V手术室护理核心制度

V手术室护理核心制度手术室消毒隔离制度交接班制度手术安全核查制度手术室查对制度手术室物品清点制度术中安全用药制度术中输血安全管理制度手术室抢救制度手术室标本管理制度差错事故防范制度不良事件上报制度第一节消毒隔离制度总则：1、成立消毒隔离质量领导小组，有麻醉科主任和护士长兼任组长、定期检查制定有效预防感染的措施。

2、专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。

3、专人负责无菌物品的包扎、消毒、做到包包监测，确保灭菌合格率100%。

4、无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查，定期消毒，无发霉过期现象。

5、严格执行《无菌技术操作规范》，防止切口感染及交叉感染的发生。

6、严格执行《医疗废物管理条例》，做好污物管理，落实环境保护。

7、认真落实卫生清洁制度，清洁工作应湿式打扫。

术毕各手术间物体表面及地面消毒液擦拭。

每周四手术间彻底进行清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。

8、严格区分洁净区，非洁净区、手术人员按要求着装。

9、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。

10、实施特殊感染手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。

第二节手术室交接班制度一、手术室护士实行24小时值班制，值班人员履行各班职责。

二、交班原则：1.每班按时交班，接班者提前15分钟到达手术室，清点物品、抢救药品并签字。

2.交班前交班者必须完成本职工作，交接清楚后方可离开。

3.接班时发现的问题，由交班者负责。

接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。

4.交接班时，参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题5.如有休息、休假未能参加交班者，上班后应仔细阅读晨会记录本上内容。

三、手术室交班内容：1.术前交班：连台手术患者由访视护士和巡回医师到缓冲间交接。

核对患者身份、手术名称、手术部位、术前准备情况等，完成交接接患者入手术间。

2.术后交班：巡回护士与访视护士在缓冲间交接术毕患者身份、手术名称、手术部位及各种管路注意事项等。

危重手术术毕不在再交接，有巡回护士亲自送回病房。

3.术中接班交班：交接内容患者姓名、科室、年龄、手术名称、过敏史、手术进展情况，器械清点记录单、收费单、手术标本名称、术中特殊情况等，做好交接记录并签名。

并写明交接班时间。

4.晨间交班：包括夜间急诊手术情况交班，物品设备交接班，清洁卫生交接班，特殊情况向护士长汇报等。

护士长布置当天工作及传达有关通知.第三节：手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴腕带。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

第四节手术室查对制度1.患者查对查对依据：手术通知单、手术交接单、腕带、病历、患者本人或家属。

核查时：患者自述姓名；核对病历号；查看手术标记；查看病历及影像学资料等。

昏迷及神智不清、小儿患者要通过“腕带”及与陪伴家属进行查对。

三方核查：麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。

2.医嘱查对药物医嘱执行必须严格执行三查八对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。

配置药品前检查药品质量，注意配伍禁忌。

术中或术前使用抗生素，严格查对医嘱单及药物过敏试验结果。

术中给药时，巡回护士必须复述医师口头医嘱。

手术台上用药时，洗手护士或手术医师需再次核对。

用药后保留空安瓿，手术结束后弃去。

3.输血查对制度接收血库的血液时：取血者与血库人员严格查对采血日期、有效期、质量、血袋有无破损；受血者与供血者信息是否与输血申请单相符。

如用库血，必须认真检查库血质量。

正常血液分为上下两层，上层血浆呈淡黄色，下层血细胞呈暗红色，两者之间界限清楚，无凝块。

如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。

输血前送血者必须与巡回护士两人严格查对：患者科室、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括RH血型）；血液编号、血量、血液成份；交叉配血试验结果；血液有效期、血液外观、血袋有无破损。

