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冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗技术进展
葛均波
【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》
【年(卷),期】2008(16)4
【摘要】与非慢性完全闭塞病变相比，慢性完全闭塞病变手术成功率较低，在上世纪80年代至90年代中期，其手术成功率仅为48％～76％。
在手术失败的原因中，导引钢丝无法通过闭塞病变占绝大多数（63％～92％），其次是球囊无法通过病变（2％～10％）。
导引钢丝无法通过病变除了和手术医生所选择的导引钢丝等手术器械及手术医生的经验有关之外，病例的选择也是慢性闭塞病变手术成功最重要的预测因素之一。
【总页数】3页(P181-183)
【作者】葛均波
【作者单位】200032,上海市,复旦大学附属中山医院心内科,上海市心血管病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.冠状动脉慢性完全闭塞病变开通后支架内慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗效果及失败原因分析 [J], 马建军;孙勇;蒋俊;李长岭;王建安
2.右冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉穿孔和主动脉
夹层一例 [J], 陈鹏;程江涛;胡宇才;朱初麟
3.比伐芦定在冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗围术期应用中的有效性和安全性临床观察 [J], 赵杰;郝家林;赵雪燕;张继胤;张洪亮;王彬成;孙中伟
4.比伐芦定在冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗围术期应用中的有效性和安全性临床观察 [J], 赵杰;郝家林;赵雪燕;张继胤;张洪亮;王彬成;孙中伟
5.冠状动脉慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗的相关评分系统 [J], 张俊霞;刘国勇
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易损斑块早期诊断的研究进展阎志良;马丽景;谢欢;鲍桂英【摘要】易损斑块破裂是急性冠状动脉综合征(ACS)的最主要诱因,早期识别易损斑块、并及时诊断和积极有效地干预,对于预防急性心血管事件的发生、降低死亡率意义重大.本文就易损斑块的诊断进展做一概述.%Vulnerable plaque rupture is the most important incentives for early identification of ACS, and timely diagnosis and effective intervention for the prevention of acute cardiovascular events, mortality is significant. In this paper does a review of, progress in the diagnosis of vulnerable plaque.【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2012(027)004【总页数】3页(P60-62)【关键词】易损斑块;急性冠状动脉疾病;心血管影像;血清学检测【作者】阎志良;马丽景;谢欢;鲍桂英【作者单位】石家庄第八医院功能科,河北石家庄050081;石家庄第八医院功能科,河北石家庄050081;石家庄第八医院功能科,河北石家庄050081;石家庄第八医院功能科,河北石家庄050081【正文语种】中文【中图分类】R541.40 前言近年来，对易损动脉粥样硬化斑块（下称“易损斑块”）有了新的理解。
