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下呼吸道感染细菌学检验操作规范—、相关临床知识临床通常将正常人喉以上部位称之为上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而气管以下包括气管、支气管和肺泡称下呼吸道，通常无菌。
下呼吸道感染包括急性气管-支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张继发感染及肺实质感染（肺炎、肺脓肿）等。
病原体有细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、立克次体和原虫等。
下呼吸道感染患者可有发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，可伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音、白细胞总数及嗜中性粒细胞比例明显增高，x线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液等体症，严重时可导致感染性休克和呼吸衰竭，因此临床诊断一般不难；细菌学检验能明确感染病原，并提供有关抗菌药物对分离菌的抗菌活性等信息，有助于疾病治疗、流行病学调查研究和医院感染的监测。
临床呼吸道标本中常见分离细菌见表1表1呼吸道标本中的常见分离细菌二、标本米集本室必须注意生物安全防护。
（一）采集方法1 •自然咳痰法以晨痰为佳，采集标本前应用清水、冷开水漱口或牙刷清洁口腔和牙齿，有假牙者应取下假牙。
尽可能在用抗菌药物之前采集标本。
用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，标本量应》lml。
标本应尽快送检，不能及时送检的标本，室温保存w 2h o2•支气管镜采集法、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、经胸壁针穿刺吸引法和支气管肺泡灌洗法均由临床医生按相应操作规程采集，但必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。
3 •小儿取痰法用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。
幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。
（二）标本验收遇有不合格标本，应及时与临床联系，报告不合格标本拒收的具体理由。
下呼吸道标本验收与拒收见表2o三、实验室检查（一）肉眼观察 观察痰液的颜色、粘度、有无血丝和是否呈脓性，如见有颗粒存在，则应注意可能 与放线菌属及奴卡菌属感染有关。
Standard for Bacterial Culture Procedures 标本European Manual Microbiology.1罗斯菌属（Rothia spp.) `脑膜炎奈瑟菌草绿色链球菌草绿色链球菌、奈瑟菌属嗜血杆菌属、莫拉菌属常见引起细菌性社区感染典型肺炎病原菌：•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌上呼吸道正常菌群•金黄色葡萄球•卡他莫拉菌细胞内病原引起非典型肺炎：•肺炎支原体•肺炎/鹦鹉热衣原体•嗜肺军团菌•柯克斯体（Q 热）痰的来源？是否被上呼吸道污染？hospitalization.Clin.Infec.Dis.31:869-874.9Gleckman,R.,J.DeVita,D.Hibert,C.Pelletier,and R.Martin.1988.Sputum gram stain assessment in community-acquired bacteremic pneumonia.J.Clin.Microbiol.26:846-849.内容特异性82%～91%，诊断价值远高于痰标本；附录B:“适合诊断的病原及检验项目”5.下呼吸道感染细菌培养的局限性培养结果假阴性、假阳性的原因球菌、流感嗜血杆菌（具侵袭性）定植数量会增加；`基础条件变化：使用免疫抑制剂、慢性肺病、广谱抗菌药物治疗或住院患者等人群中，革兰阴性杆菌的优势明显增加。