如有疑问不得执行输血。

输血时巡回护士和麻醉医师依据病历、输血申请单等唱对患者身份及血型。

如有疑问再次核对。

第五节手术物品清点及管理制度清点内容：缝针、纱布、器械数量及其完整性。

其它：钉仓、牵引带、器械保护套、导管导丝、戳卡封帽及零部件等。

清点原则：1、清点时间：手术开始前，关闭体腔前，关闭体腔后（皮肤缝合时）。

2、基本原则：任何情况下均应坚持清点，清点中不受干扰。

3、巡回护士与洗手护士共同清点，无洗手护士时，医生参与清点。

凡是带教实习护士、进修生及新护士做洗手护士时，必须由洗手护士自己清点核对。

4、清点顺序：先清点台上，次序为纱布、纱垫、缝针、器械及其完整性（器械按器械核对卡顺序清点）。

5清点时巡回站在器械桌的左上角的位置，要做到“眼到”“手到”“听到”双方目光注视清点物，唱点术中所有物品两遍，如有疑虑，重复清点，准确记录。

6洗手护士术中应随时清点缝针、纱布、器械，缝针用后及时收回，妥善放置。

7手术台上增减的物品及时清点并记录，台上失落的物品放于固定位置。

8交接班时必须清点，清点无误后交班护士方可离开。

9、进入体腔内的纱布类物品，一般情况下不得剪开使用，必须剪开时手术医生必须告知手术护士，并注意清点。

严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿入手术间。

10、关闭体腔前须二次清点的手术，要分别登记清楚a、食管手术关膈肌时、关胸腔时要清点。

b、双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧手术时同样需要清点.c、直肠癌根治术，肛门部器械单独清点登记。

d、取髂骨，术后点纱布、纱垫、缝针与主手术一起登记。

e、肾、输尿管切除，2次清点(同双开口手术)。

11、手术完毕，再次清点手术器械，患者离开手术间后，清除手术间所有垃圾。

三、清点有误的处理清点有误，立即报告护士长，并暂停关闭体腔或切口。

仔细反复寻找，如未找到，可透视物拍片，医生读片确无异物。

手术小组讨论，主刀医师签字后方可关闭体腔。

术后继续积极寻找，以找到实物为最佳结果。

患者死亡清点有误时，仍应坚持清点，确保正确，尤其是器械正确。

详细记录事情经过并按不良事件流程上报。

四、注意事项1.进入体腔或深部组织的手术一律使用X线显影的纱布。

2.普通纱布只有在消毒皮肤时供应。

3. 巡回护士严密监管手术期间清点物品的流动。

监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士及时收起。

4..断针要保存完整。

掉在地上的缝针，巡回护士要将其用胶布固定。

5..巡回护士不能代替洗手护士签字。

6、术中用棉球、小纱布每次只能夹取一个，并及时收回，放到指定地点。

7、引流管等物品剪下的残断不得留在台上，应立即弃去。

第六节术中输血安全管理制度1、取回的血液应在4小时内输完；冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完。

如因特殊原因不能及时输注，手术室不得自行贮存，应交回血库代为贮存。

2、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

3、输血前后用生理盐水冲洗输血器。

凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水。

4、输血过程中应先慢后快，密切观察患者有无输血反应，再根据病情和年龄调整输注速度。

前15分钟应缓慢，一般情况下每分钟不超过20滴，15分钟后如受血者无不良反应，可酌情调整速度。

急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢，每分钟1～2ml。

5、输血完毕应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是血型检验报告单、输血记录单和输血同意书放入病历做永久性保存。

6、输血完毕，空血袋用黄色垃圾袋包好，并注明住院号、姓名、输血时间，应送回血库放置4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

7、常见的输血反应（1）发热反应（2）过敏反应（3）溶血反应（4）大量输血后反应（5）其它第七节术中安全用药制度1.、术中给药时，由手术医师及麻醉医师下达的口头医嘱，由巡回护士复诵一遍，与麻醉医师共同核对药名、浓度、剂量、方法，然后执行。

2、用过的空安瓿，应保留至手术结束再丢弃，以备查对。

3、标签脱落、字迹不清或药液有质量疑问（混浊、絮状物等）严禁使用。

4、术中给抗生素，必须查对过敏试验结果，“阴性”再给药。

5、给局部麻醉药加将上腺素时，必须问清剂量（滴数）再加药。

6、执行医嘱完毕后，告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

第八节手术标本安全管理制度一、凡在手术过程中切除的离体组织原则上均应送检。

不送检的要求科室手术医生在病理登记本签字，并且巡回护士在安全核查表上写明。

肿瘤手术切除组织必须送检。

二、术中如需做快速冰冻病理检查，巡回护士立即将标本交与病理科接受者者，冰冻标本离体时间距送检时间小于5分钟。

三、快速病理诊断报告通过医院办公自动化平台传输，为防止误听和误传，严禁采取口头或电话报告的方式。

如属于危急值报告，则应同时在危急值报告登记本上做好相应记录并签字。

四、手术医师按要求及时填写病理申请单交与巡回护士。

由巡回护士填写病理标本袋，再将病理检查单逐项与标本袋核对后在标本登记本上登记、签名。