专家论坛【文章编号】1007-9424(2007)05-0506-04
腹腔镜胃癌根治术的现状与前景
Current Status and Prospect of Laparoscopic G astrectomy with
Lymph Node Dissection for Gastric Cancer
余佩武＊ 罗华星＊
【关键词】 腹腔镜 胃癌 胃癌根治术
【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】C
胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国早期胃癌所占比例很小,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。随着内镜、B超、超声内镜等诊疗技术的发展,早期胃癌的诊出率逐渐增多,日本约50%的胃癌为早期胃癌。胃癌的微创治疗包括内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术,腹腔镜胃癌根治术也随之得到了较大的发展。1993年Ohg ami报道了腹腔镜胃楔形切除术,1994年Ohashi报道了腹腔镜胃腔内黏膜切除术用于治疗无淋巴结转移风险的早期胃癌患者,取得了较好的临床疗效,但由于这两种手术方式均不对胃周淋巴结进行清扫,其应用范围比较局限。1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌,由于其相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势,因而在其国内、外逐步得到了开展。目前,腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期胃癌的临床报道较多,取得了与开腹手术相当的近、远期疗效。腹腔镜早期胃癌良好的疗效促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年开始Go h等[2]已将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌,取得了良好的近期疗效,其在技术上的安全性、可行性得到证实。腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者,由于手术技术难度较大,国内、外开展单位及报道例数均较少,但近年来报道逐渐增多,取得了较大的进展,是目前临床探索研究的热点问题。
1 腹腔镜胃癌根治术的手术适应证
1.1 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证
腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证为具有淋巴结转移风险的早期胃癌。综合文献报道,早期胃癌原发病灶限于胃黏膜内者,其淋巴结转移率为2.4%～16.7%,一旦癌肿侵及黏膜下层时,淋巴结转移率可高达16%～46.7%[3]。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有:腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术以及腹腔镜胃癌根治术。腹
【作者单位】＊第三军医大学西南医院普通外科、微创胃肠外科中心(重庆400038)
【作者简介】余佩武(1961年-),男,湖北省麻城市人,医学博士,教授,博士生导师,主要从事胃癌微创外科治疗的临床与基础研究。腔镜胃腔内黏膜切除术及腹腔镜胃楔形切除术与传统的内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术相同,均属于对癌灶的局部切除,且清除病灶范围有限,并不清扫胃周淋巴结,术后均有肿瘤残留及复发的风险[4]。然而腹腔镜胃癌根治术既能达到足够的切缘,又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫,因此可广泛应用于早期胃癌的治疗。腹腔镜早期胃癌根治术按淋巴结清扫范围分为D1、D1+α、D1+β及D2根治术。关于胃周淋巴结清扫范围,日本胃癌规约规定为:D1+α根治术适用于胃黏膜癌、不适合内镜下黏膜切除术治疗及黏膜下癌直径<1.5cm者;D1+β根治术适用于胃黏膜下癌直径>1.5cm、术前检查无淋巴结转移及早期胃癌直径<2.0cm、术前检查仅有第一站淋巴结转移者;D2根治术适用于早期胃癌直径>2.0cm及第一站淋巴结转移者[5]。腹腔镜早期胃癌根治术也必须遵守上述淋巴结清扫的原则,才能达到胃癌的根治性切除。
1.2 腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证
在我国,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。目前,根治性手术切除仍然是胃癌患者获得治愈的惟一途径。开腹胃癌根治性切除的概念至少包括以下3个方面:①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官,保证足够的切缘。②彻底清扫胃周淋巴结,尽管关于淋巴结清扫范围东、西方国家存在较大的争议,但越来越多的研究显示,胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率,且不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术死亡率。日本、韩国、中国及部分欧美国家的学者主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫[6]。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术,它的适应证为:ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于治疗进展期胃癌也必须遵循上述开腹胃癌手术的根治原则,惟有如此,才能保证理想的长期生存效果,同时体现其微创手术的优势。
