞等　研究显示，将造　

影剂加热不仅能减少患者的疼痛感觉，且可降低冷刺激导　致输卵管痉挛出现的假阳性，但对发生迷走神经反应症状　

则无明显改善。　

（二）输卵管通畅性的评价标准　

目前对输卵管通畅性较公认的评价标准…为：输卵管　

通畅、输卵管不通畅、输卵管通而不畅。而其中对于通而　不畅的诊断尚无量化标准和严重程度的评价。王莎莎等“Ｊ　

认为当观察到输卵管呈纤细或粗大的条状、带状高回声，　

显影不连续、形态僵硬、走行反折或边缘不光整；远段膨　

大、扭曲、盘曲或结节状；伞端仅见少量造影剂呈线状向　外溢出等表现时，诊断为通而不畅。国内学者马静丽等　ｊ　

的研究认为，在三维超声检查时若输卵管扭曲、僵硬、盘　

曲、纤细４种形态表现均出现时，诊断通而不畅的可能性　

达９６％（２６９／２８０）。　

（三）不良反应与并发症　

ＨｙＣｏＳｙ的不良反应及并发症主要是疼痛与迷走神经　

反应。Ｍａｒｃｉ等　对造影疼痛的回顾性分析中未发现严重　

的迷走神经反应，因此认为输卵管超声造影是检查输卵管　通畅性且可耐受的一线检查方法。Ｓｏｃｏｌｏｖ等“。。则比较了　

ＨｙＣｏＳｙ与ＨＳＧ两种方法在造影时患者的疼痛程度，发现　

两种方法疼痛消失的时间相同，但ＨｙＣｏＳｙ的疼痛评分略　高于ＨＳＧ，认为可能与ＨｙＣｏＳｙ时注入的造影剂或０．９％　

氯化钠溶液量相对较多有关。在评价输卵管通畅性的研究　

中，多数研究者将疼痛程度视为输卵管通畅性的诊断标准　

之一，但在Ｍｏｒｏ等　的研究中ＨｙＣｏＳｙ时疼痛程度与输　

卵管通畅程度之间并无相关性。　

二、ＨｙＣｏＳｙ与其他检查方法的比较　

（一）ＨｙＣｏＳｙ与腹腔镜下输卵管通染液术比较　腹腔镜下输卵管通染液术是在腹腔镜下经宫腔置管注　

入稀释的亚甲蓝液，观察输卵管充盈、形态，伞端有无亚　

甲蓝液溢出等，以判断输卵管的通畅度。腹腔镜检查是诊　

断输卵管通畅性的金标准，可直观显示输卵管的通畅情况、　

了解输卵管运动和活动范围，还可观察盆腔粘连程度，因　

此既可作为检查方法也可作为输卵管粘连分解、输卵管造　口等治疗方法［１１　３。但该方法有创、费用高、技术要求高，　

不能作为首选的检查方法。与腹腔镜检查相比，ＨｙＣｏＳｙ操　主　堕堂塑重鲞查　皇王　笙　旦釜　鲞笠　Ｃｈｉｎ　ＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１６，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．１１　

