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晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
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交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。
一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。
（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。
2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。
一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。
一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
病案质量综合评定甲级率≥90%。
3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。
4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。
5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。
（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。
【最新2018】最新医疗机构病历管理规定word版本
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最新医疗机构病历管理规定
关于印发《医疗机构病历管理规定(201X年版)》的通知
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会201X-12-17
国卫医发〔201X〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对201X年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定(201X年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。
现印发给你们，请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局
201X年11月20日
医疗机构病历管理规定
(201X年版)
第一章总则
第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2018上海地区病历质量考核标准一、背景介绍1.1 为了提高医疗质量，规范医疗行为，保障病患权益，上海地区制定了病历质量考核标准。
1.2 病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系至关重要。
二、考核内容2.1 病历书写规范2.1.1 病历应使用规范的医学术语，不得使用缩写或口头用语。
2.1.2 病历书写应清晰、工整，不得涂改或涂抹。
2.1.3 签名、日期等必须完整，不得有空缺或模糊。
2.2 病历内容完整2.2.1 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
2.2.2 诊断过程和治疗方案应详实、合理，一切内容应当真实可信。
2.3 病历保密2.3.1 医生及医务人员应严格遵守医疗保密原则，不得泄露患者隐私信息。
2.3.2 病历必须存放在医院指定的位置，不得随意带出医院或丢失。
三、考核方法3.1 笔试3.1.1 对医生进行笔试，考察其对病历书写规范、医学术语使用等方面的基本水平。
3.1.2 考试形式包括选择题、填空题、判断题等，考察范围涵盖常见病症、急救知识等。
3.2 实地考察3.2.1 对医生的临床实际操作进行考核，重点关注医生在实际操作中是否能够严格执行病历书写规范、保密原则等。
3.2.2 在考核中，采取突击检查的形式，对医生进行实地观察和指导，及时发现和纠正问题。
四、考核标准4.1 笔试合格标准4.1.1 笔试合格分数线为80分，考生需在规定时间内完成考试，并取得符合标准的分数。
4.1.2 对于未能通过笔试的医生，需接受进一步培训和教育，并在规定时间内参加补考。
4.2 实地考察合格标准4.2.1 医生在实地考察中需严格按照医疗规范操作，对病历书写、保密措施等方面没有问题。
4.2.2 假如医生在实地考察中被发现存在违规行为，将会被追究相应责任，并接受相应的惩罚措施。
五、考核意义5.1 对医生5.1.1 有效提高医生的病历书写水平和医疗质量，提升医院整体形象和医生专业素养。
晋江市医院住院病历评分标准
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上级医师对患者是否出院的意见
治
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、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
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38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
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的、必须进行的检
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项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
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医嘱应及时补记。
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小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
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首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
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、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
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（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
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或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
病案管理制度目录病历(案）工作制度1病案室（科)工作流程3建立住院新病案制度3病历交接、保管制度4病案收集制度4病案整理制度5病案归档上架制度5病案保存制度6病案库房防护管理制度6病案保护及信息安全制度6病案室应急预案及处置流程7病案服务管理制度、规范及程序9病历复印制度10病历复印登记制度11病案借阅归还管理制度11病案管理员外出学习、培训制度12病历质量全程监控、评价、反馈制度12病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。
1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科,由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育.对参加病案专业继续教育及时进行登记记录.病案管理人员均接受规范培训，并有记录.二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。
2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。
每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期(或年龄）、身份证号。
4.控制每份病案的去向.对未归档的病案有记录。
三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。
病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
指定专人负责安全管理。
科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全.四、有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
专科电子病历数据集编制规范1 范围T/CHIA 6-2018的本部分规定了专科电子病历数据集的内容结构、数据集元数据、数据元属性、数据元索引表示方法等内容。
本标准适用于指导专科电子病历数据集的编制与使用，其他标准的编写可参照使用。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS/T 303 卫生信息数据元标准化规则WS /T 305 卫生信息数据集元数据规范WS/T 306 卫生信息数据集分类与编码规则WS 363.1 卫生信息数据元目录第1部分:总则WS 364.1 卫生信息数据元值域代码第1部分:总则WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范WS 445-2014（所有部分）电子病历基本数据集3 术语和定义3.1术语和定义WS/T 305-2009中界定的以及下列术语和定义使用于本文件。
为了便于使用，以下重复列出了WS/T 305中的某些术语和定义。
3.1.1数据集 dataset具有一定主题，可以标识并可以被计算机化处理的数据集合。
[WS/T 305-2009，定义3.1.2]3.1.2专科电子病历 Specialized electronic medical record在医院内部各专科使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录，是对电子病历进一步补充。
4 内容结构专科电子病历数据集至少应由以下内容构成5 数据集元数据5.1数据集元数据选取根据WS/T 305中规定的7个元数据子集，本标准选取了核心元数据中的8 个“必选(M)”元数据元素.分为2个元数据子集。
对专科电子病历数据集进行描述。
5.2 数据集描述格式专科电子病历数据集采用表1的格式进行描述。
表1 专科电子病历数据集元数据属性5.3 数据集标识符编码规则数据集标识符采用字母数字混合码,结构为:数据集类目编码(DCC)_版本标识符(VI)其中:a)版本标识符(VI); 结构由4部分组成.为"V"+“m..m”"+“.”+“n..n”。