目前,虽然多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行,但腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证仍存在争议。目前,已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者[7]。而我国
及欧美国家的一些学者认为,由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的,于是将肿瘤侵犯浆膜层但浆膜受侵面积≤10cm2的进展期胃癌患者采取腹腔镜胃癌D2根治术作为临床探索性研究[8,9]。对于胃癌伴浆膜层受侵面积>10cm2,或肿瘤直径>10cm,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和(或)肿瘤与周围组织器官广泛浸润者不宜采用腹腔镜手术;对于胃周淋巴结转移超过第二站尚可行根治性切除的进展期胃癌患者,因腹腔镜下行D3淋巴结清扫增加了手术的难度,亦不宜采用腹腔镜手术,而应采取开腹胃癌根治术,从而达到对胃癌的根治性切除,提高患者的5年生存率[10]。
2 腹腔镜胃癌根治术的临床疗效
2.1 腹腔镜早期胃癌根治术的临床疗效
近年来,日本和韩国的早期胃癌采取腹腔镜根治性胃切除术的比例逐渐增多,治疗结果显示,手术时间与开腹手术相当,术后很少有严重的并发症发生,术后生活质量优于开腹手术,近期效果好,远期疗效与开腹手术相当。腹腔镜早期胃癌根治术已被新版的日本胃癌治疗规约接受为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一[11]。
Sakuramo to等[12]报道111例早期胃癌患者行腹腔镜辅助远端胃癌根治术,其中行D1+α根治术16例、D1+β根治术95例,结果显示:术中出血少,术后疼痛轻,恢复快,平均肛门排气时间2.9d,术后进食时间3.9d,近期效果好。U sui等[13]报道20例早期胃癌患者行腹腔镜根治性全胃切除术(D2根治术),与同期19例早期胃癌患者行开腹根治性全胃切除术对比,结果显示:腹腔镜组肛门排气时间、进食时间和住院时间均显著短于开腹手术组,术后第1、3及7d 白细胞计数腹腔镜组显著低于开腹组,认为腹腔镜早期胃癌根治性全胃切除术有效、可行,术后恢复快。T animura等[14]报道160例远端胃癌行腹腔镜胃癌根治术,其中早期胃癌133例,进展期胃癌27例,术后平均清扫淋巴结31枚,残端均无癌残留,与同期100例开腹胃癌根治术比较差异无统计学意义,结果显示:腹腔镜胃癌根治术能达到开腹胃癌根治术的根治效果。
早期胃癌患者行腹腔镜手术治疗,术后恢复快,生活质量好,近期疗效好,在日本和韩国早期胃癌患者采取腹腔镜手术治疗的比例增长迅速,长期随访结果显示,腹腔镜早期胃癌根治术能达到与开腹手术相当的远期疗效。K itano 等[15]报道116例早期胃癌患者行腹腔镜辅助下胃癌D1+α根治术,术后随访观察2个月至10年,平均45个月,无一例出现复发或腹壁种植。日本的一项多中心包含1294例早期胃癌患者行腹腔镜手术的研究结果[16]显示:总的手术并发症发生率及手术死亡率分别为14.8%及0;术后病理结果:ⅠA期1212例,ⅠB期75例,Ⅱ期7例;术后中位随访期为36个月(13～113个月),仅有6例患者复发;5年无病生存率ⅠA期为99.8%,ⅠB期为98.7%,Ⅱ期为85.7%。
2.2 腹腔镜进展期胃癌根治术的临床疗效
目前,关于腹腔镜手术用于治疗进展期胃癌能否达到对胃癌的根治性切除仍存在争议,但近几年来,临床报道腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗部分较早期的进展期胃癌患者,术后微创优点明显,能达到与开腹手术相当的根治效果,取得了较满意的近期疗效。Go h等[2]报道4例进展期胃癌患者行腹腔镜下D2根治术,其中1例行全胃切除术,3例行远端胃切除术,平均手术用时210min,手术切缘均无癌残留,术后平均3d进食,7d出院,结果显示:腹腔镜手术用于治疗进展期胃癌术后恢复快、安全及可行。Dulucq等[17]前瞻性对比研究腹腔镜与开腹胃癌D2根治术治疗胃恶性肿瘤,其中腹腔镜组24例,开腹组28例,术后活动时间腹腔镜全胃切除组为(3.1±0.3)d,部分胃切除组为(2.5±1.2)d,开腹全胃切除组为(6.2±1.7)d,部分胃切除组为(5.8±1)d;术后进食时间腹腔镜全胃切除组为(3.6±1.2)d,部分胃切除组为(2.9±1.5)d,开腹全胃切除组为(4.7±1.2)d,部分胃切除组为(5.8±1)d;结果显示:腹腔镜手术较开腹手术恢复快。Pug lie se等[18]报道19例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术,平均清扫淋巴结34枚,平均远切缘为6.8cm,术后残端均无癌残留,与同期开腹手术比较差异无统计学意义,结果显示:对于进展期胃癌行腹腔镜胃癌D2根治术能达到与开腹手术相当的根治效果。我院早期开展的105例腹腔镜胃癌手术结果显示:术后胃肠功能恢复时间为(3.5±1.4)d,下床活动时间为(3.0±1.6)d,进流食时间为(4.9±1.7)d,残端病理检查均未见癌细胞,近残端距肿瘤边缘平均距离为5.9cm,远残端平均距离为5.1cm,平均清扫淋巴结34.2枚,术后中位随访时间15个月,1例Ⅳ期胃癌伴腹水患者在术后3个月出现腹腔种植及戳孔种植转移,术后2年内有4例ⅢB期胃癌患者出现腹腔种植转移后死亡,3例ⅢB期胃癌患者出现肝脏转移后死亡,其余患者均健在,取得了良好的疗效[8]。
腹腔镜进展期胃癌远期疗效是临床关注的热点问题,虽然目前报道较少,但结果显示,腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌能取得与开腹手术相当的远期疗效。Huscher等[19]报道59例患者随机30例行腹腔镜手术治疗,另外29例行开腹手术作为对照,其中进展期胃癌患者腹腔镜组17例,开腹组20例,结果显示:开腹组与腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%和58.9%,无病生存率分别为54.8%和57.3%,两组术后5年生存率差异无统计学意义。T animura等[20]报道51例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术,术后有2例复发,平均随访时间为3年零8个月,生存曲线与分期类似的65例同期开腹胃癌D2根治术患者相当。Huscher 等[9]报道44例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术,其中32例为进展期胃癌,平均随访24.7个月,未发现戳孔种植,有9例患者术后复发,其中8例死亡,1例术后2年复发仍生存,总的3年生存率为75%。由于随访时间较短,病例数少,上述报道多为回顾性研究,腹腔镜进展期胃癌手术术后远期疗效仍需大宗病例的多中心临床前瞻性随机对照研究才能得出结论。
