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病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，准确、规范的病历书写不仅有助于医务人员之间的交流与沟通，更能提高医疗质量和医疗安全。
为了确保病历书写的准确性和一致性，医疗机构需要制定病历书写基本规范及管理制度，以保障医务人员按照规定的格式和要求进行病历的书写。
一、病历书写基本规范病历书写应当包含以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。
1. 患者基本信息患者基本信息是病历的开篇，应当包括患者姓名、年龄、性别、住院号等信息。
2. 主诉主诉是患者的自述症状，应当描述患者的主要不适或症状，并记录患者的自述时间。
3. 现病史现病史是指患者当前的病情发展过程，应当包括疾病的起病时间、病史和治疗情况等。
4. 既往史既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，应当详细记录患者的疾病史和治疗情况。
5. 体格检查体格检查是医生对患者进行的疾病体征和生理功能检查，应当详细记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生理指标。
6. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检查、影像学检查等手段获取的辅助诊断信息。
应当详细记录患者的检查项目、检查结果和诊断意见。
7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是医生对患者疾病进行的判断和鉴别。
应当将诊断和鉴别诊断明确记录，确保准确性。
8. 治疗方案治疗方案是医生针对患者疾病的治疗方案和用药方案，应当详细记录治疗方法、药物剂量及用法等。
9. 预后评估预后评估是医生对患者疾病预后情况进行的评估，应当根据患者疾病情况进行预后判断。
二、病历书写管理制度为了规范病历的书写和管理，医疗机构需要建立病历书写的管理制度，从以下几个方面进行规范管理。
1. 规定书写格式医疗机构应当规定病历的书写格式和要求，限定字体、字号、行距等相关要求，确保病历的整洁美观。
2. 培训医务人员医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的书写水平和专业知识，确保病历的准确性。
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范部分章节解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为;进一步提高病历质量;保障医疗质量和医疗安全;在总结各地规范实施情况的基础上;结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点..国家卫生部对2002年版的规范进行了修订和完善;制定了病历书写基本规范..新规范自对2010年3月1日起施行..此前的试行规范同时废止..二、病历书写基本规范的基本要求共10条第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;包括门急诊病历和住院病历..第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料;并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为..第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范..第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水..计算机打印的病历应当符合病历保存的要求..第五条：病历书写应当使用中文..通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文..第六条：病历书写应当使用医学术语..要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确..第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任..第八条：病历应当按照规定的内容书写;并由相应医务人员签名..实习医务人员、试用期医务人员毕业后第一年书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名..进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历..第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间;用24小时制记录..例如：2011年7月11日下午3点8分;可写成：2011-07-11;15:08..第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动;应当由患者本人签署知情同意书;并在日常记录中做好记录..三、病历的作用与意义、一病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料..病历不但真实地反映患者的病情;也直接反映医院的医疗质量;学术水平和管理水平..病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料;也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息..在涉及医院争议时;病历又是帮助判定法律责任的重要依据..在医疗保险中;病历又是相关医疗付费的凭据..二病历的意义：书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作..书写完整而规范的病历;是培养临床医师临床思维能力的基本方法;也是提高临床医师业务水平的重要途径..病历书写质量的优劣;是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一..一份病历的“好”与“不好”;一是看是否“规范”;二是看“内涵质量”..它涉及作者的方方面面;如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识;对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等..因此;每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神;以实事求是的科学态度;认真写好每一份病历..四、病历书写的原则和基本要求（一）病历书写的原则：病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求;也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则;更是评价病历质量的基本依据..新规范第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范..”这12个字就是病历书写的基本原则..1、客观以病史上来说;应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说;应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果..不能是听来的;或主观臆测的;或抄袭电脑粘贴的东西..2、真实“真实”就是医师讯向病史;检查病人后;江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断;用医学术语和医学理论在病历上表达出来;从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程..3、准确“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容;并进行加工和提炼所谓去粗取精;去伪存真..另外;对于体格检查;从准确的角度讲;要求技术熟练、手法准确到位..再对于疾病的诊断;也要求尽量准确..4、及时指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写..