认识易损斑块的内在特性和破裂机制，对于早期检测和处理易损斑块、预防和治疗血管急性事件（动脉硬化血栓形成、血栓栓塞、闭塞）具有重要的意义。
现就易损斑块的诊断进展做一综述，为临床急性冠脉事件的早期诊断及积极预防提供帮助。
1 易损斑块的概念及诊断标准1.1 易损斑块的概念及诊断标准易损斑块（Vulnerable Plaque）是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块[1]，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。
易损斑块的识别与治疗今日看点据统计，全球1900多万人经历突发性心脏事件(急性冠状动脉综合征(acs)和/或心脏性猝死)。
这些患者中大多数没有先兆, 临床上有时难以预料。
在大多数人的印象中，动脉粥样硬化的狭窄程度是突发心脏事件的罪魁祸首，而事实上，新近的研究表明，那些不稳定斑块即易损斑块的破裂，才是导致冠状动脉内血栓形成并引发猝死的更重要的原因。
因而，针对易损斑块的治疗才是急性冠脉综合征治疗的重中之重，也是基石性的治疗。
如何定义易损斑块最早人们用“罪犯斑块”来描述诱发事件的斑块，这是一种“责任”定义，忽略了发病机制。
后来有研究者开始探索慢性冠状动脉粥样硬化演变为急性心脏事件的机制，并在上世纪80年代用“斑块破裂”来描述这一机制。
之后，才用易损斑块（或不稳定斑块）来描述作为急性冠脉事件潜在病因的有破裂倾向的斑块。
与易损斑块一起被提出的还有“易损血液”，“易损病人”，“易损心肌”等概念。
回顾性尸检系列报告提示心源性猝死和急性冠状动脉事件可由七类病理基础引起，如易破裂斑块，脂质核心大，纤维帽薄及巨噬细胞浸润；易糜烂斑块——富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质；继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血；慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄等。
在易损斑块的影响因素中，血管扩张性重构是新近发现的重要因素之一。
血管重构有两种类型：阳性重构（扩张性重构）和阴性重构（压缩性重构）。
通常以重构比率的大小来定义重构类型。
重构比率为病变区外弹力膜面积与近端参考段外弹力膜面积的比值。
如果重构比率>1.05定义为阳性重构（扩张性重构）。
重构比率<0.95定义为阴性重构（压缩性重构）。
有研究显示，扩张性重构与斑块不稳定有关。
该研究对88个死于冠脉疾病的男性患者进行尸检，共发现108个斑块，计算这些斑块的重构比率，并评估斑块脂质核心含量和巨噬细胞计数。
结果显示，阳性重构的斑块脂质核心含量更大，巨噬细胞计数更多，提示斑块更不稳定。
冠状动脉易损斑块的炎症标志物的研究进展朱汉华【摘要】冠状动脉易损斑块定义为具有血栓形成倾向、极有可能快速进展成罪犯斑块的冠状动脉粥样硬化斑块,稳定斑块常无临床症状或者仅出现稳定性心绞痛,从稳定斑块进展为易损斑块,常常是炎症反应的结果.因此,在易损斑块出现急性心血管事件之前,循环中能找到可靠识别易损斑块的炎症标记物就显得非常重要,目前临床与基础研究中,发现许多炎症标志物可提供易损斑块的诊断及预后价值.本文就冠状动脉易损斑块的炎症标记物最新研究进展作一综述.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2017(032)005【总页数】3页(P518-520)【关键词】综述;炎症;生物学标记;急性冠状动脉综合征【作者】朱汉华【作者单位】541002 桂林市,广西壮族自治区南溪山医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541冠状动脉粥样硬化斑块破裂或内膜侵蚀继发血栓形成导致冠状动脉部分或者完全阻塞，是急性冠状动脉综合征的重要病理基础。
