腹腔穿刺(置管)知情同意书。

腹腔穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，根据我的病情，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行腹腔穿刺术。

其目的为：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状；□向腹膜腔内注入药物。

替代方案：□限盐限水利尿等药物治疗□尚无替代方案医师告诉我本次操作潜在风险有：一般来说，腹腔穿刺术是一种有效、安全的治疗手段，但该操作具有创伤性，由于个体差异或某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外或并发症，严重者甚至造成生命危险。

如果我有任何问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局部麻醉药物过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可发生血压升高、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）穿刺及留置管失败；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；（7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；（8）导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗；（9）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；（10）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；（11）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；（12）穿刺放液后可致血压下降或休克。

（13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（14）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；（15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（16）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

腹腔穿刺检查知情同意书
患者姓名赵某某性别男年龄 46岁病区内科床号 09 病案号 123456
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗。

成都市东区医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：签署日期：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。

腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。

各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。

腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。

操作潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②局麻醉过敏，药物毒性反应；③穿刺部位局部血肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺及留置管失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；⑦留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑧穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；⑨穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；⑩腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；?穿刺放液后可致血压下降或休克。

?术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；?术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；?如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；?其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊治疗同意书
姓名性别年龄病区重症医学科床号住院号
诊断，因病情及抢救需要，需行腹腔穿刺置管引流术。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症损伤或某些难以防范和处理的意外情况，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案后及治疗时仍有可能发生如下医疗风险：
1、出血、血肿；
2、腹腔脏器损伤：肠穿孔、膀胱穿孔等；
3、心律失常；
4、低血压、休克；
5、穿刺失败及其他。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不可能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上诉情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

医患双方的共识：1.医疗机构及其义务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2.患方已充分了解了该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

本知情同意书一式二份，医患双方各执一份。

患者或近亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：
年月日年月日。

珠海市第二人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔穿刺术。

腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2) 局麻醉过敏，药物毒性反应；3) 穿刺部位局部血肿；4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 穿刺及留置管失败；6) 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7) 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8) 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9) 穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10) 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11) 穿刺放液后可致血压下降或休克。

12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15) 其它目前无法预计的风险和并发症。

我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.腹腔镜下腹腔冲洗引流术--患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹腹腔冲洗引流术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

【建议拟行手术名称】超声引导下腹腔置管引流术【手术目的】引流感染行积液，减轻炎症反应。

【手术部位】上腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿，严重者需急诊手术，甚至失血性休克、死亡；2) 穿刺伤口感染；3) 损伤邻近器官、气胸；4) 麻醉意外、麻醉药品过敏；5) 血管损伤；6) 腹腔感染控制不佳，需手术；7)严重者腹腔内严重感染致死亡；8) 穿刺失败或术后引流不通畅；9) 管路脱出，二次置管；10) 心脑血管意外；11) 反应性低血压等。

榆中县中医院腹腔穿刺术知情同意书科室：ICU 第03床住院号: 1811099姓名：陈进英性别：女年龄：58岁为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将腹腔穿刺诊疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：1.肝硬化失代偿期2.缩窄性心包炎，并发腹腔大量量积液。

1.2针对上述病情，我院认为，采取腹腔穿刺措施是非常必要的。

1.3腹腔穿刺的主要医学目的和临床意义在于：1.3.1 抽取积液进行化验检查，以明确诊断并指导治疗；1.3.2 穿刺抽液，解除腹腔压迫症状，挽救生命或缓解病情；1.3.3 腹腔内给药协助治疗。

1.4 本同意书具有多次有效性。

若需行多次穿刺时，医生只需再行口头告知即可。

2.腹腔穿刺术的并发症或风险：2.1 腹腔穿刺是临床常用的诊疗技术措施，通常具有较高安全性，但也有一定危险性。

2.2 腹腔穿刺常易发生以下并发症或风险：2.2.1麻醉意外，呼吸、心跳停止，可危及生命；2.2.2穿刺过程中损伤血管引起出血；2.2.3穿刺损伤肠管、膀胱、巨脾、巨肝等腹腔脏器组织；2.2.4其他不可预见或无法防范的意外情况。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格掌握腹膜腔穿刺适应症和禁忌症，并遵守技术操作规范；3.2 穿刺前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 告知您穿刺过程中的注意事项和如何配合医生的操作；3.4 穿刺过程中严密观察您的不良反应，并及时、全力地处理各种并发症；3.5 向您告知穿刺结束后的注意事项，并由主管医生和护士认真观察和处理有关问题。

4.您对腹腔穿刺术的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对腹腔穿刺术可能突发的不测事件能否谅解？。