如应当在患者入院24小时内完成入院记录..5、完整指临床在询问病史时要详细;体格检查时要周全;不可遗漏..另外;对病历也要求完整;病历不得缺项;病历资料不可丢失..6、规范是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章;行业标准对病历的规定;要求去书写病历..（二）病历书写的基本要求：略（三）打印病历的内容和要求：1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历如word文档;wps 文档..2、打印病历是应当按照病历书写基本规范的内容录入并及时打印..这里强调“及时”;一般是满一页就要打印出表..由相应医务人员手写签名..无手写签名无效3、打印病历应当统一纸张;字体和排版格式;打印病历的字迹清楚、易认;符合病历保存期限和复印的要求..4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改;而不是等到病人要出院时才打印签名了事..完成了录入打印并签名的病历不得修改..五、新病历书写基本规范对既往“病历书写基本规范”的改进：一病历书写基本要求方面：1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词..2、规定了书写病历的用笔颜色..3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间;采用24小时制记录..急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟二对病历的格式和内容方面：1、对门急诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求..略2、对住院病历的格式和内容的新要求：①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断..②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容..③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目;医师可根据情况决定是否检查和记录..但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录;不能与“生理反射存在;病理反射来引出”..④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果..应分类按时间顺序记录..其他医疗机构所做的检查;除需写明该医疗机构名称外;还要注明检查编号尤其是病理报告..按照卫生部相关文件精神;实行辅助检查结果互认..⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录..其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结;然后再写本次入院的现病史..对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录..不能省而写成“见既往入院记录”⑥入院不是24小时就出院的;可以写“24小时内入出院记录”..⑦入院不是24小时死亡的;可以写“24小时内入院死亡记录”..⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者;随着住院时间延长;病情逐渐明朗;诊断也明确；此时;可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容..患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可..入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等..⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容;而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点;拟诊讨论诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划..三规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人..1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成;24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成..由执业医师书写2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成..3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师..上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成..内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等..上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定..内容包括查房医师姓名、专业技术职务;对病情的分析和诊疗意见等..4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录;每日至少一次有时一日数次..病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者;至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者;可5d一次记录..5、阶段小结每月一次..6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名..7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成..8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过;要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务..9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成..不能由实习医师、试用期医师书写10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成;死亡讨论记录在患者死亡一周内完成..11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写..实习医师、试用期医师不具备书写资格12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场;并在会诊结束后立即完成会诊记录..外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称..会诊结束后;经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因;会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况..四对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定..明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序..患者不仅要签名;而且签署意见如“同意手术”“同意化疗”..手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名..五对辅助报告单收集和处理的规定：对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定..收到报告单的24h 内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内..六医嘱单：医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效..七护理病历内容：在住院病历中增加了护理病历内容;要求将手术护理记录和护理记录归入病历;并提出了有关护理文件记录的书写要求..