易损斑块的定义为具有血栓形成倾向、极有可能快速进展成罪犯斑块的冠状动脉粥样硬化斑块。
其病理学特征为薄纤维帽，大的坏死脂质核伴丰富的炎症细胞和少量平滑肌细胞，斑点状钙化以及正性重构[1]。
目前许多侵入性与非侵入性检查已经可以影像学识别易损斑块，检查技术包括：冠状动脉造影、冠状动脉内血管超声（IVUS）、血管内超声弹性图、血管镜、近红外线分光镜、光学相干断层显像（OCT）、斑块温度记录图、斑块pH测量法、对比剂增强的磁共振显像、氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描、多层和多排螺旋CT等技术。
斑块中炎症反应导致斑块纤维帽中胶原降解以及通过加速平滑肌细胞死亡而抑制胶原合成，最终使得斑块的纤维帽变薄、自发或者由于血流动力学异常导致斑块破裂；斑块内炎症细胞死亡，尤其是富含脂质的泡沫细胞死亡，也进一步促进斑块内坏死核扩大；斑块内新生血管破裂，导致斑块内出血、体积急剧扩大，最终诱发急性血栓形成，导致急性冠状动脉综合征。
葛均波:用一颗心疗救千万颗“心”最近，上海复旦大学附属中山医院葛均波教授率领的学术科研团队在扩心病基因研究中取得又一新进展。
这一成果已经得到海外权威媒体的认可，成为我国相关领域研究的一个新的里程碑。
在此之前，记者曾从不同渠道获悉，葛均波为血管内超声在冠心病诊疗中的应用作出了杰出贡献，尤其是他对心肌肌桥、冠状动脉综合征方面的研究引起国际学术界的高度重视。
他对心肌肌桥的新发现，在学术界被称为“葛氏现象”。
这一重大发现改变了目前对某些类型心绞痛的治疗措施。
2008年7月3日，在北京举行的一个学术会议上，记者遇到了久闻其名的葛教授，随即在会议间隙对他作了长时间的采访。
通过采访发现，这位儒雅敦厚的心脏学专家，不仅有着一段传奇般的人生经历，而且在对世界心脏病学作出重大学术贡献的同时，他的业余生活也同样多姿多彩、别有一番人生雅趣……医学界的葛氏“现象”与原样摆放的办公室葛均波是在山东日照农村长大的。
高中毕业后，他考取了山东医学院临床医学专业，继而在山东医科大学获得硕士学位，1988年起在上海医科大学心内科攻读博士学位，其间被派往德国美因兹大学医学院获医学博士学位。
1993年跟随其导师艾倍尔先生到埃森大学医学院继续博士后研究，并于1995年担任埃森大学医学院心内科血管内超声室主任。
在德国留学期间，他学术上的成就已是硕果累累，第一年即在《德国心脏病杂志》上发表《腔内超声准确性及可行性研究》一文。
迄今已在国际学术杂志发表论文300余篇，SCI收录122篇，被613篇外国文献引用。
他还获得过《骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死/梗死后心衰的研究》等7项科技奖励。
葛均波多次主持国际学术会议，并多次在大型国际会议上担任分会主席。
他是当选为美国、欧洲心脏病大会顾问委员会里唯一的中国人。
葛均波对心肌肌桥、冠状动脉综合征方面的研究引起国际学术界的高度重视，他对心肌肌桥的新发现，在学术界被称为“葛氏现象”。
这一重大发现改变了目前对某些类型心绞痛的治疗措施。
冠状动脉易损斑块评价方法研究进展王守亮【摘要】冠状动脉粥样硬化是冠心病最主要的病因，易损斑块是冠状动脉粥样硬化的主要表现形式。
早期识别冠状动脉易损斑块对于预防急性心血管事件的发生具有重要意义。
现就冠状动脉易损斑块评价方法如血管内超声（ IVUS）、光学相干断层成像（ OCT）、冠状动脉多层CT（ MSCT）、MRI、炎症指标等研究进展做一综述。
【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2015(000)010【总页数】3页(P100-102)【关键词】冠状动脉疾病;易损斑块;血管内超声;光学相干断层成像;炎症【作者】王守亮【作者单位】蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠233000【正文语种】中文【中图分类】R541.4易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变[1]。