2.3 腹腔镜胃癌根治术的手术并发症
关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症文献报道不一,日本内镜外科协会的调查结果显示,腹腔镜辅助远端胃癌根治术的手术并发症发生率及死亡率分别为12%和2.0%[21],而开腹胃癌D2根治术的手术并发症发生率及术后死亡率分别为10.2%～14.4%及0～1.2%[22]。腹腔镜胃癌根治术的并发症除了与气腹有关的并发症,如皮下气肿、气栓、脐疝、血栓形成等以外,与开腹手术类似,主要有切口感染、吻合口出血、腹腔内出血、吻合口漏、十二指肠残端瘘、戳孔癌种植等,其中最常见的术中及术后并发症分别为出血和吻合口问题。多数文献报道,相对于开腹手术,腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低,D1+α根治术与D2根治术手术并发症发生率差异无统计学意义,这主要与行腹腔镜胃癌D2根治术时医生已有熟练进行腹腔镜胃癌D1+α、D1+β根治术的经验,手术并发症随之下降。Huscher等[19]报道腹腔镜胃癌手术组手术并发症发生率及术后死亡率分别为26.7%及3.3%,与开腹组的27.6%及6.7%相当,腹腔镜胃癌手术并发症分别为水肿性胰腺炎1例,胸腔积液3例,支气管肺炎1例,切口感染2例,1例术后因急性呼吸窘迫综合征(A RDS)死亡。T animura等[20]报道235例胃癌行腹腔镜胃癌D2根治术,仅有4例发生术后并发症,其中2例吻合口漏,1例吻合口出血,1例吻合口狭窄。K im等[23]报道140例胃癌行腹腔镜手术,并将其分为早期手术组70例,后期手术组70例,结果发现总共有26例发生了术后并发症,有1例因肝脏衰竭术后死亡,与手术有关的并发症分别为十二指肠残端瘘1例,胃肠道内出血5例,胃肠道外出血3例,腹腔脓肿1例,吻合口狭窄1例,切口感染3例,切口液化2例,倾倒综合征3例,皮下气肿3例,肠梗阻1例,胃排空延迟2例,其中后70例患者主要手术并发症发生率(11.4%)显著低于前70例患者(24.3%)。我院105例腹腔镜胃癌根治术结果显示,术后有7例患者发生手术并发症,分别为十二指肠残端瘘3例(其中1例出现腹腔内出血),切口感染1例,胃无力症1例,肺部感染2例[8]。腹腔镜胃癌根治术手术并发症的发生率主要与手术者腹腔镜操作技术及腹腔镜器械使用的熟练程度有关。要成功完成腹腔镜胃癌根治术,降低手术并发症的发生率,要有熟练开腹胃癌根治术经验的基础以及熟练的腹腔镜操作技术,能熟练使用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻合器,从而减少腹腔内出血、吻合口出血、吻合口漏和十二指肠残端瘘的发生率。
2.4 腹腔镜胃癌根治术后患者生活质量
文献报道,腹腔镜胃癌手术后患者的生活质量高于开腹胃癌手术。Adachi等[24]通过24项包含进食、体重、倾倒综合征、社会状态等的问卷调查评估腹腔镜远端胃癌根治术患者术后生活质量,结果显示,相对于开腹手术,腹腔镜胃癌手术在体重下降、进食困难、烧心、呃逆、早期倾倒综合征及总评分方面均优于开腹手术。为提高胃癌患者手术后生活质量,一些保留胃功能的腹腔镜胃癌手术,如保留迷走神经及保留幽门的手术也被用于治疗早期胃癌。
2.5 腹腔镜胃癌根治术对机体应激的影响
一些回顾性研究显示,腹腔镜胃癌根治术较开腹胃癌根治术手术创伤小。A dachi等[25]报道102例早期胃癌患者,其中49例行腹腔镜辅助下胃癌根治、B-Ⅰ式吻合术,其余53例行常规开腹根治性手术,结果显示:腹腔镜组术后1d白细胞计数、粒细胞计数、术后第7d C反应蛋白及术后第6d 白介素6分别为9.42×109/L、7.28×109/L、2.91mg/dl及
4.2U/ml,显著低于开腹组的11.14×109/L、8.90×109/L、
5.19mg/dl及2
6.0U/ml。F ujii等[26]发现腹腔镜胃癌根治术较开腹胃癌根治术后T h1/T h2平衡变化小。
3 腹腔镜胃癌根治术的前景
腹腔镜在胃癌手术中的应用国内、外报道日益增多,是胃癌外科治疗的一种发展趋势。腹腔镜治疗早期胃癌已取得较大进展,其疗效肯定,在日本已成为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。日本内镜外科协会调查结果显示,到2003年为止,日本共有7800例胃癌患者采取腹腔镜胃癌根治术,其中主要为早期胃癌,胃癌患者采取腹腔镜手术治疗比例也逐年增多,仅2003年1年,采用腹腔镜辅助根治性远端胃切除术治疗的胃癌患者就超过了1700例。我国以进展期胃癌为主,早期胃癌的发现比例较低,国内仅有少数单位开展腹腔镜胃癌手术,因此有必要努力提高早期胃癌的诊断率,积极开展早期胃癌的腹腔镜手术治疗。腹腔镜下胃癌根治术治疗较早期的进展期胃癌,从目前的研究结果来看,多数学者认为其疗效肯定,手术安全、有效,近期疗效好[19,20]。但腹腔镜胃癌根治术要成为治疗胃癌的标准术式,仍存在一些问题亟待解决。首先,腹腔镜胃癌根治术操作难度大,医生学习曲线较长,要推广腹腔镜胃癌根治术,有必要建立腹腔镜胃癌手术操作规范及专业的腹腔镜胃手术培训基地。其次,由于进展期胃癌行根治性切除术后仍容易出现腹膜种植及肝脏转移,腹腔镜胃癌手术是否促进胃癌术后肿瘤复发及转移目前仍无定论,仍然是外科医师关注的焦点[27]。胃癌腹腔种植转移与胃浆膜受累情况有关,当胃癌侵犯浆膜层时,腹腔脱落癌细胞阳性率随着侵犯面积增加而增加。当胃癌腹腔脱落癌细胞阳性时,腹腔镜术后戳孔及腹腔种植与转移可能性大大增加。目前尚无腹腔镜胃癌术后腹腔肿瘤播散及戳孔种植增加的临床报道,但实验研究发现,腹腔镜手术可能通过手术操作不当使癌细胞脱落至腹腔,癌细胞与手术切口、戳孔直接接触,影响腹腔局部免疫[28],改变腹膜结构[29,30],影响癌细胞黏附[31]等原因增加腹腔肿瘤播散及戳孔种植几率。因此,对于腹腔镜下探查到进展期胃癌胃浆膜面较大面积受侵者,尤其是浆膜面受侵属于多彩弥漫结节、腱状结节及扁平结节形者,采用腹腔镜手术应慎重;另外,术中应采取相应的保护措施防治胃癌腹腔种植及戳孔癌转移。第三,关于腹腔镜胃癌根治术的安全性与疗效目前尚缺乏多中心的前瞻性、随机对照研究结果来评价腹腔镜手术的优劣,但正如结直肠癌腹腔镜手术的开展一样,初期关于能否达到肿瘤根治以及是否增加腹腔种植及戳孔转移存在较多争论,经过10余年大宗病例的前瞻性对比临床研究表明,腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比,其复发率及长期生存