1）肺部感染的最常见机制：肺泡内吸入了口咽部定植菌；¾吸入性肺炎患者咽部菌群种类：多侵袭性细菌或耐药细菌，如肺炎链球菌或革兰阴性杆菌。
¾清除机制：健康宿主吸入口腔定植菌后常无临床症状，细菌通常被粘液柱状纤维清除。
¾吸入能否引起肺部感染取决于：吸入菌的致病性及数量；患者免疫系统；呼吸道功能等诸方面的因素。
2）吸入气溶胶肺部感染占第二位：主因：使用了不清洁的呼吸机。
3）血液播散性肺炎占第三位：感染通常造成双肺下叶肺炎。
2014/5/933.2 标本运送注1：若送检标本超过2h ，将导致有临床意义的致病菌数量减少，非苛养的口咽部定植 菌过度生长。
为防止口咽部正常菌群的过度生长，可将标本放置2℃～8℃环境，但 培养分离到肺炎链球菌等苛养菌的机会和数量会减少。
注2：若标本延迟送检超过2h 后未冷藏（超过2h ～24h ，2℃～8℃），应在报告中说明因 延误送检标本，可能对培养结果造成的影响。
3.3 筛选并拒收下呼吸道细菌培养标本❝拒收24h 内重复采集的痰细菌培养标本 ❝唾液❝鼻冲洗液和分泌物、鼻孔拭子 ❝咽部标本❝未经保护套管收集的支气管刷培养标本 ❝痰的厌氧菌培养标本注：除支气管穿刺吸出物、PSB 、活检标本、胸水或其他未经污染以外的标本做厌氧菌培养均不合格。
❝诱导痰注：诱导痰标本只适用于检测卡氏肺孢子菌和结核分枝杆菌，对其他病原菌检出效果差。
4.1 痰及气管吸出物标本处理 4.1.1标本处理要求❝接种标本及涂片操作必须在Ⅱ级生物安全柜中进行；❝应尽快处理所有标本，特别是来自急诊、新入院患者和有创方法采集的标本（如：BAL 和肺活检标本），以保证致病菌的活性，避免造成重复采集标本；❝使用全自动接种前处理系统的实验室按厂家说明书处理标本，洗痰、液化后自动接种和涂片革兰染色。
4.1.2 接种标本 4.1.3 培养4.1.4 标本涂片及革兰染色注1：革兰染色脱色时间因选用不同的脱色剂而异。
1）95%乙醇脱色时间为30s ；2）丙酮- 乙醇（体积比为3:7,棕色瓶室温保存，有效期1年）脱色时间1s ～5s ，脱色效果一致性 好；3）丙酮（试剂纯）脱色时间最短，当标本中含大量宿主细胞时脱色效果好。
注2：使用革兰染色仪染色的实验室按照厂家操作说明书进行，注意条件优化，使涂片染色结果达到满意效果。
4.1.5显微镜观察革兰染色结果注：低倍镜下细胞计数、油镜下细菌计数半定量指标；❝4.2 气管镜标本处理4.2.1 支气管肺泡灌洗液定量培养 4.2.2 保护毛刷定量培养4.2.3 接种其他培养基并培养 4.2.4 革兰染色标本处理4.2.5 剩余BAL 标本可用于其他病原检测（标本珍贵）对剩余BAL 标本离心后，可根据需要进行病毒、分枝杆菌、军团菌和真菌培养；或做病毒、卡氏肺孢子菌、抗酸染色和真菌涂片染色（见参考文献4的第六篇相关章节）（修改解释）。
下呼吸道感染细菌培养操作规范ICS点击此处添加中国标准文献分类号WS中华人民共和国卫生行业标准XX/TXXXXX—XXXX下呼吸道感染细菌培养操作规范StandardforBacterialCultureProceduresofLowerRespiratoryTractInfections点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（报批稿）（本稿完成日期：）XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施中华人民共和国国家卫生计生委员会发布XX/TXXXXX—XXXX1目次前言 (4)引言 (5)1范围 (7)2术语及定义 (7)2.1支气管肺泡灌洗液 (7)2.2保护毛刷标本 (7)2.3库什曼螺旋纤维 (7)2.4夏科雷登结晶 (7)2.5弹性纤维 (7)2.6纤毛柱状上皮细胞 (8)2.7肺泡巨噬细胞 (8)3分析前 (8)3.1标本采集 (8)3.1.1咳痰 (8)3.1.4诱导痰（通常不用于细菌培养） (8)3.1.5气管镜标本 (8)3.2标本运送 (9)3.3筛选并拒收下呼吸道细菌培养标本 (9)4分析中 (9)4.1痰及气管吸出物标本处理 (9)4.1.1标本处理要求 (9)4.1.2接种标本 (9)4.1.3培养 (9)4.1.4标本涂片及革兰染色 (10)4.1.5显微镜观察革兰染色结果 (10)4.2气管镜标本处理 (10)4.2.1支气管肺泡灌洗液定量培养 (10)4.2.2保护毛刷定量培养 (11)4.2.3接种其他培养基及培养 (11)4.2.4革兰染色标本处理 (11)4.2.5剩余BAL标本检测其他病原 (11)4.3连续培养并观察慢生长菌 (11)4.4分离并鉴定下呼吸道重要致病菌（参见附录C） (11)XX/TXXXXX—XXXX24.4.1链球菌属 (11)4.4.2苛养革兰阴性杆菌（在麦康凯平板上难生长） (12)4.4.3革兰阴性双球菌 (12)4.4.4革兰阴性杆菌（在麦康凯平板上生长良好） (12)4.4.5葡萄球菌属 (13)4.4.6肠球菌属 (13)4.4.7革兰阳性杆菌 (13)4.4.8鉴定丝状真菌 (13)4.4.9涂片时可见但培养不生长的细菌 (13)4.5质量控制 (13)4.5.1革兰染色 (13)4.5.4试剂 (14)5分析后报告结果 (14)5.1革兰染色报告 (14)5.1.1痰标本报告原则（见表1） (14)5.1.2BAL细胞离心涂片报告 (15)5.2报告有临床意义的微生物 (16)5.2.1报告的病原菌 (16)5.2.2培养和涂片相符合时报告的病原菌 (16)5.2.3有临床意义的数量 (16)5.2.4报告有临床意义数量的非优势菌 (16)5.2.5报告有临床意义数量的优势菌 (16)5.3对非致病菌的报告 (17)5.3.1报告“肠杆菌科革兰阴性菌” (17)5.3.2报告“非发酵革兰阴性杆菌” (17)5.3.3只生长肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 (17)5.3.4报告“分离到口咽部正常菌群” (17)5.4平板上无细菌生长 (17)5.5结果解释 (17)附录A（规范性附录）下呼吸道感染主要类型及常见病原体 (18)附录B（规范性附录）支气管镜采集的标本适合诊断的病原体和检验项目 (19)附录C（规范性附录）常见可疑菌落形态及经典快速鉴定方法 (20)参考文献 (22)XX/TXXXXX—XXXX3前言本标准按照GB/T1.1给出的规则起草。
感控笔记丨胡继红：懂感染，从解读细菌药敏报告开始（下）讲者：胡继红整理：胡秀琼审稿：张静团队：SIFIC感控笔记团队上一期感控笔记丨胡继红：懂感染，从解读细菌药敏报告开始（上），胡教授对影响药敏报告的多种因素进行了全面讲解，可是到底采用哪些方法进行抗菌药物敏感试验呢？拿到一份药敏报告，如何能够正确理解其中的意义和内涵呢？抗菌药物敏感试验方法药敏常规方法，作为表型检测的，如现在用的纸片法，仪器自动/半自动商品化仪器；参考方法有琼脂稀释法、肉汤稀释法、表型确认方法；还有基因型检测，耐药基因检测。
1、当进行以下检测时，需用MIC法而不能用纸片法：•葡萄球菌-万古霉素，达托霉素；•金黄色葡萄球菌（MRSA）-Oritavancin,Telavancin•肠球菌-万古霉素“中介”结果，达托霉素；•肺炎链球菌-头孢噻肟/头孢曲松、美罗培南（CSF常规报告），青霉素，阿莫西林/棒酸，厄他培南、亚胺培南、头孢呋辛、头孢吡肟•草绿色链球菌-青霉素•Beta溶血链球菌-达托霉素2、CLSI推荐对与下列疾病相关的分离菌群检测最小抑菌浓度及敏感性结果•心内膜炎、脑膜炎、败血症、骨髓炎、免疫抑制、假体装置•虽然“敏感”但对治疗无反应的病人3、何时用浓度梯度药敏试验（Etest）？细菌药敏试验及结果解释依据•主要是美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）颁布，每年都会有更新。
•需氧菌/兼性菌（纸片扩散法、稀释法）药敏解释结果见M100-S27（2017）•少见菌和苛养菌（纸片扩散法、稀释法）药敏解释结果见M45-3建议常规试验和报告细菌/药物分组（稀释法、纸片法）•A组：基本试验和报告•B组：可用于首选试验，但选择性报告，当对A组同类药物耐药时可选用，脑脊液中分离肠道杆菌用三代头孢菌素；泌尿道分离菌株用复方新诺明，多种微生物感染，多部位感染；对A组药物过敏、不耐受/无效；感染控制目的。
•C组：替代性或补充性药物，当某些医院潜在对数种基本药物（特别是同类耐药或广泛流行株；治疗对基本药物过敏者；治疗少见菌感染等）或流行病学为目的向感染控制部门报告。