作简单、无创。张迎等¨　的研究证实，以腹腔镜下输卵管　

通染液术作为标准，二维ＨｙＣｏＳｙ评价输卵管通畅性的敏感　度６９．２％、特异度１００％，动态三维ＨｙＣｏＳｙ评价输卵管通畅　

性的敏感度８４．６％与特异度１００％，都是值得推广的首选方　法。张新玲等Ｅ１３］的研究认为三维ＨｙＣｏＳｙ与腹腔镜通染液　

术两种方法具有很好的一致性（ｋａｐｐａ系数达０．８）。Ｙｕ等［１　］　

２０１５年对１１项研宄中的１０３７条输卵管进行Ｍｅｔａ分析，　在非正态分布的数据中得出三维ＨｙＣｏＳｙ的敏感度为０．９２，　

特异度为０．９５，客观地肯定了三维ＨｙＣｏＳｙ的诊断价值。　

（二）ＨｙＣｏＳｙ与ＨＳＧ比较　

ＨＳＧ是通过导管向宫腔内注入碘油造影剂，再行ｘ线　透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了　

解宫腔形态及输卵管是否通畅。ＨＳＧ简便直观，准确性较高，　

用于不孕症诊断已近百年的历史。但随着不孕症领域研究的　

进展，ＨＳＧ的不足越来越引起临床医师的重视。与ＨＳＧ相比，　

ＨｙＣｏＳｙ无电离辐射，可以近期指导受孕。ＨｙＣｏＳｙ使用的　

造影剂ＳｏｎｏＶｕｅ是一种可以用于静脉造影的微泡造影剂，　

与碘油相比安全，无过敏反应，其分子小，没有肺栓塞的　风险，不易产生假阳性。因此，ＨｙＣｏＳｙ的优点很多，但重　

要的是哪一种方法作为首选目前还存在争议。韦卫中等　

对二维ＨｙＣｏＳｙ与ｘ线碘油造影进行ｋａｐｐａ检验（ｋａｐｐａ　

系数０．８９１３）提示两种检查方法的结果具有较好的一致性。　

董倩茹等　以腹腔镜检查作为标准，发现三维ＨｙＣＯＳｙ　

符合率高于ＨＳＧ。李辉等Ⅲ　进行了同样的研究，比较了　

三维ＨｙＣＯＳｙ组和ＨＳＧ组的ＲＯＣ曲线下面积，得出同样　

的结果。两位学者的研究表明三维ＨｙＣｏＳｙ对输卵管通畅　

性的评价优于ＨＳＧ，这对三维ＨｙＣｏＳｙ的应用价值进行了　

充分的肯定。然而，无论ＨｙＣｏＳｙ还是ＨＳＧ均为一种诊断　方法，均存在假阳性和假阴性，国外学者Ｓｏｃｏｌｏｖ等　副的　

研究中得出ＨｙＣｏＳｙ与ＨＳＧ联合应用敏感度达８６％，高　

于仅应用ＨｙＣｏＳｙ的敏感度８１．４％及仅应用ＨＳＧ的敏感　

度６１．９％。　

三、ＨｙＣｏＳｙ的研究进展　

（一）影响ＨｙＣｏＳｙ诊断的因素　熊润青等　对ＨｙＣｏＳｙ进行假阳性与假阴性分析，　

认为假阳性的原因主要是由于造影过程中冷刺激或疼痛刺　

激造成输卵管痉挛；导致假阴性的原因主要由于造影剂直　

接逆流至子宫肌层或宫旁血管中，未经输卵管流入盆腔，　

因而无法准确评价输卵管的通畅性。造影剂逆流是指输卵　管造影时，造影剂经异常途径进入子宫肌层、周围血管及　

盆腔淋巴管并回流至循环系统的现象　。针对造影剂逆　

流，国内学者研究的角度略有不同，在梁娜等　研究中三　

维ＨｙＣｏＳｙ逆流的发生率达４１．３％，主要因为超声造影剂　

ＳｏｎｏＶｕｅ是血池造影剂，大小相当于红细胞，容易进入间质、　

血管及淋巴管内，虽很少引起栓塞等严重并发症，却会增　加对图像的干扰，影响对输卵管通畅性的判断。研究显示　在月经干净５　ｄ或子宫内膜厚度≥６　ｍｍ时进行ＨｙＣｏＳｙ能　降低造影剂逆流的发生率。程琦等　。。的研究显示双侧输　

卵管不通患者发生造影剂逆流入子宫肌层的风险值比输卵　

管通畅者明显增高，因此造影剂逆流这一现象本身即能提　

示输卵管存在一定程度的不通畅。　

（二）动态三维与二维ＨｙＣｏＳｙ的联合应用　

ＨｙＣｏＳｙ用于评价输卵管通畅性是一种很好的检查方　法，尤其是动态三维ＨｙＣｏＳｙ检查能直观地显示输卵管的　形态，引起学者们越来越多的重视。王碉等　门的研究认为　

动态三维ＨｙＣｏＳｙ的敏感度、特异度均高于二维ＨｙＣｏＳｙ，　

动态三维ＨｙＣｏＳｙ组的ＲＯＣ曲线下面积大于二维ＨｙＣｏＳｙ　

组且差异有统计学意义（Ｐ＝０．０２１）。　动态三维ＨｙＣｏＳｙ虽优于二维ＨｙＣｏＳｙ，但能否取代二　

维ＨｙＣｏＳｙ尚存在争议。陈粉红等　研究发现，经阴道动　

态三维和二维ＨｙＣｏＳｙ的联合应用与腹腔镜的符合率明显　

高于仅行动态三维或仅行二维ＨｙＣｏＳｙ。作者认为动态三维　

ＨｙＣｏＳｙ虽然直观、易识别，能立体显示输卵管形态，但因　

其扫描速度快、扫描线密度低，所获得的图像质量也相对　

较低，尤其对于水平位子宫，往往输卵管不易显示或显示　

不清晰。而二维ＨｙＣｏＳｙ采用的是谐波成像技术，分辨率高，　有足够的时间来观察细小结构以及追踪输卵管的走行；因　

此认为动态三维和二维ＨｙＣｏＳｙ联合应用可避免单独使用　

的不足，最大程度的降低超声造影的假阳性和假阴性率。　

（三）ＨｙＣｏＳｙ在输卵管病变诊断中的应用　

输卵管病变是不孕症的主要病因，ＨｙＣｏＳｙ近年逐渐　用于输卵管病变的诊治。张盛敏等　应用ＨｙＣｏＳｙ对经　

腹腔镜下输卵管切开取胚术＋注射甲氨蝶呤和单纯注射甲　

氨蝶呤两种不同保守治疗方法的８９条输卵管通畅性进行比　

较，统计治疗后３个月的输卵管再通率，显示腹腔镜下保　

守治疗组输卵管再通率（８９．４％）明显高于单纯药物保守治　疗组（７０．７％）。Ｍｏｒｏ等　对１４５２例接受ＨｙＣｏＳｙ患者　

的检查结果进行分析，认为子宫内膜异位症组ＨｙＣｏＳｙ阳　

性预测值高于非子宫内膜异位症组，子宫内膜异位症患者　

ＨｙＣｏＳｙ的准确率低于非子宫内膜异位症患者，可能与子宫　

内膜异位症患者造影时易产生造影剂逆流入子宫肌层有关。　（四）ＨｙＣｏＳｙ的治疗效果　

ＨｙＣｏＳｙ不仅可评估输卵管通畅性，还有疏通输卵管的　

治疗作用。Ａｈｉｎｋｏ．Ｈａｋａｍａａ等　的研究显示ＨｙＣｏＳｙ、　

ＨＳＧ、腹腔镜３种方法检查后不孕女性受孕率无明显差异。　

Ｇｉｕｇｌｉａｎｏ等　的研究显示，应用ＨｙＣｏＳｙ的患者第１个　

月受孕率明显高于其后几个月，因此认为这种时间的相关　性证实了ＨｙＣｏＳｙ的治疗价值。而Ｌｉｎｄｂｏｒｇ等　则认为　

ＨｙＣｏＳｙ用于生育能力低下的患者其受孕率并无明显提高。　

综上所述，ＨｙＣｏＳｙ在评价输卵管通畅性中的优势　

明显，其无电离辐射、安全、高效、可重复检查，且可结　

合卵泡监测、子宫内膜的容受性评价　ｊ，将复杂的不孕症