率差异无统计学意义,证实了腹腔镜用于结直肠癌的手术是安全有效的[32],外科医师只要严格掌握手术适应证,手术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围,腹腔镜胃癌根治手术除了其微创的优势外,也能够取得与开腹手术同样的远期治疗效果,有望成为治疗胃癌的标准术式。
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(2007-04-20收稿)
(本文编辑蒲素清)
腹腔镜胃癌根治术操作流程 手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成,是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜.头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。。.。。。.文档交流 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录.。.。..文档交流 用物准备 器械包一次性物品仪器设备 中型包电刀及清洁片高清腹腔镜摄像系统手术衣包吸引管道及吸头气腹系统 敷料包1#4＃7＃缝线冷光源 LC器械及各连接线腹腔镜镜套3显示器 超声刀及连接线荷包线负压吸引装置 胃补八根针高频电刀主机 食道吻合器0＃可吸收线超声刀主机 1 / 1文档交流感谢聆听
1 / 1 文档交流 感谢聆听 腔镜下胃肠钳一套 尿管引流管及引流袋 强生一次性大穿刺器 胃镜胶 瑞奇26＃吻合器1 瑞奇蓝钉（60-3。5）1 60#闭合钉1 可吸收夹若干 水杯1（内置灭菌注射用水） 手术配合步骤 ..。..。文档交流 。。。.。.文档交流 。。.。..文档交流 配合体会 1. 腹腔镜下胃癌根治术难度大,而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。..。...文档交流 2. 由于手术难度大，仪器多,护士必须有高度的责任心.洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 。.。。.。文档交流 3. 巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数,及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证 洗手护士提前30min 洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针 准备好1块小号纱垫，碘伏纱布一块放入吸引袋内外加一块白纱布用巾钳夹住，上好可吸收夹备用 按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀 递11号刀片在脐孔处行10mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为主操作孔,脐左5 cm 偏上行5 mm 戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm 戳孔,右锁骨中线平脐偏上5 mm 戳孔（操作孔为5个，2大3小）。 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～6cm 作辅助切口，取出胃部 标本并进行吻合。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。 用超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤＞5 cm ，递可吸收夹钳结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递可吸收夹钳结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递可吸收夹钳结扎胃左血管 用直线切割吻合器（瑞奇蓝钉）处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。 毕Ⅰ式吻合 清扫完成后, 上腹正中取长约4～6 cm 切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm 作荷包缝线切断十二指肠; 十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指 毕Ⅱ式吻合 清扫完成后,上腹正中取4～6 cm 长切口。闭合器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端 及近端空肠。将胃脱出腹腔外, 距肿瘤5 cm 以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插
万方数据
