病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。
本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。
3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。
保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。
借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。
三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。
- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。
2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。
- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
