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贝尔面瘫诊断及非手术治疗进展
赵杨;冯国栋;高志强
【期刊名称】《中华耳科学杂志》
【年(卷),期】2014(12)3
【摘要】面瘫为常见的颅神经疾病，可严重影响患者生活质量。
面神经是复合神经，由运动神经、副交感神经和感觉神经纤维组成，其受损可影响面部功能和面容。
面瘫根据病变部位可分为中枢性面瘫和周围性面瘫，中枢性面瘫源于面神经核以上的神经系统受损，周围性面瘫为面神经核及面神经受损所致，常见的贝尔面瘫为周围性面瘫。
面瘫的诊断主要基于面瘫的临床表现，如抬眉无力、闭眼不全、嘴角下垂、干眼、味觉下降、听觉过敏、耳周疼痛等[1]。
不同患者面瘫程度不同，其治
疗方案及治疗效果亦不同。
【总页数】5页(P346-350)
【作者】赵杨;冯国栋;高志强
【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉科北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉科北京100730;
中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉科北京100730
【正文语种】中文
【中图分类】R745.12;Q429.7
【相关文献】
1.贝尔面瘫的诊断和治疗进展 [J], 韩维举
2.瞬目反射对贝尔氏面瘫早期诊断及预后评估的价值 [J], 石晓花;冯雪玲;甘欢欢;储洪娟;蔡志毅
3.增强磁共振成像对贝尔面瘫的诊断价值分析 [J], 胡思军;陈弟莉;左茂廷;周军;田力
4.贝尔面瘫的磁共振成像表现及诊断价值分析 [J], 周军;周芳;谢绍春;纳翠云;李天良
5.增强磁共振成像对贝尔面瘫的诊断价值分析 [J], 胡思军;陈弟莉;左茂廷;周军;田力;;;;;
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特色疗法中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,A p r.2024,V o l.32N o.8本研究结果显示,治疗后,两组患者V A S㊁关节肿胀评分均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者血U A㊁C R P水平均较治疗前下降,且观察组血U A水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组总有效率高于对照组(P<0.05);两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),表明加味金黄止痛膏外敷可提高治疗总有效率,安全性较高㊂综上所述,加味金黄止痛膏外敷治疗急性痛风性关节炎疗效显著,能明显减轻急性发作时的关节疼痛㊁肿胀症状,降低血U A㊁C R P水平,临床疗效较好㊂本研究主要探讨湿热蕴结型急性痛风性关节炎,对于其他证型缺少研究,且研究样本量偏少,观察周期较短,下一步需加大样本量,延长观察周期,开展动物实验和细胞实验对其作用机制进行深入探讨㊂参考文献[1]李怀亮,林石明.急性痛风性关节炎治疗的研究进展[J].实用中西医结合临床,2018,18(1):176-178.[2]施建明,朱延涛.中医药治疗痛风研究进展[J].新中医,2020,52(11):22-25.[3]王福玲.世界医学会‘赫尔辛基宣言“:涉及人类受试者的医学研究的伦理原则[J].中国医学伦理学,2016,29(3):544-546.[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:50-51.[5]曾小峰,陈耀龙.2016中国痛风诊疗指南[J].浙江医学,2017,39(21):1823-1832.[6]陈光亮,周媛凤,张颖.治疗痛风和高尿酸血症药物研究进展[J].中国临床药理学与治疗学,2017,22(1):104-109.[7]曾学军.‘2010年中国痛风临床诊治指南“解读[J].中国实用内科杂志,2012,32(6):438-441.