易损斑块的特点是不稳定、易于破裂、易形成血栓而导致不良心血管事件，是引起急性冠状动脉综合征(ACS)、心源性猝死的重要原因[2]。
现就近年来对冠状动脉易损斑块评价方法的研究进展综述如下。
IVUS是广泛应用的斑块检测手段，可行方向性断层显影并具有良好的血管穿透性，通过IVUS射频技术分析，可以区分内膜、中膜和外膜，观察血栓、斑块内出血、斑块的大小、形态及钙化类型。
IVUS诊断易损斑块的灵敏度均>90%，但其最大分辨率仅为100 μm，难以发现直径<70 μm的薄层纤维易损斑块，识别富含脂质的易损斑块的敏感度不高[3]，不能精确地识别易损斑块的构成。
虚拟组织血管内超声(VH-IVUS)以IVUS为基础，可识别不同组织反向散射的射频信号并对信号进行处理，对斑块组织成分模拟成像。
VH-IVUS可获得超声波的频率信息和振幅信息，可对易损斑块的构成和形态准确评估，可有效检测出斑块纤维组织，对不稳定的斑块脂质核心尤为敏感，更易于识别易损斑块[4]。
OCT是一种新型的断层成像诊断技术。
冠状动脉粥样硬化易损斑块的识别1 前言每年世界上就有超过1900 万人会出现突发性心脏事件（急性冠脉综合征[acute coronary syndrome ，ACS] 和/或心脏源性猝死[sudden cardiac death , SCD）,而其中大部分人事先并无任何征兆[1] 。
致死性急性心肌梗塞和突发冠脉源性死亡多由冠脉粥样硬化斑块破裂引起（约占70%），其中冠脉狭窄的约占20%而非狭窄的占50%[2] 。
这表明在无临床症状的“健康人群”中存在着一部分亚临床状态的随时有冠状动脉斑块破裂危险的群体。
由于斑块破裂可以引发急性心肌梗塞或者心跳骤停，所以如何在斑块破裂之前及早发现冠状动脉粥样硬化易于破裂的斑块（易损斑块）变得非常迫切。
2 动脉粥样硬化斑块形成阶段动脉粥样硬化发生到斑块破裂是一个慢性炎症过程，即从最初的低密度脂蛋白（LDL）在受损血管内膜的沉积、脂肪纹、中期病变、粥瘤形成到斑块倾向于破裂（易损斑块）直至最后的破裂等阶段。
血液中LDL沉积在血管内膜；血管内皮针对LDL的局部急性炎症反应释放出单核细胞趋化肽-1 和其他炎症因子（巨噬细胞克隆刺激因子[M-CSF]、IL-8和肿瘤坏死因子a [TNF a ] 等）使单核细胞和T细胞吸附和浸润到动脉内膜内皮下的间隙，LDL被氧化成OxLDL。
血管内膜下的单核细胞在各种细胞因子和炎症因子的刺激下分化成熟而成为巨噬细胞，后者吞噬大量的LDL和oxLDL而变成泡沫细胞，泡沫细胞的堆积即形成脂肪纹；脂肪纹逐渐成熟后就被纤维帽所覆盖，而纤维帽则由血管平滑肌细胞（VSMC 和细胞外基质（ECM （由弹力蛋白和胶原蛋白）组成；在巨噬细胞和T 淋巴细胞的表面大量表达的CD40被激活后释放出诸如IL-8 等的化学趋化因子和炎症因子如IL-1 和干扰素Y ；在这些因子刺激下，VSMC从静止的收缩表型变为活跃的合成表型，表型的转变同时也有助于VSMCf移到血管内膜下。
冠状动脉粥样硬化性心脏病易损斑块检测新进展
李建平;刘厂辉
【期刊名称】《社区医学杂志》
【年(卷),期】2007(5)12S
【总页数】4页(P34-37)
【关键词】冠状动脉粥样硬化性心脏病;易损斑块破裂;早期检测;急性冠状动脉综合征;冠状动脉内;血小板聚集;血栓形成;临床意义
【作者】李建平;刘厂辉
【作者单位】南华大学附属第一医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
【相关文献】
1.动脉易损斑块的分子影像研究及新进展 [J], 苏航;王蒨
2.易损斑块的影像诊断研究新进展 [J], 李妙(综述);张平洋(审校)
3.颈动脉易损斑块的评估方法研究新进展 [J], 高形国
