泄泻的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

泄泻的病因病机常见证型及临床表现治法和方药泄泻是由于感受外邪，饮食所伤，情志失调，体虚久病等因素导致脾胃受损，湿困脾土，传导失司，临床以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。

古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，二者只有轻重之分，但无明确区别，现临床一般统称泄泻。

本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“飧泄”“注下”等病名。

并对其病因病机等有较全面论述，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。

”《素问·至真要大论》日：“暴注下迫，皆属于热。

”《素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”，指出风、寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。

同时指出病变部位，如《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。

”为后世认识本病奠定了基础。

《难经·五十七难》谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。

”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。

张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利，至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。

宋代以后才统称为泄泻。

陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，恕则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。

”认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。

《景岳全书·泄泻》云：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。

”提出分利之法治疗泄泻的原则。

李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩治泻九法，较全面系统地论述了泄泻的治法，这是泄泻治疗学发展史上的里程碑。

清代医家对泄泻的论著颇多，认识日趋完善，在病因上强调湿邪致泻，病机上重视肝、脾、肾的重要作用。

叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”。

陈修园在《医学三字经·泄泻》云：“湿气胜，五泻成；胃苓散，厥功宏。

湿而冷，萸附行；湿而热，连芩程。

湿夹积，曲楂迎；虚兼湿，参附苓。

脾肾泻，近天明；四神服，勿纷更”。

西医学中的多种疾病皆可出现泄泻，凡属消化器官发生功能性或器质性病变导致腹泻，如急性肠炎、炎症性肠病、肠激惹综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其它脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。

【病因病机】泄泻的病因，有感受外邪，饮食所伤，情志失调，禀赋不足及体虚久病等，主要病机是脾胃受损，湿困脾土，脾胃运化失司，肠道分清泌浊、传导功能失司。

(一)病因1．感受外邪以外感寒、湿、暑、热之邪较为多见，其中又以感受湿邪最为多见。

因脾喜燥恶湿，外湿之邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接伤及脾胃，使脾胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻。

《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也。

”2．饮食所伤饮食过量，停滞不化；或恣食肥甘辛辣，致湿热内蕴；或恣啖生冷，寒邪伤中；或误食不洁食物，脾胃受伤；均能化生寒湿、湿热、食滞之邪，使脾运化失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。

3．情志失调忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；忧思伤脾，土虚木乘，均可使脾失健运，气机升降失常，水谷不归正化，下趋肠道而为泻。

《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。

”4．体虚久病久病失治，脾胃受损，运化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻；或由于先天禀赋不足，或久病伤及肾，或年老肾阳亏虚，或素体脾胃阳虚，导致脾肾阳虚，釜底无薪，不能温煦脾土，而致运化失职升降失常而泻。

《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。

”(二)病机引起泄泻的病因虽然复杂，但各种病因均会导致脾胃受损，水湿困脾，脾胃运化失司，升降失常，肠道分清泌浊、传导功能失司，水谷清浊相混而成泄泻。

脾胃受损，湿困脾土，传导失司为导致泄泻的基本病机，而脾虚湿盛是病机关键。

外邪之中以湿邪为重要，湿为阴邪，易困脾土，导致脾运失职，升降失常，水谷清浊相混而成泄泻，其它邪气需与湿邪相兼，方可形成泄泻；内伤中脾虚为关键，脾运化升清，脾虚运化无权，湿浊内生，或清气不升，清浊相混而成泄泻。

泄泻的病位在脾胃、大小肠，但与肝肾关系密切，脾胃运化失司，则小肠无以分清泌浊，大肠传导失常，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发生泄泻。

然而，脾气升降失职与肝气疏泄有关，若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发为泄泻；脾胃运化又与肾阳温煦有关，若肾阳不足，失于温煦，则脾失健运，水湿内停，而成泄泻。

1．基本病机脾胃受损，湿困脾土，传导失司是导致泄泻的基本病机，而脾虚湿盛是病机关键。

2．病位泄泻的主要病位在脾胃、大小肠，和肝肾关系密切。

脾主运化，升清降浊，喜燥恶湿，大小肠司分清泌浊、传导；肝主疏泻，调节脾运；肾主命门之火，助脾腐熟运化水谷。

脾虚湿盛，脾失健运是导致泄泻关键，同时与肝、肾关系密切。

3．病理性质泄泻病性质有虚实之分，暴泻多实，多由寒湿、湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食腐滞中焦，脾不运化水谷，清浊不分而致；久泻多属虚，由脾虚生湿，运化无权，或肾阳不足，命门火衰，火不暖土，水谷不能腐熟而致。