[8]濮永杰,孔卫东,徐珽.不同剂量秋水仙碱治疗急性痛风疗效的M e t 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范畴㊂妊娠期女性的贝尔麻痹发病率是未怀孕女性的2~4倍,多发生在妊娠晚期至产后两周[1-2]㊂目前,西医临床指南推荐在贝尔麻痹症状出现3~7d内单独使用糖皮质激素治疗,以最大限度增加面神经恢复的机会[3]㊂研究表明,怀孕期间反复使用类固醇与新生儿出生体56中国民间疗法2024年4月第32卷第8期特色疗法中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,A p r.2024,V o l.32N o.8质量和头围较低有关[4-5]㊂面瘫三针是孙其斌主任医师治疗面瘫的经验总结,主要适用于急性期,其选穴少而精,效果佳㊂本研究团队应用面瘫三针治疗妊娠期贝尔麻痹25例取得显著疗效,现报道如下㊂1临床资料1.1一般资料选取2020年12月至2022年12月甘肃省中医院针灸一科门诊及病房收治的妊娠期贝尔麻痹患者50例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组25例㊂对照组年龄23~38岁,平均(26.37ʃ2.32)岁;病程6~25d,平均(5.06ʃ1.21)d㊂观察组年龄25~40岁,平均(28.24ʃ2.07)岁;病程2~45d,平均(5.71ʃ1.13)d㊂两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂本研究符合‘赫尔辛基宣言“中的伦理要求[6]㊂1.2诊断标准参考‘中国特发性面神经麻痹诊治指南“制定:急性起病,单侧面部表情肌无力;患侧额纹消失或变浅,眼裂扩大,眼睑闭合不全;鼻唇沟消失或变浅,口角下垂,示齿时口角歪向健侧;鼓腮漏气,刷牙漏水,进食夹食;听觉过敏,舌前2/3味觉减退,口干,耳后乳突部疼痛[7]㊂1.3纳入标准符合上述诊断标准;年龄20~40岁;在妊娠期间发病,发病时间距预产期1~6个月;患者对本研究知情同意并签署书面声明㊂1.4排除标准存在流产倾向者;合并高血压病㊁糖尿病等严重妊娠期并发症者㊂2治疗方法2.1对照组接受传统体针治疗㊂取穴:患侧阳白㊁四白㊁颧髎㊁地仓㊁颊车㊂操作:对针刺穴位进行常规消毒,选用0.18mmˑ25mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司,苏械注准20162200970)进行针刺操作,平刺阳白,浅刺四白,直刺颧髎㊁地仓㊁颊车,得气后留针30m i n,每日1次,每周治疗5次㊂连续治疗6周㊂2.2观察组接受面瘫三针治疗㊂取穴:患侧面瘫一穴㊁面瘫二穴㊁面瘫三穴㊂面瘫一穴即翳风;面瘫二穴为翳风与瘛脉连线的中点,位于手少阳三焦经在耳部的循行路线上;面瘫三穴位于乳突下㊁胸锁乳突肌前缘,在面瘫一穴㊁面瘫二穴后方㊂操作:对针刺穴位进行常规消毒,选用0.22mmˑ40mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司,苏械注准20162200970)针刺上述腧穴,垂直进针,针刺深度约为10m m,采用轻度捻转法,得气后留针30m i n,每日1次,每周治疗5次㊂连续治疗6周㊂3疗效观察3.1观察指标①H o u s e-B r a c k m a n n(H-B)面神经功能评分㊂H-B面神经功能评分为6级,分别计0~5分,Ⅰ级:面神经功能正常,面部两侧对称,各区域功能正常,运动协调,计5分;Ⅱ级:面神经轻度功能障碍,面部轻度无力,稍用力时眼睑即可缓慢闭合,也可有细微的连带运动,计4分;Ⅲ级:面神经中度功能障碍,面部两侧存在明显差异,运动不协调,明显可见但不严重的连带运动㊁痉挛,计3分;Ⅳ级:面神经中-重度功能障碍,明显的面肌瘫痪,有损面容,或存在明显外观的不对称,计2分;Ⅴ级:面神经重度功能障碍,仅有或者几乎不能观察到面部运动,计1分;Ⅵ级:面神经完全麻痹,无连带运动㊁挛缩和痉挛,计0分[8]㊂②面部功能评分㊂面部功能评分包括抬额㊁皱眉㊁闭眼㊁耸鼻㊁颧肌肌力㊁鼻唇沟深浅㊁能否鼓腮㊁能否吹口哨㊁示齿露牙情况㊁下唇下降幅度10项内容,每项分为正常(计10分)㊁比健侧弱(分别计7.5㊁5.0㊁2.5分)㊁消失(计0分)3个级别,总评分为0~100分[9]㊂③面部残疾指数(F