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完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧 作者：牟一平， 徐晓武 作者单位：310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科;浙江大学微创外科研究所 刊名： 消化肿瘤杂志（电子版） 英文刊名：Journal of Digestive Oncology(Electronic Version) 年，卷(期)：2011,03(3) 被引用次数：1次 参考文献(7条) 1.Kim JJ;Song KY;Chin HM Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers:preliminary experience[外文期刊] 2008(02) 2.Lee WJ;Wang W;Chen TC Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery 2008(04) 3.Kinoshita T;Shibasaki H;Oshiro T Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes 2011(05) 4.Omori T;Oyama T;Mizutani S A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy 2009(01) 5.Kinoshita T;Oshiro T;Ito K Intracorporeal circularstapled esophagojejunostomy using hand-sewn purse-string suture after laparoscopic total gastrectomy 2010(11) 6.Sakuramoto S;Kikuchi S;Futawatari N Technique of esophagojejunostomy using transoral placement of the pretilted anvil head after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer 2010(05) 7.Kunisaki C;Makino H;Oshima T Application of the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopy-assisted total gastrectomy 2011(04) 引证文献(1条) 1.李晓辉.刘特彬.王锦祥OrVil经口抵钉座置入在腹腔镜食管-空肠(残胃)吻合的应用[期刊论文]-消化肿瘤杂志（电子版）2012(1) 本文链接：https://www.doczj.com/doc/7512725775.html,/Periodical_xhzlzz201103002.aspx
手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站 1 人为宜。头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护 患者皮肤，减少摩擦。 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝 3 针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录 用物准备 器械包一次性物品仪器设备 中型包电刀及清洁片高清腹腔镜摄像系统 手术衣包吸引管道及吸头气腹系统 敷料包1#4#7#缝线冷光源 LC 器械及各连接线腹腔镜镜套 3 显示器 超声刀及连接线荷包线负压吸引装置 胃补八根针高频电刀主机 食道吻合器0#可吸收线超声刀主机 腔镜下胃肠钳一套尿管引流管及引流袋 强生一次性大穿刺器胃镜胶
镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 瑞奇 26#吻合器 1 瑞奇蓝钉（） 1 60#闭合钉 1 可吸收夹若干 水杯 1（内置灭菌注射用水） 手术配合步骤 洗手护士提前30min 洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针 按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按 准备好 1 块小号纱垫，碘伏纱布一块放入吸引袋内外加一块白纱布用巾钳夹住，上好可 递 11 号刀片在脐孔处行10mm戳孔放置镜头, 左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为主操作 孔 , 脐左 5 cm 偏上行 5 mm戳孔为辅操作孔, 右侧腋前线肋缘下 5 mm戳孔 , 右锁骨中线平 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 用超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤＞ 5 cm，递可吸收夹钳结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递可吸收夹钳结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递可吸收夹钳结扎胃左血管 腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～ 6cm 作辅助切口，取出胃部 标本并进行吻合。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 毕Ⅰ式吻合毕Ⅱ式吻合
