病历书写规范2018ppt

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病历书写规范PPT课件

• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
• 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
• 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 • 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
• 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 • 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、 “儿童”字样。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢性 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 • 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
• 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 • 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

201811《病历书写规范》解读ppt课件

病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；

病历书写基本规范PPT模板PPT课件

体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原因。

病历书写基本规范2018版PPT课件

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第12页/共46页
一.入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录：出院后24小时内
时内
24小时内入院死亡记录：死亡后24小
第13页/共46页
完整住院病历结构图
主诉现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程记录
病程记录
知情谈话
病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划
上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录
24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
第11页/共46页
7、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及
时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。
主诉：呕血、黑便1天。现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。

病历书写基本规范pptppt课件

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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19
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。
系统回顾：
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25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
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入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。目前采用表格式填写

(可修改)2018年病历规范.ppt

.1.8..1..h..，..
38
外科手术病历本卷须知
麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
5.家族史：
记录父母、兄弟姐妹安康状
况，有无与患者类似的疾病；家
族中有无结核、肝炎、性病等传
染性疾病、有无家族性遗传性疾
病、如糖尿病、血友病、高血压、
冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖
尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异
常运动障碍及精神病等。已故直
.1.8..1..h..，..
24
6.体格检查：
应当按照系统循序进展书写。
.1.8..1..h..，..
3
“问题病历〞的负作用
➢法院不作为采信证据官司败诉 ➢患者疑心病历作假医疗事故争议 ➢社会不相信医生有损医院形象
➢ 病历是自我保护的手段！！！
.1.8..1..h..，..
4
✓门诊病历：包括初诊、复诊及急诊病历。
✓住院期间病历：病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单及辅助检查报告单等。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
.1.8..1..h..，..
29
• 对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后用“？〞。对一时难以明确诊断，也难以判别形态和功能方面改变的疾病，可暂时以其突出的病症或体征冠以“待诊〞或“待查〞，并在其下排列一、两个可能性比较大或待排除疾病的病名。例如发热待查：〔1〕伤寒？〔2〕恶性组织细胞增多症？

病历的书写规范PPT课件

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人或团队给予表彰和奖励，对存在问题的个人或团队进行批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术人员之间的团队协作意识，共同关注病历质量和患者安全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果和改进措施的执行情况，及时向相关部门和人员反馈并调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费，减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者的耐受性和风险，确保检查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、病史等信息进行综合分析，形成完整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律等方面具有重要作用，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方权益，同时也是医务人员应尽的职责和义务。

2018病历书写基本规范

时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。
21
2021/10/10
要求：
患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天，每天至少一次病程记录。
病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
22
2021/10/10
内容：
日常病程记录要反映出三级医师查房内容
患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变。
各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值。
23
2021/10/10
内容：
新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的更改；抗菌素延时使用的原因和依据。
要求：
应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。
29
2021/10/10
病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。
每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记入病程记录中。
34
2021/10/10
主治医师查房：
首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。
日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果352021/10/10

病历书写规范版PPT课件

精品课件
8
日间病房病历（新增加章节）
符合病历书写规范的基本规则和要求 • 手术治疗前完成首次病程录、各类知情同意书。 • 出院时书写日间病房入出院记录 • 需继续住院治疗时日间病房所有医疗文件归入住院病历中。
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9
中医科病历书写要求
增加定义：中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。增加：中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
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4
二、病历的开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。
增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。
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6
住院病历
【主诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。【现病史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）【既往史】增加：1.一般健康状况及疾病史。单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
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17
日常病程录
新增内容：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

2018年最新版病历书写规范ppt课件

2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况，上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
（六）术前小结
1、术前小结接着病程记录书写 2、择期手术在术前24小时内完成，急诊手术
可免写，但术前小结的相关内容应记录在首次病程中。 3、内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟行手术方式、麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者的相关情况（手术指征要求列出手术理由，不能用病名代替手术指征）
2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收入院。
3、法定传染病应注明疫情报告情况。 4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理
。
5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项，需向患者及家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或签署知情同意书。
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
（十）死亡记录
1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成 2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟 3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入
院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断
（三）上级医师查房记录
1、主治医师查房记录于患者入院后48小时内完成，内容包括对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。
2、副主任医师以上查房内容包括对病情的分析和诊疗意见，对疑难、危重病例的抢救和治疗意见。

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医师签名：
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10
主诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
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生、发展、衍变及诊疗的经过。发
病情况，主要症状特点及其发展变
化情况，伴随症状，发病后诊疗经
过及结果、睡眠和饮食等一般情况
的变化，以及与鉴别诊断有关的阳
性或阴性资料等。
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现病史
注意事项：
① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
无关，则记入既往史； ③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层
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主诉（三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后第3次化疗
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。
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现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:
手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周
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病历书写
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概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。
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主诉举例：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
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现病史（一）
是病史中的主体部分。
是病人本次患病的全过程：即疾病发
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主诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状“高压血3年，……”
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
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第二节住院病历
一、住院病历内容：
病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
2018病历书写基本规范讲座
嘉禾县红十字广济医院
胡少雄
高校教育精品PPT2018年5月15日
1
为什么要写病历？病历的医学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。三）医学思维的训练与养成
性别婚姻职业住址记录日期可靠程度
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8
入院病历的格式
主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史
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入院病历的格式
体格检查专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
补充诊断：
初步诊断: 1.
1、
2.
2、
1、入院记录：
1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、 24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入院死亡记录（死亡后24小时内完成）。
2）、要求与内容：
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入院记录的格式
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料姓名年龄民族籍贯入院时间病史叙述者
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助
检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写的种类：
第一节门诊病历
门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。 2、包括初诊和复诊记录。 3、急诊病历
这是最高端的Biblioteka 历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
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2
病历法律价值:
一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据二）病历包含病人隐私信息病历中隐私泄露要付出法律代价
时限要求
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时
住院记录：24小时
首次查房：48小时
出院记录：出院24小时内
次分明； ④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的
性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 ⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗
的，可在现病史另起一段予以记录。
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例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。
患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。