D I)评分㊂F D I评分由躯体功能评分(F D I P)和社会生活功能评分(F D I S)两部分组成,各5项㊂F D I P 每项计1~5分,总分越高表示患者躯体功能障碍越小;F D I S每项计1~6分,总分越高表示患者心理㊁社会生活能力越差[10]㊂3.2疗效评定标准参照‘周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)“[11]㊂痊愈:患侧面部肌群活动与健侧无差异;显效:面部症状基本消失,静止时双侧面部表情对称,做表情时轻微功能障碍;好转:面部症状㊁体征部分改善,静止时面部可见部分表情不对称;无效:面瘫各种症状无明显改善,伴有后遗症状㊂总有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/总例数ˑ100%㊂3.3统计学方法采用S P S S19.0统计软件处理数据㊂计量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验㊂P< 0.05为差异具有统计学意义㊂3.4结果(1)临床疗效比较观察组总有效率为84.00%66中国民间疗法2024年4月第32卷第8期特色疗法中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,A p r.2024,V o l.32N o.8 (21/25),高于对照组的72.00%(18/25),差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂表1两组妊娠期贝尔麻痹患者临床疗效比较组别例数痊愈(例)显效(例)好转(例)无效(例)总有效率(%)观察组251083484.00һ对照组25756772.00注:与对照组比较,һP<0.05㊂(2)H-B面神经功能评分㊁面部功能评分比较治疗前,两组患者H-B面神经功能评分㊁面部功能评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组患者H-B面神经功能评分㊁面部功能评分均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P< 0.05)㊂见表2㊂表2两组妊娠期贝尔麻痹患者治疗前后H o u s e-B r a c k m a n n面神经功能评分㊁面部功能评分比较(分,xʃs)组别例数时间H o u s e-B r a c k m a n n面神经功能评分面部功能评分观察组25治疗前2.97ʃ0.6147.73ʃ5.31治疗后4.82ʃ0.12әһ85.21ʃ3.12әһ对照组25治疗前2.42ʃ0.8448.42ʃ3.84治疗后3.71ʃ0.31ә76.71ʃ4.31ә注:与本组治疗前比较,әP<0.05;与对照组治疗后比较,һP<0.05㊂(3)F D I评分比较治疗前,两组患者F D I P评分㊁F D I S评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组患者F D I P评分均高于治疗前,且观察组高于对照组;两组患者F D I S评分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂表3两组妊娠期贝尔麻痹患者治疗前后面部残疾指数评分比较(分,xʃs)组别例数时间躯体功能评分社会生活功能评分观察组25治疗前14.73ʃ2.3127.73ʃ4.72治疗后22.51ʃ3.12әһ14.21ʃ2.52әһ对照组25治疗前15.42ʃ3.1428.42ʃ3.94治疗后18.71ʃ2.31ә17.63ʃ3.61ә注:与本组治疗前比较,әP<0.05;与对照组治疗后比较,һP<0.05㊂4讨论贝尔麻痹多由急性炎症引发的茎乳孔内面神经脱髓鞘或轴索损害(以脱髓鞘居多)所致,是面神经损伤的常见类型㊂通过早期积极干预治疗,75%~90%患者可恢复,但仍有10%~25%患者遗留