手术记录 姓名：马尕肉 性别：女 年龄：49岁 住院号：642346 手术日期： 麻醉种类：全麻 术前诊断：胃癌 术后诊断：胃癌 拟施手术：经腹腔镜胃癌根治术 已施手术：经腹腔镜胃癌根治术（根治性远侧胃大部分切除术、残胃-空肠吻合术） 手术者：朱万坤 助手：魏登文 麻醉者：王公校 洗手护士：常晓蓉 手术经过：麻醉满意后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，取脐下横弧形切口，长约1cm，置入气腹针造气腹，维持腹内压12mmHg，拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，插入腹腔镜。探查见：腹腔内无腹水，腹膜、盆腔、大网膜未见结节，肝、脾表面光滑，肿瘤位于胃窦小弯侧，约有6×8cm大小，突破浆膜层，可见第3、4、5、6组淋巴结明显肿大。腹腔镜明视下分别于双侧锁骨中线脐水平、左侧锁骨中线平肋缘，上腹正中剑突下作小切口，置入戳卡，经戳孔置入超声刀、抓钳等。在横结肠上缘无血管区用超声刀剪开胃结肠韧带，进腹网膜囊，将横结肠系膜之前叶分离，向右至胃网膜右血管，钛夹夹闭后超声刀离断，清除第6组淋巴结；向左至胃网膜左血管，以超声刀离断，向胃大弯侧游离，至大弯侧预定切缘处；剔除胰腺被膜，游离胃左血管，清扫第7组淋巴结，打开肝十二指肠韧带，清扫第8、9组淋巴结；胃左血管近端以两枚Homelock牢固夹闭，远端再以钛夹夹闭后离断胃左血管，将胃铺平，小弯侧打开肝胃韧带，充分近端游离至预定切缘，向远端游离胃右血管，钛夹夹闭后以超声刀离断，裸化十二指肠；在幽门下方约3cm处用直线切割闭合器离断十二指肠，找到距屈氏韧带15cm处的空肠为预定吻合口处，用布袋标记。取上腹正中切口长约4cm，保护切口，将胃及网膜组织提出腹腔，于预定切缘切断，移去标本。用直线切割闭合器行结肠前胃-空肠毕Ⅱ式吻合。以灭菌水2000ml冲洗腹腔，重新建立气腹，检查见吻合口牢固无张力，术野无活动性出血，吻合口旁放置引流管，由右腹部穿刺处引出固定，拔除各套管，清点器械纱布无误后缝合逐层缝合腹部小切口，10mm以上穿刺孔间断缝合，手术顺利，术毕。
腹腔镜下胃癌根治术(全胃）（吴国洋主任） 适应症： 1.胃癌源位于胃体范围偏大者或者肿瘤的体积较大者。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 全胃切除术手术切除范围： 应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3 cm 以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5cm以上 麻醉：气管插管全身麻醉 体位：人字位（包手） 仪器：腹腔镜仪器、腹腔镜显示器、录像系统（显示器放于病人头部两侧） 物品：布类包、手术衣、腹单、腔镜胃包、灯把、荷包钳（小头）、胸撑、纱手套（吴主任用）、胸科钳（备用） 腔镜物品：30镜头、腔镜器械、无损伤钳、拉舌钳、生物夹钳+生物夹、10mm
钛夹钳+钛夹、5mm钛夹钳+钛夹(备用）、超声刀头（长）+超声刀连接线、一次性腹腔穿刺器12mm（国产）1套、强生或美外12mm Trocar1个（低温）、强生或美外5mm Trocar1个（低温）、血管夹钳+血管夹（备用） 一次性物品：11#刀片、23号刀片、剖腹针（1包）、荷包线（小号）（1-2包）、3-0（8针）（2包）、0#PDS（1条）、电刀头（中长）、吸引器管(3条）、切口保护器（1包）、电线套（1包）1#4#7#慕丝（若干包）、三角纱（若干包），骨科纱（若干包）、5*12圆针(备用）、导尿包（1包）、油球（1包）、负压球（1个）、22#引流管（1条），切口敷贴7*7（5包）、切口敷贴9*15（1包） 高耗：贝诺25吻合器（2把）、贝诺30闭合器1把、贝诺60闭合器1把、美外60-3.5mm腔内切割闭合器1把 腹腔镜下全胃切除术（腔内配合） 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改 为10 mm。 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移及其他脏器情况,确定肠管切除的范围。
腹腔镜辅助下胃癌根治手术后的护理 作者：公凤霞王英周静王麦焕 【关键词】腹腔镜;胃癌根治术;护理 1临床资料 我院自200301/200703对19(男10，女9)例早、中期胃癌患者进行腹腔镜根治术，年龄28～65岁.根据患者术前胃镜、钡餐及活检病理有无局部淋巴结和远处转移征象等各项检查确诊.19例患者均有1～5mo上腹部饱胀不适，隐痛病史.全部患者行气管插管全麻、仰卧位，建立气腹，采用不同术式在腹腔镜下完成胃肠吻合，手术均获得成功.无中转开腹，手术出血量平均120mL，均未输血，平均手术时间240min［1］.术后患者疼痛较轻微，胃肠功能恢复早，术后排便、排气时间平均为60h，较早拔除胃管，较常规开腹手术方式提前.遵循饮食原则常常规进食，无手术及术后并发症，均痊愈出院.患者平均住院时间为7d，依据病理类型，常规辅助化疗，术后随访6～48mo，患者饮食基本正常.B超、钡餐等影像检查及血液肿瘤标记物检测无异常. 2讨论 2.1术前护理除常规术前护理外,还应给患者介绍有关于腹腔镜技术的知识以减少患者对检查的恐惧感.建立良好的护患关系,增加患者对医护人员的信任感,使其能够配合治疗,做好术前的身体及心理准备. 2.2术中护理手术护士应以亲切的语言向患者核对姓名、年
龄等，并以聊天的方式简单介绍麻醉医生、手术卧位，在麻醉诱导下的感觉性变化等以稳定情绪，消除顾虑;麻醉恢复中应放轻松的音乐［2］，使患者从睡意朦胧中醒来，降低其紧张的心理、护士应协助患者穿衣，以温和的话语告知手术情况，并亲自将患者送回病房. 2.3术后护理术后护士应适时的给予患者同情和照顾，耐心倾听主诉、细心解答有关问题，鼓励患者战胜病痛，可以通过患者的爱好，如听音乐、看报、杂志、小说等分散注意力，缓解疼痛，轻松愉快地配合治疗.术后医护人员还应经常看望患者，询问不适，一旦发现病情变化，积极应对处理，在排除异常的基础上向患者及亲属解答有关问题，使其得致巨大的心理支持.鼓励患者早期下床活动及制定有效的梯状康复训练，促使胃肠蠕动早日恢复，在积极配合治疗的同时，应尽最大可能的帮助患者去接触新鲜事物，以更佳的状态去适应生活，适应工作，适应社会.可邀请患者讲述自己的故事，从而进一步增强患者和自信心与使命感，以更大的热情投入到社会大家庭中.饮食应定时、定量，细嚼慢咽，少吃过冷、过烫、过辣及油煎炸食物，禁烟酒，注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，保持乐观进取向上的心情. 【参考文献】 ［1］陈凛.新技术（腹腔镜）在胃肠外科的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2004，5（2）：175-176. ［2］薛富善.围手术期护理学［M］.北京:科学技术文献出版社,2001:42-49.