4.易损斑块的影像学检查新进展 [J], 江业慧;张平洋
5.腔内影像学对冠状动脉易损斑块的识别与治疗最新进展 [J], 张迪瑞;何路平;于波因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
冠状动脉粥样硬化易损斑块影像技术进展分析摘要：冠状动脉粥样硬化，为心肌缺血性疾病的重要诱发因素，即：冠心病，其发生率高、致死率高，与患者体内易损斑块关联密切，对其生命健康影响严重。
本次研究中，就围绕易损斑块的影像学技术（超声成像技术、冠状动脉造影、超声弹性成像、螺旋CT扫描、磁共振成像、光学相干断层成像）进行分析，探究其具体表现、进展，希望能为相关从业者提供参考和借鉴。
关键词：影像技术；易损斑块；冠状动脉粥样硬化；进展分析；参考借鉴易损斑块（Vulnerable Plaque），存在破裂斑块、钙化结节性病变、侵蚀性斑块之分，其稳定性较差，会明显增加患者血栓类疾病风险性，此概念最早提出时间为1989年；而动脉粥样硬化，存在缓慢过程，在影响指标方面，关联密切因素有：血脂异常、高血糖、高血压、超重、肥胖、膳食结构、生活习惯等，在冠状动脉易损斑块发生破裂时，会严重威胁患者生命安全[1]。
因此，早发现、早诊断、早治疗就成了此次研究核心要素。
本文综述中，就针对影像技术分析，对冠状动脉粥样硬化易损斑块的具体表现、临床优势进行探讨，现将相关内容做如下汇总。
一、超声成像技术冠状动脉粥样硬化斑块诊断中，作为“金标准”的血管内超声成像技术，有较高检出率；在冠状动脉有无狭窄、狭窄程度、部位等信息中，均有明确指导，据调查，在钙化成分、脂质成分方面的敏感性分别为97%、78%-95%，其界定标准为：（1）钙化组织：声影存在、强回声存在；（2）脂质组织：低回声。
此外，在动脉管腔狭窄程度方面，该检查方式效果明显，进而对其易损斑块的鉴别度较高；但是其局限性较大，对于部分管腔狭窄的患者，其体内易损斑块的检出难度相对较大，易延误最佳治疗时机[2]。
二、冠状动脉造影冠状动脉造影术，为诊断冠心病的金标准，优势在于：对患者体内冠状动脉总体的呈现较为完整，临床医务工作者可将充盈影像中的缺损部分作为依据，进而对患者疾病程度进行鉴别；与此同时，对于部分血管类疾病，该技术检出率较高，且在心脏搭桥手术、介入治疗手术中，冠状动脉造影存在较高应用率，但是，该过程中，在机体血管壁方面，无法有效观察，在血栓类疾病的诊断中，效果欠佳。
述评
冠状动脉易损斑块的识别和防治进展
葛均波,马剑英
摘要 易损斑块的早期识别对于治疗及预后具有重要的价值,现有的影像学诊断方法包括靶向分子荧光成像、冠状动脉(冠脉)计算机断层摄影术(CT)造影、磁共振、血管内超声(包括虚拟组织学成像)、光学相干断层成像及血管内窥镜等,而血清学检查还没有一个很好的指标提示易损斑块。
易损斑块的治疗主要是他汀类药物治疗,强化降脂治疗可以起到逆转斑块的作用,而其它稳定易损斑块的治疗方法还需要进一步研究证实。
关键词 冠状动脉;斑块
易损斑块的特征是纤维帽薄、脂质核较大及炎症反应增加(比如巨噬细胞、T细胞和中性粒细胞的浸润),这就会伴随着体内一系列生化指标的变化,虽然研究显示这些变化可以提示不稳定斑块的存在,但却无法准确描述其所在部位。
而确切的解剖定位易损斑块对于治疗非常重要,因为易损斑块会突然破裂,随之血栓形成,血管闭塞,因此斑块的生物学特征比斑块狭窄的程度对于治疗更具有价值。
虽然冠脉造影可以显示管腔的狭窄程度,并可以部分提示斑块的生物学特征,但对易损斑块的检出价值较小,还需要更多的影像学及血清学指标检出那些容易发生急性冠脉综合征的患者。
因此,我们对易损斑块识别的新方法及防治进展进行重点探讨。
1 冠状动脉易损斑块的识别
靶向分子荧光成像:靶向分子荧光成像将来会成为最具有显示易损斑块价值的方法。
它是通过体内注射带有荧光的物质,特异性结合在炎症斑块部位,然后可以通过组织学或者影像学方法进行检测,从而确定是否存在易损斑块及部位,而荧光和CT的结合还可以无创的显示分子信号的解剖部位。