不同程度的面神经功能障碍[12]㊂现代医学对妊娠期贝尔麻痹的发病机制尚未完全阐明,膝状神经节中的疱疹病毒活化阈值降低,细胞外容积增加,高血压㊁高凝状态和激素水平的变化也被认为是贝尔麻痹发展的病因[13]㊂妊娠期贝尔麻痹的预后比非妊娠期贝尔麻痹更差,临床建议发病早期使用类固醇治疗,但支持证据较少,且存在潜在风险[14]㊂手足少阳经皆分布于人体侧面,其经脉循行与贝尔麻痹的发病部位高度一致㊂贝尔麻痹病变部位在茎乳孔内,即乳突稍前方,而面神经在完骨穴附近入颅,其出入之处正是手少阳三焦经分布的范围㊂足少阳胆经在耳前㊁耳后㊁耳中均有循行,少阳为枢,胆为中正之官,内藏相火,风为阳邪,易袭阳位,风火相煽,则易动相火,相火上炎,犯于耳部经络,则致耳后疼痛㊁口眼 斜等症㊂足少阳胆经与手少阳三焦经同属少阳,均分布于侧头部,为通达阴阳之枢纽,且乳突区仅有少阳经脉分布循行㊂面瘫症状符合少阳病枢机不利的表现,故可按少阳病的治法,独取少阳以治之㊂孙其斌教授以面部经络和面神经走行分布为基础,基于现代神经解剖学提出面瘫三针的概念[15]㊂面瘫一穴即翳风,位于耳后,是面神经在茎乳孔处出颅的位置,其深部为面部神经干,针刺面瘫一穴可缓解茎乳孔局部压迫,减轻局部神经水肿,提高面神经的兴奋性,从而促进神经功能的恢复㊂面瘫二穴为翳风与瘛脉连线的中点,位于手少阳三焦经在耳部的循行路线上,浅层是面神经颈支分布区域,针刺面瘫二穴可改善局部微循环,促进损伤神经的轴突生长,减轻神经肌肉麻痹㊂面瘫三穴位于乳突下㊁胸锁乳突肌前缘,在面瘫一穴㊁面瘫二穴后方,此穴位于面神经下颌缘支上,可改善外耳道周围皮肤感觉障碍㊂三穴可形成一个等腰三角形,刺激上述位置共同发挥开枢机㊁调经筋之功,从而缩短病程,截断病势,祛邪达表,通络牵正,使筋肉得养,口眼端正㊂临床采用针灸治疗贝尔麻痹的取穴以阳明经为主㊁少阳经为辅,以少阳经为主要选穴的临床报道较少㊂目前,普遍认为贝尔麻痹急性期应尽量少刺激或浅刺激面部腧穴,且对于妊娠期贝尔麻痹急性期的针灸介入时机及针刺刺激量方面仍存在争议㊂(下转第107页)76中国民间疗法2024年4月第32卷第8期。
贝尔面瘫护理PPT课件•贝尔面瘫概述•贝尔面瘫患者评估•贝尔面瘫护理原则与方法•药物治疗与护理配合•物理治疗与康复训练•心理护理及家庭支持01贝尔面瘫概述定义与发病原因定义贝尔面瘫（Bell's Palsy）是一种原因不明的急性周围性面神经麻痹，任何年龄均可发病，绝大部分患者在一侧面部额纹消失，睑裂变大，鼻唇沟变平坦，病侧口角低垂，示齿时口角歪向健侧，闭目不全或不能闭目，闭目时眼球向上外方转动，显露白色巩膜。
发病原因可能与局部感染、炎症、外伤、肿瘤、血管病变、免疫因素等有关。
症状表现及分型症状表现分型诊断标准与鉴别诊断诊断标准急性起病，数小时或1～3天症状达到高峰；一侧面部额纹消失，睑裂变大，鼻唇沟变平坦，病侧口角低垂，示齿时口角歪向健侧，闭目不全或不能闭目；可伴耳后耳内疼痛或面部感觉异常；一侧额纹消失，睑裂变大为重要诊断依据。
鉴别诊断需与中枢性面瘫相鉴别。
中枢性面瘫表现为病灶对侧下部面肌瘫痪，即鼻唇沟变浅，口角轻度下垂，而上部面肌（额肌、眼轮匝肌）不受累。
同时可伴有肢体瘫痪、腱反射异常等脑干受损的表现。
02贝尔面瘫患者评估面部肌肉运动功能面部感觉功能泪腺和唾液腺功能030201面部神经功能评估生活质量评估面部外观满意度社交活动影响日常生活能力心理状况评估焦虑与抑郁情绪通过量表或访谈了解患者的情绪状态，评估是否存在焦虑或抑郁症状。
自尊心受损程度探讨患者对面瘫导致的外貌改变对其自尊心的影响。
应对方式与心理支持需求了解患者面对面瘫所采取的应对方式，以及其对心理支持的需求和期望。
03贝尔面瘫护理原则与方法护理原则全面性原则个体化原则综合考虑患者的生理、心理、社会等多方面因素，提供全面的护理服务。
及时性原则护理方法遵医嘱给予患者药物治疗，注意观察药物的疗效和副作用，及时调整用药方案。
关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
指导患者合理饮食，选择易消化、营养丰富的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。