专家论坛【文章编号】1007-9424(2007)05-0506-04 腹腔镜胃癌根治术的现状与前景 Current Status and Prospect of Laparoscopic G astrectomy with Lymph Node Dissection for Gastric Cancer 余佩武＊ 罗华星＊ 【关键词】 腹腔镜 胃癌 胃癌根治术 【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】C 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国早期胃癌所占比例很小,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。随着内镜、B超、超声内镜等诊疗技术的发展,早期胃癌的诊出率逐渐增多,日本约50%的胃癌为早期胃癌。胃癌的微创治疗包括内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术,腹腔镜胃癌根治术也随之得到了较大的发展。1993年Ohg ami报道了腹腔镜胃楔形切除术,1994年Ohashi报道了腹腔镜胃腔内黏膜切除术用于治疗无淋巴结转移风险的早期胃癌患者,取得了较好的临床疗效,但由于这两种手术方式均不对胃周淋巴结进行清扫,其应用范围比较局限。1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌,由于其相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势,因而在其国内、外逐步得到了开展。目前,腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期胃癌的临床报道较多,取得了与开腹手术相当的近、远期疗效。腹腔镜早期胃癌良好的疗效促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年开始Go h等[2]已将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌,取得了良好的近期疗效,其在技术上的安全性、可行性得到证实。腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者,由于手术技术难度较大,国内、外开展单位及报道例数均较少,但近年来报道逐渐增多,取得了较大的进展,是目前临床探索研究的热点问题。 1 腹腔镜胃癌根治术的手术适应证 1.1 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证为具有淋巴结转移风险的早期胃癌。综合文献报道,早期胃癌原发病灶限于胃黏膜内者,其淋巴结转移率为2.4%～16.7%,一旦癌肿侵及黏膜下层时,淋巴结转移率可高达16%～46.7%[3]。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有:腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术以及腹腔镜胃癌根治术。腹 【作者单位】＊第三军医大学西南医院普通外科、微创胃肠外科中心(重庆400038) 【作者简介】余佩武(1961年-),男,湖北省麻城市人,医学博士,教授,博士生导师,主要从事胃癌微创外科治疗的临床与基础研究。腔镜胃腔内黏膜切除术及腹腔镜胃楔形切除术与传统的内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术相同,均属于对癌灶的局部切除,且清除病灶范围有限,并不清扫胃周淋巴结,术后均有肿瘤残留及复发的风险[4]。然而腹腔镜胃癌根治术既能达到足够的切缘,又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫,因此可广泛应用于早期胃癌的治疗。腹腔镜早期胃癌根治术按淋巴结清扫范围分为D1、D1+α、D1+β及D2根治术。关于胃周淋巴结清扫范围,日本胃癌规约规定为:D1+α根治术适用于胃黏膜癌、不适合内镜下黏膜切除术治疗及黏膜下癌直径<1.5cm者;D1+β根治术适用于胃黏膜下癌直径>1.5cm、术前检查无淋巴结转移及早期胃癌直径<2.0cm、术前检查仅有第一站淋巴结转移者;D2根治术适用于早期胃癌直径>2.0cm及第一站淋巴结转移者[5]。腹腔镜早期胃癌根治术也必须遵守上述淋巴结清扫的原则,才能达到胃癌的根治性切除。 1.2 腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证 在我国,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。目前,根治性手术切除仍然是胃癌患者获得治愈的惟一途径。开腹胃癌根治性切除的概念至少包括以下3个方面:①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官,保证足够的切缘。②彻底清扫胃周淋巴结,尽管关于淋巴结清扫范围东、西方国家存在较大的争议,但越来越多的研究显示,胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率,且不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术死亡率。日本、韩国、中国及部分欧美国家的学者主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫[6]。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术,它的适应证为:ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于治疗进展期胃癌也必须遵循上述开腹胃癌手术的根治原则,惟有如此,才能保证理想的长期生存效果,同时体现其微创手术的优势。 目前,虽然多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行,但腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证仍存在争议。目前,已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者[7]。而我国