近来的研究显示可以应用特殊导管在冠脉内进行检测,这样就可以显示血管壁的生物学特征。
这其中,蛋白酶的荧光显像最有希望,它通过无活性的形式注射到体内,荧光物质结合到多肽骨架上,经过酶分解后,这些结合在骨架上的荧光物质会发出一定波长的光,可以被一种特殊的导管检测到,从而发现那些有炎症活动的、引起心肌缺血的易损斑块,进而指导治疗。
这种成像在动物实验中已经得到证实,但其临床应用仍然有很多问题需要解决,比如特异性的易损斑块炎症荧光物质和检测导管的研发等。
计算机断层摄影术:近年来多排CT、双源CT及心电图门控的CT的进展使其成为无创冠脉显像最重要的手段。
研究显示,冠脉C T造影(C TA)对于冠脉病变的严重程度的判别非常准确,但其还不能成为常规冠脉造影的替代,因为其阴性预测价值为83%,阳性预测值为91%。
注射造影剂后不同的斑块的CT值可以直接进行测定,由于脂质和纤维组织之间存在很大的重叠,所以目前的冠脉CTA还不能用来检测易损斑块,但最近的动物研究显示,可以体内注射一种特殊的含碘造影剂,特异性的结合在斑块的巨噬细胞上,提高斑块巨噬细胞的显示,从而有可能起到易损斑块诊断的作用。
磁共振成像:磁共振成像容易的区分不同的组织,这样特征使得磁共振成像可以动态检测斑块的进展、消退以及易损斑块,指导治疗。
虽然磁共振成像是无创、没有射线并可以区分斑块的性质,但磁共振冠脉成像还面临着一些问题,比如其空间分辨率差,存在运动伪影等。
目前唯一一个多中心研究中,显示其可以对近段严重病变进行检测,而且磁共振成像的特异性仍然很低。
近年来进展主要集中在全心冠脉磁共振(MR)成像、分子成像等技术。
通过应用更复杂的 黑血 成像技术,可以显示临界病变患者的正性重构情况。
许多磁共振成像的成像方法被用来检测动脉粥样硬化斑块部位的炎症情况,其应用靶向钆制剂或者超顺磁纳米颗粒,这些可以被巨噬细胞吞噬,然后巨噬细胞聚集的部位在磁共振成像时就会显示为增强。
目前,针对粘附因子、基质金属蛋白酶(MMP)及巨噬细胞清道夫受体等等的成像制剂已经在动物实验中进行了验证,而针对巨噬细胞的制剂已经有在体内的研究,显示其具有在体检测活动的颈动脉斑块的作用,但其在冠脉的应用还需假以时日。
另外,血管内磁共振成像可以清晰的显示血管内膜、中膜及外膜,对纤维帽和坏死核心可以准确的测定,
*作者单位:200032 上海市,复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所
作者简介:葛均波 教授 博士 博士研究生导师 主要从事冠心病研究 Em ai:l ge j unb o@zs h osp i ta.l s 通讯作者:葛均波
中图分类号:R541 文献标识码:C 文章编号:1000 3614(2010)04 0243 02 do:i10.3969/.j i ssn.1000 3614.2010.04.001
从而有可能成为易损斑块检测的一种方法,但由于其分辨率、不能用于弯曲血管等问题使其应用受限。
血管内超声:相对于冠脉造影只能对管腔进行评价,血管内超声(I V US)可以确定斑块的部位及斑块负荷的程度,目前被认为是诊断冠脉斑块的金标准,它可以观察动脉管腔的大小、管壁的组成和形态结构,并对斑块进行精确的测量,不仅如此,它还可以显示斑块中无回声的面积,也就是代表着脂质斑块的程度,因此具有检测易损斑块的能力。
易损斑块的I V US特征为: 纤维帽厚度 0 7mm; 脂质核心面积 1 0mm2; 脂质核心占斑块面积 20%; 偏心斑块; 斑块内无回声。
三维I VUS血管内超声逆向散射通过彩色编码和机动回撤得到的整合1mm序贯片断来提供更多最佳斑块特点,随后射频信号的信号可以计算和彩色编码,这就提供了一个定量的可视读数,以确定和定量各种斑块的特点,另外对I V U S射频信号进行小波分析,也可以用来评估易损斑块。
最近,基于I V US反向散射的射频信号频谱分析的虚拟组织学成像(VH I V US),可以对斑块的性质及其组成进行更准确的分辨。