八增加并明确规定了“输血血制品—――白蛋白治疗知情同意书”..入院记录住院病历的书写内容及注意事项一、一般资料包括姓名、性别、年龄实足年龄、民族、婚姻状况、出生地写明省、市、县、职业写明职务、工种、入院日期、记录日期、病史陈述者他人代诉要注明与患者的关系..共10项..二、主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间..主诉应围绕主要症状描述;文字力求简明扼要;具体高度概括性;一般不超过20个字..主诉应能确切地反映疾病的本质;能够导出第一诊断..2、主诉描述要准确;不能含糊其词..3、主诉一般使用症状学名词;不能用诊断或检查结果代替症状..但随着医疗保健事业的发展;有的患者在健康检查时发现了异常;而此时患者确实无临床症状;也可以用异常的检查结果作为主诉..如“发现转氨酶升高2d”..肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等..4、主诉症状多于1项时;应按发生时间的先后顺序列出;但一般不超过3个..例如“发热4d;皮诊1d”..在描述时;尽可能明确;避免使用“数天”这种含糊不清的概念..急性起病短时间入院时;主诉的时限应以小时、分钟计算..三、现病史一、书写内容：现病史是指患者疾病的发生、发展演变、治疗等方面的详细情况;应按时间顺序写..内容包括发病情况;主要症状特点及其变化情况;伴随症状;发病后的诊疗经过及结果;睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料..这些内容均不能遗漏;而且顺序不要颠倒..1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况;前驱症状;发病时的症状及其严重程度;发病时可能的原因或诱因..2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素..3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系;后来的演变..4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过..包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应..无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录..如是外院所做的;无论是病人所持的书面材料还是口述提供的材料、均需加引号“”以便与本院的资料相区别..5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录..另外;与现病史有关的病史;虽年代久远;仍属现病史..如风湿性心瓣膜病应该从风湿热的初发开始写起..6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食、大小便、体重以及劳动力情况..二注意事项：1、现病史是入院记录的核心部分;内容要求全面、完整、系统..2、现病史应与主诉一致;要围绕主诉写..3、书写时要注意逻缉性..描述要准确;用词要恰当;语言要精炼;力求客观;如实记载;不得加以主观揣测或评论..4、与本次疾病虽无紧;但任需要治疗的其他疾病..可再现病史后另起一段予以记录;如急性阑尾炎者原有糖尿病..四、既往史一书写内容：既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况..内容包括一般健康状况;疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史等..共72页完整病历大病历还包括系统回顾;9个系统有关症状疾病按顺序..二注意事项：1、书写上述内容或系统回顾时;顺序不能随意颠倒;名称也不能自动改动..2、预防接种史要记录接种的种类和最后一次接种的日期..3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果..如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚..4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度..五、个人史、月经史及婚育史1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数;有无毒物或疫水接触史;有无重大精神创伤史..2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄..闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况..3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等..二注意事项：以上内容都要据实详细记录;尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容..六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况..有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间..必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况..七、体格检查体格检查栏是病历的主要组成或部分;体格检查这一拔能也是临床医师的基本功之一;应当找系统顺序书写..一书写内容：包括生命体征体温、脉搏、呼吸、血压;一般情况包括神志、体征、步态、面容、发育、营养皮肤黏膜、全身浅表淋巴结;头部及其器官;胸部胸廓、肺部、心脏、血管;腹部肝、胆、脾;肛门直肠、外生殖器..二书写注意事项：1、体格检查应当按系统从头到足顺序书写..每一部位特别是胸部、腹部检查应按照视、触、叩、听的顺序记录..体格应仔细、全面、不能遗漏重要内容..如脑出血、高血压、病例遗漏、心脏、血管体检;腹水病人未测腹围均属遗漏重要内容重大缺陷..2、阳性体征应详细记录;对阴性体征;如呼吸系统一并患者肺部未听到啰音;肝病患者肋下未扪及肝、脏、脾等检真实记录;不能臆断、漏造..3、表述要准确..例如“鼻旁窦无压痛”不够准确;正确表述是：“鼻旁窦区无压痛”;如“皮肤巩膜轻度无黄疸”;应写成皮肤、巩膜轻度黄染才准确；再如“全身淋巴结肿大”;表述也不准确;应写成“全身浅表淋巴结无肿大”才好..4、体检中不能用疾病名称或症状等名词来代替体征描述..例如在体检中出现：“进食时胸骨后疼痛明显”;“极度乏力”等等..5、用词不可模梭两可..如描述为“心浊音界扩大不明显”;“腹部压痛;反跳痛不明显”;再如“肝、脾触及不满意”;正确表述是：“肝、脾触诊不满意”..八、专科情况专科情况是根据专科需要记录专科特殊情况..外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科;需要写专科情况..主要记录与本专业有关的体征..在全身体格检查的想要项目可不必写;只写“见专科情况”..专科检查需全面;详细记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性体征..九、辅助检查略十、病历摘要略仅住院病历大病历才写病历摘要;入院记录可不写..十一、初步诊断初步诊断入院诊断是经治医师根基患者入院时的情况;体格检查、辅助检查等资料综合分析后而作出的诊断..住院医师写“初步诊断”主治医师以上专业职称医师写“入院诊断”..如果初步诊断由多项时;应选择好第一诊断;分清楚次;按顺序排列..对暂时诊断明的所谓“待查”的病例;可用其主要症状或体征“待查”或“待诊”作为“临时诊断”;但应到1---2个可能性大的诊断于其后..如“发热待查：伤寒”;“血尿原因待查;肾结核;肾癌”书写诊断时;对疾病名称要规范;应符合国际疾病分类法ICD/0的规范要求..十二、医师签名管床医师在完成病历记录和应签具全面..实习医师、试用期医师指毕业后第一年书写的住院病历由带教老师本医疗机构的合法执业医师及时所谓及时;是指72小时内完成审阅修改并签名..十三、结束语。
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。
因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