腹腔镜胃癌根治术后的临床护理【摘要】目的探讨腹腔镜胃癌根治术后临床护理的方法。方法对116例胃癌患者进行常规护理，并注意与腹腔镜技术相关的并发症观察，有针对性地进行护理。结果患者术后生命体征平稳，术后并发症发生率为7.76%，所有患者均康复出院，无死亡病例。结论腹腔镜胃癌根治术后的精心、周密护理，是患者顺利康复的重要保证。 【关键词】胃癌;腹腔镜手术;护理 胃癌是严重危害人类健康的恶性疾病之一，占消化道肿瘤的首位，目前手术治疗仍是治疗胃癌的主要手段。腹腔镜技术经过近年来的不断发展，在临床上已有普遍开展的趋势，腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术相比有着共同点，但同时也有很多的不同点［1］，而正是这些不同点，给临床护理工作提出了新的要求。针对这些不同点，有重点的为患者提供术后的临床护理，对于患者的术后并发症的预防和预后都有着十分重要的意义。 1资料与方法 1.1临床资料我科2006年 3月～2009年9月行腹腔镜胃癌根治术 116例患者，其中男75例，女41例，年龄17～82岁，平均 53.6 岁。肿瘤位于胃底及贲门部31例，胃体部33例，胃窦及幽门42例。行根治性全胃切除术46例，近端胃大部切除术28例，远端胃大部切除术42例。术前均常规行上消化道钡餐及电子胃镜或超声胃镜检查，明确病变部位及病理类型，病理检查确诊为胃癌。 1.2手术方法气管插管全麻，仰卧位双腿略分开。脐下缘切
口刺入气腹针建立 CO2气腹，气腹压力 1.6～2kPa 置入5个trocar 进行腹腔的探查及肿瘤定位、淋巴结清扫，腹腔内操作完成后，通过上腹部5cm辅助切口整块移除网膜及切除胃大部组织并完成消化道重建。术后常规腹腔内放置引流管，一般由两侧腹部腋前线戳口引出。 1.3术后并发症本组术后有 9例发生了并发症，并发症发生率为7.76%(9/116)，分别为皮下气肿1例、吻合口瘘1例、胃蠕动无力症1例、腹腔积液 2 例、肺部感染1例、切口感染3例。发生术后并发症的患者经治疗后均痊愈出院。术后无死亡病例。 2术后护理 2.1术后护理常规术后全麻护理常规，患者取平卧位，头偏向一侧，常规心电监护，持续低流量吸氧，观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，及时准确地记录胃管、尿管及引流管引流液的量及性状。特别应当注意的是呼吸情况和血氧饱和度的监测，有文献报道腹腔镜手术后有发生高碳酸血症的危险［2,3］，从而影响患者的呼吸功能，导致酸碱平衡失调、肺部并发症增多等，虽然其发生率不高，但后果较重，仍需引起重视［4］，术后的密切监护、及时发现对于预防高碳酸血症的发生是非常重要的。轻症的高碳酸血症表现为头痛、气促、胸闷、发绀等，严重的表现为呼吸困难烦躁不安、昏迷、血压下降［5］。一旦发生，应保持呼吸道通常，清除呼吸道分泌物，持续低流量吸氧，同时查电解质、血气分析，详细记录呼吸情况，报告医师进一步处理。本组病例在术后24h常规进行心电和血氧饱和度检测，同时去枕卧位，持续低流量吸氧，术后6~24h常规查血气分析，以了解血气情况。在
第十一章腹腔镜根治性近端胃大部切除术对于胃上部癌选择根治性全胃切除还是根治性近端胃大部切除一直存有争论。支持全胃切除者认为该术式根治彻底，因此不论是东方国家还是西方国家都曾将全胃切除作为一种主流手术，但全胃切除改变了消化道结构，失去了胃的消化吸收及内分泌功能，且手术创伤大，术式复杂，并发症及死亡率高。而支持近端胃大部切除者认为该术式保留了胃的功能，同时保留的十二指肠路径，符合生理，但存在肿瘤切除不彻底的风险。 腹腔镜根治性近端胃大部切除术较传统开腹手术有明显优势，不但手术根治彻底性好，而且显著降低了处理脾胃韧带、裸化食管下段及完成食管胃吻合的难度，同时具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优势。 一、手术适应证与禁忌证 早期胃上部癌是行根治性近端胃大部切除术的适应征之一，浸润深度在T2以内的进展期胃上部癌行腹腔镜根治性近端胃大部切除术也已被认可，对胃上部进展期局限型癌（肿瘤直径≤3 cm），同时第5、6 组淋巴结阴性的病人也可行腹腔镜根治性近端胃大部切除，但应注意根治性手术后残胃容积应占全胃容积三分之一以上，且残胃与食管吻合应无张力。 对于胃上部癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或/和肿瘤与周围组织器官广泛侵润者不宜采用腹腔镜手术。而对胃上部进展期浸润型胃癌、胃上部局限型胃癌且肿瘤直径＞3cm者，或第5、6组淋巴结阳性的患者则应考虑行腹腔镜根治性全胃切除，以保证手术根治的彻底性。 二、淋巴结清扫范围 第1站淋巴结（N1）：No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb。 第2站淋巴结（N2）：No.4d、No.7、No.8a、No.9、No.10、 No.11p、No.11d。 腹腔镜胃上部癌行D2根治术应清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结。对疑有第5组或第6组淋巴结阳性者应先切除送冰冻病理检查，如确诊转移则应行全胃切除并加第5、6组淋巴结清扫，但不必清扫第14v 和12组淋巴结。腹腔镜淋巴结清扫应选择恰当的解剖平面，从特有的筋膜间隙进行操作，这样即可以保证淋巴结清扫的顺利实施，又可以减少并发症的发生。清扫的次序不能照搬开腹手术，建议按照“从左到右、先大弯后小弯”的操作原则，即按“No4sb→4sa→10→2；No4sb→4d→6；No11→9→7→8a；No5→3→1”的
完全腔镜下胃癌根治术 手术记录 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
手术记录 姓名：马尕肉 性别：女 年龄：49岁 住院号：642346 手术日期： 麻醉种类：全麻 术前诊断：胃癌 术后诊断：胃癌 拟施手术：经腹腔镜胃癌根治术 已施手术：经腹腔镜胃癌根治术（根治性远侧胃大部分切除术、残胃-空肠吻合术） 手术者：朱万坤 助手：魏登文 麻醉者：王公校 洗手护士：常晓蓉 手术经过：麻醉满意后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，取脐下横弧形切口，长约1cm，置入气腹针造气腹，维持腹内压12mmHg，拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，插入腹腔镜。探查见：腹腔内无腹水，腹膜、盆腔、大网膜未见结节，肝、脾表面光滑，肿瘤位于胃窦小弯侧，约有6×8cm大小，突破浆膜层，可见第3、4、5、6组淋巴结明显肿大。腹腔镜明视下分别于双侧锁骨中线脐水平、左侧锁骨中线平肋缘，上腹正中剑突下作小切口，置入戳卡，经戳孔置入超声刀、抓钳等。在横结肠上缘无血管区用超声刀剪开胃结肠韧带，进腹网膜囊，将横结肠系膜之前叶分离，向右至胃网膜右血管，钛夹夹闭后超声刀离断，清除第6组淋巴结；向左至胃网膜左血管，以超声刀离断，向胃大弯侧游离，至大弯侧预定切缘处；剔除胰腺被膜，游离胃左血管，清扫第7组淋巴结，打开肝十二指肠韧带，清扫第8、9组淋巴结；胃左血管近端以两枚Homelock牢固夹闭，远端再以钛夹夹闭后离断胃左血管，将胃铺平，小弯侧打开肝胃韧带，充分近端游离至预定切缘，向远端游离胃右血管，钛夹夹闭后以超声刀离断，裸化十二指肠；在幽门下方约3cm处用直线切割闭合器离断十二指肠，找到距屈氏韧带15cm处的空肠为预定吻合口处，用布袋标记。取上腹正中切口长约4cm，保护切口，将胃及网膜组织提出腹腔，于预定切缘切断，移去标本。用直线切割闭合器行结肠前胃-空肠毕Ⅱ式吻合。以灭菌水2000ml 冲洗腹腔，重新建立气腹，检查见吻合口牢固无张力，术野无活动性出血，吻合口旁放置引流管，由右腹部穿刺处引出固定，拔除各套管，清点器械纱布无误后缝合逐层缝合腹部小切口，10mm以上穿刺孔间断缝合，手术顺利，术毕。 2