贝尔面瘫治疗指南一、本文概述《贝尔面瘫治疗指南》旨在为医疗专业人士和面瘫患者提供关于贝尔面瘫的全面、系统、科学的治疗指导。
贝尔面瘫，也被称为特发性面神经麻痹或面神经炎，是一种常见的面部神经疾病，主要表现为一侧面部表情肌瘫痪。
本指南结合国内外最新的研究成果和治疗经验，对贝尔面瘫的诊断、治疗、康复和预防等方面进行详细介绍，旨在提高医疗人员对面瘫的认识，规范临床治疗方法，为患者提供最佳的治疗效果。
本指南也注重患者的健康教育，帮助患者理解疾病，积极配合治疗，提高生活质量。
希望通过本指南的推广和应用，能够为贝尔面瘫的治疗和康复提供有力支持。
二、贝尔面瘫的病因与诊断贝尔面瘫，也被称为急性特发性面神经麻痹或面神经炎，是一种常见的面部神经疾病。
了解其病因和诊断方法是有效治疗的关键。
病因：贝尔面瘫的确切病因尚未完全明确，但多数研究认为其与病毒感染有关。
特别是疱疹病毒，如带状疱疹病毒，被认为是主要的触发因素。
自身免疫性疾病、创伤、肿瘤、糖尿病等也可能导致贝尔面瘫的发生。
诊断：贝尔面瘫的诊断主要基于其典型的临床表现。
患者通常表现为一侧面部表情肌突然瘫痪，如眼裂扩大、口角下垂、额纹消失等。
同时，可能伴有听觉过敏、味觉障碍等症状。
医生还会进行详细的神经系统检查，以排除其他可能导致面瘫的疾病。
在诊断过程中，医生还可能采用一些辅助检查手段，如肌电图、神经电图等，以评估面神经的功能状态。
这些检查可以帮助医生更准确地诊断贝尔面瘫，并为后续的治疗提供重要的参考信息。
了解贝尔面瘫的病因和诊断方法，对于早期发现、及时治疗和预防复发具有重要意义。
因此，公众和医生都应加强对该疾病的认识和理解，以便更好地管理和控制该疾病的发展。
三、贝尔面瘫的治疗原则贝尔面瘫的治疗原则主要包括减轻面部神经水肿、改善局部血液循环、减少面部神经受压、促进神经功能恢复和预防并发症等。
在治疗过程中，应根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案，确保治疗效果的最大化。
减轻面部神经水肿是关键。
贝尔面瘫16例临床分析(一)【摘要】目的：对16例贝尔面瘫患者采用中西医结合的治疗方法,从而更好地评价贝尔面瘫的疗效和预后。
方法：所有病例均接受糖皮质激素、扩血管药物、维生素及神经营养药物治疗。
在病情稳定之后，按摩患侧面部，最后，以活血通络为主,方剂可加用丹参、川芎等。
辅以针灸理疗、微波透热、面肌训练。
结果：16例患者，治愈10例，占62.5%；好转4例，占25%；无效3例，占18.75%。
结论：贝尔面瘫应早期采用大剂量皮质类固醇激素、抗病毒剂及神经营养药物联合治疗，患者在不同时期应采用不同的治疗方法，一些患者求愈心切，过早采用电针、针灸等治疗方法，结果适得其反。
【关键词】贝尔面瘫；临床；治疗贝尔面瘫是指临床上不能肯定病因的不伴有其它体征或症状的单纯性周围面神经麻痹,以颜面部表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病。
它是一种急性周围性面瘫，又称特发性面瘫，是临床上的常见多发病。
本病的发病率在(20~30)/10万人,在各种原因引起的单侧面瘫患者中占60%~75%,男女发病率无明显差异,生育期女性发病率略高,罹患此病的年龄中位数为40岁,虽然可以发生于任何年龄，但20-30岁者最多见。
发病季节以春秋二季为多，夏冬二季较为少见。
极大多数病例为单侧,病因尚不很清楚。
尿病、妊娠、遗传因素等贝尔对贝尔面瘫的发病亦有一定关系。
目前主要有病毒感染、微循环障碍、变态反应3种学说。
对于其治疗方法的选择，国内尚无统一标准，但早期合理治疗对病情的治愈起着极其关键的作用。
现将我科2006-2009年收治的16例贝尔面瘫的诊治情况报告如下：1资料与方法1.1临床资料本组病例16例，男9例，女7例；年龄10-73岁，平均年龄为45.7岁。
左侧11例，右侧5例。
诱因：受风6例，原因不明8例，过度劳累1例，伤感1例。
病程4小时-50天。
平均9.2天。
临床表现：患侧眼睑沉重感，畏光流泪，眼不能闭拢，不能表情，面颊动作不灵活，面部阵发性抽搐，舌头麻木，运动不灵活，食物易存留于患侧齿颊间，饮水时水易沿口角外流，说话含糊不清，耳鸣、耳闷、眩晕、部分患者有耳周、耳内疼痛、麻木感，无听力下降表现。