VH I V US把原来黑白图像用4种不同的颜色来表示,纤维化为绿色,脂质为黄色,钙化为白色,钙化坏死为红色,与I V US相比,VH I V USV能更准确和定量评价易损斑块,其可以对整个冠脉行三维成像,而且可以评价单个斑块,VH I V U S对坏死核心的敏感性非常高,而且对斑块性质的诊断已经得到临床的证实,将来VH I VUS仍然最有希望成为检测易损斑块的方法。
光学相干断层成像:光学相干断层成像(OCT)是一种新兴的光学模拟超声成像系统,作为一种血管内成像形式,其分辨率为10~15 m,可以对冠脉横截面成像。
与I V U S相比,光学相干断层成像在显示内膜增生、内弹力层和外弹力层及回声缺失区域更有优势,并且可以检测和定量易损斑块薄纤维帽和脂质核心的大小,因此,光学相干断层成像对易损斑块的检测方面更具有优势,可以发现纤维帽的厚度、斑块破裂征象、斑块表面的血栓形成等。
研究显示,在急性冠脉综合征及急性心肌梗死患者中应用光学相干断层成像是安全可行的,体内研究显示,光学相干断层成像可以准确的评价罪犯病变的形态。
最近更具有吸引力频域光学相干断层成像,它的应用可以克服既往光学相干断层成像操作时必须阻断血流的限制,频域光学相干断层成像可以进行更高速的成像(100幅/秒),可以在1次生理盐水冲洗后以20mm/s对3~7c m的冠脉节段进行成像。
血管内窥镜:血管内窥镜可以实时直接观察冠脉斑块的形态情况,体外研究证实观察到的黄色斑块为动脉粥样硬化病变,临床研究再次证实这些发现,富含脂质、容易破裂的斑块显示为黄色斑块,根据黄颜色的不同进行分级,级别越高越容易合并血栓、容易破裂,发生正性重构的可能性越大,在稳定性心绞痛患者中其观察结果可以对急性心肌梗死的发生具有预测作用。
但血管内窥镜对纤维帽的厚度、血管重构及脂质核心程度不能进行评价。
血清学指标:虽然预测易损斑块的血清指标很多,包括高敏C反应蛋白(hs CRP)、基质金属蛋白酶(MM P)、白细胞介素6(I L 6)、Cathepsin S、氧化低密度脂蛋白(ox LDL)、肿瘤坏死因子a(TNF a)、CD40及CD40L等等,但目前还没有一个非常高的特异性指标可以预测易损斑块。
将来的研究方向:将来结合解剖和生物学成像的方式可能更具有优势,而靶向分子成像则可能成为识别易损斑块的最重要的方法。
2 冠状动脉易损斑块的防治
易损斑块防治证据最多的药物是他汀类药物,研究证实强化降脂治疗能减少斑块体积,减轻炎症反应,稳定易损斑块,甚至可以逆转斑块的进展。
RE VERSAL研究中给予他汀类药物治疗18个月,研究结果显示强化降脂治疗将低密度脂蛋白水平下降46%之后可以终止斑块的进展。
ASTERO I D的研究证实当强化降脂治疗24个月,基线低密度脂蛋白平均降低了53%,高密度脂蛋白升高15%之后,64%的患者显示冠脉粥样斑块有消退,由此可见,他汀类药物治疗不仅能够阻止斑块的进展,还可以逆转斑块。
A to Z研究显示早期强化降脂治疗可以使一级终点事件发生的危险性降低11%,心血管死亡降低25%。
最近J UPI T ER研究显示,对于那些健康但高敏C反应蛋白升高的人群,应用他汀类药物同样可以降低心血管死亡率。
这些研究获得的受益可能主要是因为他汀类药物起到稳定易损斑块,抑制斑块内炎症反应有关。
除了他汀类药物之外,其它因为可以降低死亡率而可能具有稳定斑块的治疗包括阿司匹林、 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂及降压药物等。
最近实验研究显示中药通心络或许具有稳定斑块的作用,其作用机制可能与降低血脂、抑制炎症有关。
其它可能的具有稳定斑块的治疗还有基因治疗、C D40抑制剂、MMP抑制剂等。
最近的VELE TI研究中,置入药物支架防治后降低了斑块的进展,有降低死亡率的趋势。
易损斑块引起的冠脉狭窄常不是很重,是否也可以置入支架进行预防,促进斑块的愈合,从而获得更好的临床效果还需要大规模的临床研究得到证实。
(收稿日期:2010 05 20)
(编辑:常文静)。