若由他脏之病及脾，如肝气乘脾导致泄泻，一般属本虚标实之证。

4．病机转化因湿盛可以困遏脾运，脾虚又可生湿，其虚实之间又可相互兼夹转化，如急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为久泻。

久泻若复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实病候。

另外，泄泻日久，可由脾及肾，导致脾肾阳虚等。

5．预后急性泄泻，经及时治疗，绝大多数可在短期内痊愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗液，可成亡阴、亡阳，或痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者。

慢性久泻，病情缠绵，脏气亏虚，难取速效，经调理治疗部分可痊愈，少数反复泄泻，易导致中气下陷脱肛，或因气血化源不足而易转成虚劳等它证。

【诊断要点】1．临床特征以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪质清稀，甚则如水样，大便次数增多，每日三五次以至十次以上。

常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆等症状。

2．病史暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。

迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食及情志等因素诱发。

3．辅助检查粪便常规检查或粪便培养，必要时对慢性久泻可做结肠镜和小肠镜检查，结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，腹部B超或CT检查有助于诊断。

此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。

【鉴别诊断】1．泄泻与痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。

泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不夹脓血，也无里急后重，或腹痛与肠鸣腹胀同时出现，便后痛减；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为主症，腹痛与里急后重同时出现，便后痛不减。

2．泄泻与霍乱霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物初为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，继则吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，吐泻之后，津液耗伤，或发生转筋，腹中绞痛。

若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳亡之危候。

而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

【辨证论治】(一)辨证要点1．辨暴泻与久泻暴泻起病突然，病程短，便次频，便量多，多因寒湿、湿热或食滞所致；久泻起病缓，病程长，常反复发作，或时作时止，多由脾胃虚弱、命门火衰或肝郁脾虚所为。

2．辨寒热虚实粪质量清晰如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。

3．辨泻下之物大便清晰，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽，多为湿热之证；大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。

4．辨久泻的特点久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁脾虚；五更泄泻，完谷不化，腰痰肢冷，多为肾阳不足，命门火衰。

(二)治疗原则泄泻的病机关键为脾虚湿盛，故其治疗的基本原则为健脾化湿。

急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。

夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。

久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要。

因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。

因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。

中气下陷者，宜升提。

久泄不止者，宜固涩。

暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。

若病情处于虚实寒热兼夹互相转化时，当随证而施治。

《医宗必读》提出治泄九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，值得在临床治疗中借鉴。

(三)分证论治暴泻1．寒湿内盛（寒湿泄泻）证候：泄泻清稀，甚则如水样，纳呆脘闷，腹痛肠鸣，兼恶寒，发热，头痛，肢体痰痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

证候分析：外感寒湿之邪，侵袭肠胃，或内伤生冷瓜果，脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，肠腑传导失司，故大便清稀，甚则如水样。

寒湿内盛，肠胃气机受阻，则腹痛肠鸣。

寒湿困脾，则纳呆脘闷。

若兼有风寒之邪袭表者，则见恶寒、发热、头痛、肢体痰痛等。

舌苔白或白腻，脉濡缓为寒湿内盛之象。

本证基本病机为寒湿困脾，清浊不分。

以泻下清稀，腹痛肠鸣或兼表寒湿证为审证要点。

治法：芳香化湿，疏表散寒。

方药：藿香正气散加减。

本方具有解表化湿，理气和中作用，方中藿香辛温散寒，芳香化浊；苍术、茯苓健脾化湿；半夏、陈皮理气祛湿，和中止呕；厚朴、大腹皮理气除满；紫苏、白芷、桔梗解表散寒，疏利气机；甘草、大枣调理脾胃。

若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤健脾行气祛湿。

2．湿热伤中（湿热泄泻）证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

证候分析：湿热之邪，或夏令暑湿伤及肠胃，传化失常，暴注下迫，故泻下急迫；阻遏气机，则腹痛；湿热互结，则泻而不爽；湿热下注，故粪色黄褐而臭，肛门灼热；小便短黄，烦热口渴，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数均为湿热内盛之象。

本证主要病机为湿热壅滞，传化失常。