贝尔面瘫的临床表现和治疗?*导读：贝尔面瘫系指临床上不能肯定病因的不伴有其他特征或症状的单纯性周围性面神经麻痹。
发病突然，一般无先兆症状，常在晨起时发现有面瘫症状，多单侧发生。
多见于青壮年。
……若单侧面瘫者，面部两侧不对称，患侧表情动作丧失，不能蹙额、皱眉、闭眼，久之下睑外翻流泪，结膜角膜因长期外露而干燥发炎。
患侧鼻唇沟变浅，口角下垂并偏斜向健侧，以说话、发笑与做露齿动作时明显。
鼓腮时漏气，不能发“波”、“坡”等爆破音，进食时液体易从口角外流。
双侧面瘫时面部呆板无表情。
面瘫的同时，耳部周围有疼痛，乳突部有压痛。
鼓膜后部充血，但不久即消失。
患侧舌前2/ 3的味觉丧失，但不久即可恢复。
贝尔面瘫的治疗原则是改善局部微循环，消除充血和水肿，促进神经功能的恢复。
急性期应注意保暖，可用热敷或红外线照射。
常用的药物为：(1)血管扩张剂：如烟酸100mg，每日3 次，口服;或用复方丹参注射液20ml溶于5%葡萄糖液500ml中作静脉滴注，每日1次，连用10 天。
(2)类固醇激素：如地塞米松针剂20mg，加入上述液体之中静脉滴注，每日1次;亦可口服强的松30mg，每日1次。
(3)维生素B族类：维生素B120mg，每日3次，口服;同时可用维生素B12 500μg，每日3次，口服。
中医称本病为“口眼斜”，其病机多属卫外不固，风痰中络，壅遏气血，面部络脉痹阻，故见面肌僻、麻木、不仁诸症。
治宜疏风逐痰，通络散邪。
方用牵正散加味：全虫10 g，僵蚕10g，白附子12g，蜈蚣3条，蝉蜕10g，钩藤15g，白芷15g。
研为细末，每次15g，用防风煎汤送下，每日早晚各1次。
若阴虚阳亢证，头目眩晕或头痛，口眼斜，腰膝酸软，可用天麻钩藤饮加减，以滋阴潜阳，平肝熄风：天麻12g，钩藤15g，石决明20g，桑寄生15 g，怀牛膝30g，杜仲15g，防风12g，全虫10g，僵蚕10g;水煎内服。
若病程迁延日久，气虚血瘀，阻滞脉络，可以益气活血、疏风通络为治则，方用补阳还五汤加味：当归12g，赤芍1 5g，黄芪40g，地龙10g，川芎10g，桂枝10g，秦艽15g，僵蚕10g，土元10g;水煎内服。
·专家笔谈·贝尔面瘫的诊断和治疗进展韩维举 贝尔面瘫(B e l l ′s p a l s y )是急性发作的、特发性的单侧周围性面神经麻痹,是一种自限性、非进行性,可自发性缓解,不危及生命的疾病[1-2]。
贝尔面瘫的发病率在(20～30)/10万人,在各种原因引起的单侧面瘫患者中占60%～75%,男女发病率无明显差异,生育期女性发病率略高,罹患此病的年龄中位数为40岁,但可以发生于任何年龄,10岁以下少见,10～29岁发病增加,30～69岁发病率比较稳定,70岁以上发病率最高,两侧面神经发生贝尔面瘫的几率相等[1]。
一、病因和发病机制寒冷和凉风的刺激、过度疲劳、难以承受的不良心理刺激、上呼吸道感染、妊娠等可为本病的诱发因素[3],但贝尔面瘫的确切发病原因仍然不清。
有以下几种学说。
1.神经缺血学说:部分贝尔面瘫是在受寒冷和凉风刺激后发病,因此推测由于寒冷的骤然刺激或其他原因刺激引起血管的运动神经反射,导致神经营养血管痉挛收缩,致使神经缺血、水肿、受压。
面神经进入内听道后便一直在弯曲狭窄的骨管内走行,是人体内居于骨管中最长的神经,其穿行骨管约3.1～3.3c m ,血运局限,侧支代偿差,容易引起缺血性损害,而面神经迷路段的骨管尤为狭窄,毛细血管密度较小,更容易发生缺血损伤。
另外,位于内听道和膝状神经节之间的迷路段面神经缺少神经外膜和神经外周组织,对各种刺激的抵抗力差,更容易受损水肿。
面神经发生缺血、水肿后受压,面神经骨管内压力增加,影响了面神经的血供,这些病理因素相互联系,形成恶性循环,使神经功能发生障碍而出现面肌瘫痪。
有糖尿病和血管硬化病史的患者,贝尔面瘫的发生率较高,可能与糖尿病和血管硬化引起的缺血有关。
临床上在对贝尔面瘫患者进行面神经减压手术时观察到面神经发生水肿,推测水肿可能继发于缺血和炎症[4],这种水肿在贝尔面瘫基金项目:科技部“十一五”支撑计划(2006B A I 02B 06);教育部和国家留学回国人员启动基金(2008w z b h 03);卫生部公益性行业科研专项经费(200802070)作者单位:100853 北京,解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科E m a i l :h a n w e i j u @y a h o o .c n·1435·中华临床医师杂志(电子版)2009年9月第3卷第9期 C h i nJ C l i n i c i a n s (E l e c t r o n i c E d i t i o n ),S e p t e m b e r 15,2009,V o l .3,N o .9患者发病9～23d 的增强M R I 检查中曾得到证实[5]。
2.病毒感染学说:由于一部分贝尔面瘫患者发病时伴有发热、鼻塞、咽痛、口唇疱疹等类似上呼吸道病毒感染的症状,因此,学者们怀疑贝尔面瘫的发生可能与病毒感染有关。
早在20世纪70年代,病毒感染引起贝尔面瘫的理论就被提出[6],随着分子生物学技术的广泛应用,20世纪中后期的大量临床和基础研究表明,单纯疱疹病毒感染可能是贝尔面瘫的病因。
支持病毒感染的一些研究证据被提出,尸检时利用P C R 技术在面神经膝状神经节检测到潜伏的单纯疱疹病毒。
在面神经减压手术时收集神经内膜的液体进行病毒学分析,在14例贝尔面瘫患者中有11例检测到单纯疱疹病毒的D N A ,而在亨特综合征(R a m s a yH u n t s y n d r o m e )和其他神经疾病中没有检测到,说明单纯疱疹病毒感染在贝尔面瘫患者中有一定的特异性,在动物实验中发现单纯疱疹病毒可引起类似人类贝尔面瘫的病状[7-10]。
在国内,有学者在面神经耳后支断端接种单纯疱疹1型病毒(H S V -1)可以引起小鼠暂时性面神经麻痹,成功复制了单纯疱疹病毒诱发面神经炎的模型,认为可能是由于病毒逆行转运引起面神经炎,进而神经肿胀受压,发生面神经麻痹[11]。
还有学者在小鼠一侧耳廓背面近耳根部皮肤连续搔刮后,将25μl H S V -1病毒液滴在创面上,49只接种动物中,37只(75.51%)出现不同程度的面神经麻痹。
建立了Ⅰ型疱疹病毒感染致小鼠面神经麻痹的动物模型。
这些研究说明单纯疱疹病毒感染在贝尔面瘫患者中有一定的特异性[12]。
另外,还有观点认为,贝尔面瘫的发生可能与机体免疫力降低、遗传、糖尿病神经病变、血管压迫、面神经管的先天性狭窄等因素有关。
二、临床检查和诊断1.临床症状和检查:贝尔面瘫一般为急性发病,大多数患者在发病2d 内面瘫达到最严重程度,面瘫进展不超过2～3周,表现为周围性面神经麻痹,面神经的所有分支区域全部受累,静态时额纹、眼裂、鼻唇沟、口角不对称,动态时颦额、皱眉、闭目、示齿等面部表情不对称,口角向健侧偏斜,部分患者可有耳颞部疼痛。
可以有患侧泪液分泌减少、舌前2/3味觉减退,听觉过敏;声导抗检查可以发现镫骨肌反射消失等。
通过对面容和面肌运动状态进行观测,根据面神经麻痹程度,可以将面神经功能区分为不同的等级,目前应用比较广泛的分级方法有H o u s e -B r a c k e m a n n 分级法[13]。
颞骨C T 和颅脑M R I 检查并非贝尔面瘫所必需的检查,但对于怀疑有颞骨占位病变或其他神经疾病可能的,影像检查是必要的,增强的M R I 检查有可能发现面神经的水肿。
2.电生理检查:电生理检查对于贝尔面瘫的诊断和预后评估具有重要意义。
常用的电生理检查包括神经兴奋性试验(N E T )、最大刺激试验(M S T )、面神经电·1436·中华临床医师杂志(电子版)2009年9月第3卷第9期 C h i nJ C l i n i c i a n s (E l e c t r o n i c E d i t i o n ),S e p t e m b e r 15,2009,V o l .3,N o .9图(E N o G )和面肌电图检查(E M G )(表1)。
在发病早期,E M G 只要能引出随意运动单元电位,说明神经的连续性还存在。
E N o G 检查在损伤数天(一般4～7d )后检查才有意义,否则会有假阳性结果,随意运动单元电位和诱发电位消失意味着神经损伤严重[2]。
表1 贝尔面瘫的电生理检查评估检查方法适应证结果意义肌电图(E M G )急性面瘫,1周之内运动单元电位运动轴突完整慢性面瘫,2周以上多相运动单元电位神经再生运动单元+纤颤电位部分变性神经电图(E N o G )面瘫后4d ～3周变性<90%预后良好变性>90%预后差神经兴奋试验(N E T )完全面瘫3周之内阈值<3m A 预后良好最大刺激试验(M S T )完全面瘫3周之内显著减弱,或没有收缩进行性的神经变性 N E T 和M S T 是主观检查,容易受到检查者主观因素的影响,但这两项检查有助于对预后的判断,一项250例贝尔面瘫和100例外伤性面瘫的回顾性研究表明,面瘫后3d ～3周行N E T 检查,N E T 正常的所有患者,其面神经功能都可恢复到H BⅠ级或Ⅱ级;而N E T 无反应的患者中,85%的贝尔面瘫和90%的外伤性面瘫患者面神经功能没有恢复;而N E T 检查显示兴奋性减退的患者中,74%面神经功能完全恢复[14]。
E M G 可量化突触后膜的膜电位,E M G 和临床检查在评估面瘫恢复过程中具有一致性,在一组30例急性、完全性、特发性面瘫患者中,研究者测量了眼轮匝肌、口轮匝肌的随意和连带运动,发现临床评估能够提供口轮匝肌自主运动恢复的足够信息,但在评估眼轮匝肌瘫痪的程度方面,E M G 可以为临床提供更多的信息[15]。
E N o G 检查使用超最大刺激兴奋面神经干,引起面肌全面收缩,用表面电极记录面部表情肌收缩时的复合动作电位(c o m p o u n d a c t i o np o t e n t i a l s ,C A P ),比较健侧和患侧的C A P ,根据其差值的百分数估计神经受损程度。
虽然这项检查受到神经受损后时间的限制,但目前仍然被认为是最准确和直接的评价面神经受损程度的方法。
在部分贝尔面瘫的患者,临床上可以表现为完全性面瘫,但不能确定面神经的完整性是否受到损害时,在损伤后4d ～3周行E N o G 检查对于判断预后及是否选择手术减压具有重要意义,面神经变性超过90%意味着将来恢复差[1,15]。
3.诊断和鉴别诊断:贝尔面瘫为不明原因的“特发性面神经麻痹”,因此,对·1437·中华临床医师杂志(电子版)2009年9月第3卷第9期 C h i nJ C l i n i c i a n s (E l e c t r o n i c E d i t i o n ),S e p t e m b e r 15,2009,V o l .3,N o .9于周围性面神经麻痹必须排除明确病因,方可诊断为贝尔面瘫。
首先要排除中枢性面神经麻痹,中枢性面神经麻痹表现为面上部肌肉运动存在,颦额、闭眼、抬眉功能正常,而面下部肌肉瘫痪,不能完成耸鼻、示齿、鼓腮等动作,而味觉、泪腺分泌、唾液分泌等功能正常;其次,通过询问病史、耳部及头颈部检查排除其他引起周围性面瘫的疾病;第三,对不能确定的患者可以进行临床听力学、前庭功能及头颈部影像学检查,以进一步排除其他中枢神经系统疾病或耳部、后颅窝疾病,对于反复发生的“贝尔面瘫”,应通过薄层颞骨C T 扫描或M R I 检查,以除外面神经肿瘤。
表2列举了临床常见的引起面瘫的面神经病变发生部位及相关的症状、体征和原因,可供贝尔面瘫鉴别诊断时参考[1]。
表2 面神经病变部位及常见原因病变部位面神经体征常见的合并症状常见的原因皮层,皮层下区域对侧中枢性面瘫,泪腺、涎腺和味觉正常对侧偏瘫和痉挛皮层和皮层下梗死桥脑同侧周围性面瘫,泪腺、涎腺和味觉正常对侧偏瘫,感觉丧失,共济失调,眼震,同侧外展神经麻痹桥脑梗死,胶质瘤,多发性硬化小脑桥脑角同侧周围性面瘫,泪腺、涎腺和味觉一般正常耳鸣,听力下降,面部麻木,眼震听神经或面神经肿瘤,脑膜瘤,胆脂瘤内听道及膝状神经节,颞骨内段同侧周围性面瘫,泪腺、涎腺和味觉功能可有异常,可伴有镫骨肌反射消失耳鸣,听力下降,眼震贝尔面瘫、亨特综合征,听神经或面神经肿瘤,颞骨骨折,中耳或岩部胆脂瘤,颈静脉球体瘤,中耳炎,中耳恶性肿瘤颞骨外段同侧周围性面瘫,泪腺、涎腺和味觉一般正常头部外伤,腮腺包块头部外伤,腮腺肿瘤 三、贝尔面瘫的治疗未经任何治疗的贝尔面瘫患者中约70%可以完全恢复面神经功能,约84%的患者可基本恢复面神经功能[16],因此,是否对贝尔面瘫进行治疗以及如何治疗,在学术界曾有很多争议。
