滋养细胞疾病超声表现.ppt

1.滋养细胞疾病的概念、葡萄胎、侵蚀性 葡萄胎及绒癌之间的关系。
2.萄萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗 原则及随访的重要性及方法。
3.侵蚀性葡萄胎及绒癌的病理、临床表现、 转移途径、诊断及治疗原则，化疗的重要 性。
2019/11/6
祝同学们考得好成绩
2019/11/6
儿已死。
病理
镜下:滋养细胞不同程度增生. 绒毛间质水肿. 间质内血管消失或极少的无功能血管
部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度 较轻
病理生理
滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿.
o 完全性葡萄胎30~50%发生 o 部分性葡萄胎一般不发生
良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿
临床分期
国内分期
FIGO分期
Ⅳ期 病变转移至脑、 Ⅳ期 所有其他部位转 肝、肠、肾（全身转移）移
Ⅳa期 无高危因素 Ⅳb期 有1个高危因素 Ⅳc期 有2个高危因素
治疗
原则以化疗为主,手术为辅 。
治疗
1.化疗: 用药原则: 1期单药 Ⅱ期~Ⅲ期联合化疗 Ⅳ期或耐药者EMA-CO方案 副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功
发生率
我国约0.08% 东南亚地区1/500~600 欧美1/1500~2000 葡萄胎史1~3%，40倍于第一次。
病因
确实原因不明。但可疑原因许多，如： 胚胎早期死亡 营养缺乏 病毒感染 家族易感性及再发倾向.
病因
年龄40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女 高10倍。﹤20岁亦是高危
临床分期
国内分期
FIGO分期
1期 病变局限于子宫 1期 病变局限于子宫
1a期 无高危因素 1b期 有1个高危因素 1c期 有2个高危因素

绒毛膜癌
是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，可继发于正常或不正常妊娠之后，也可为原发性。根据病变是否转移可分为Ⅰ 型和Ⅱ型。
病因与发病机制
侵蚀性葡萄胎
通常继发于葡萄胎妊娠，其发生与滋养细胞增生、分化及凋亡的异常有关。此外，遗传毛膜癌
病因尚不明确，可能与遗传、内分泌、免疫等因素有关。其发病机制涉及滋养细胞的异常增生、分化 及凋亡过程。
心理疏导
关注患者的心理健康，提 供心理支持和疏导，帮助 患者树立战胜疾病的信心 。
康复指导
指导患者进行康复训练和 日常护理，提高生活质量 。
05
妊娠滋养细胞疾病的研究进 展
基础研究进展
肿瘤分子生物学机制
肿瘤细胞侵袭和转移机制
妊娠滋养细胞疾病的发生与某些基因 的突变、表达异常有关，研究这些基 因的表达和调控机制有助于深入了解 疾病的发病机制。
诊断与治疗
诊断
葡萄胎的诊断主要依靠临床表现、超 声检查和hCG水平测定。确诊需要进 行组织病理学检查。
治疗
葡萄胎的治疗主要包括清宫术和定期 监测hCG水平。对于有高危因素的患 者，可能需要进行预防性化疗或放疗 。
03
侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌
定义与分类
侵蚀性葡萄胎
是一种继发于葡萄胎妊娠的恶性滋养细胞肿瘤，具有局部浸润和远处转移的能力。根据病变程度可分为低危和高 危两类。
护理方法
药物治疗
根据医生指导，按时服药，不可自行更改剂量或停药。
病情监测
定期进行相关检查，密切关注病情变化，以便及时调整治疗方案。
生活护理
保持良好的生活习惯，包括充足的休息、合理的饮食、适当的运动等。
患者教育及心理支持
01
02
03
疾病知识教育

影像学诊断
组织学检查：无绒毛结构
四 治疗
治疗原则以化疗为主，手术为辅
侵蚀性葡萄胎几乎完全为化疗
手术指征：控制出血、感染、切除 残存或耐药病灶。
手术方式：次广泛切除子宫切除术 及卵巢动静脉高位结扎术。主要切 除宫旁静脉丛。
化疗
所用药：5-FU、放线菌素-D、MTX、CTX、 VCR等
用药原则：Ⅰ期 用单药治疗，Ⅱ-Ⅲ期用联合 化疗，Ⅳ期或耐药病例用EMA-CO方案
组织学检查：镜下可见增生的细胞滋养细胞和 合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，两种细胞 的比例不一，排列紊乱，伴有大量出血坏死， 无绒毛结构。
绒癌主要经过血行转移，常见转移部位是肺 （80％）、阴道（30％）、脑（10％）、肝 （10％）
二 临床表现 阴道流血：主要症状
腹痛：胀痛，有时急性腹痛
六 预后
绒癌死亡率20％～30％ 多数死于脑转移 预后于多因素有关 WHO预后因
素评分
九 避孕
需避孕1-2年， 避孕套。
十 预后
完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在 危险。（15％及4％）其高危因素有： １、β-HCG＞100KIU/L ２、子宫明显大于相应的妊娠月份
３、黄素囊肿＞6CM ４、年龄＞40岁 ５、HCG的消退规律 ①HCG正常回归曲线稳 定下降，平均在清宫后8W降至不可测出水平， 最长不超过12～14W。②葡萄胎完全排空3月， HCG持续阳性，未降至正常范围，称持续性葡 萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。
见绒癌
五 预后
一般均能治愈，个别死于脑转移， 3型发展成绒癌。
第三节 绒毛膜癌
绒毛膜癌（choriocarcinoma）为一种高度恶性的肿瘤，早期就可通过血道转移至 全身，绒癌50％继发于葡萄胎，发生流产或足月产后各占25％，少数发生异位妊

护理评估
一、健康史 停经时间 阴道出血情况：量、性质、颜色。 阴道异物排出：有无水泡状物排出等。 生育史：此次怀孕反应，如妊娠剧吐、水肿。 葡萄胎清宫史 ：葡萄胎病人，注意采集有关清宫术病 史，如清宫术次数、清宫术后阴道出血持续时间； 术后血、尿HCG资料；转移灶症状的主诉；是否 用过化疗及化疗时间、药物、剂量等情况。
练 习
21、葡萄胎临床表现有： A、停经及阴道出血 B、多有妊娠剧吐 C、常伴消瘦 D、子宫大于妊娠周数 E、伴双卵巢囊性增大 22、关于葡萄胎随访正确的是： A、坚持避孕2年 B、适宜用避孕药避孕 C、葡萄胎排净后每周测1次HCG直至阴性。 D、HCG阴性后每1-2个月查1次直至半年。 E、半年后每6个月复查1次直至2年。
护理评估
三、实验室及其他检查 测血或尿HCG： 葡萄胎时因滋养细胞高度增生，产生大量 HCG，血清中HCG浓度通常大大高于正常 妊娠相应月份值，利用这种差别可作辅助 诊断。如在葡萄胎清宫术后12周以上，或 子宫切除后8周以上，HCG值仍持续高于 正常水平，或一度阴性后又转阳性，应考 虑侵蚀性葡萄胎或绒癌。
护理措施
五、健康教育 1、随访： 目的：葡萄胎排出后，防止和早期发现恶变，应定期 随访。 时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中HCG1次，至 HCG正常后改每月1次，至半年后改为每3个月1次， 1年后改半年1次，直至2年。侵蚀性葡萄胎及绒癌 第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次持续 至3年，再每年1次至5年
侵蚀性葡萄胎
（invasive hydatidiform mole, IHM）
葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外， 称具有恶性肿瘤行为。
绒毛膜癌（Choriocarcinoma, CC）
简称绒癌，滋养细胞高度增生，完全丧失绒 毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有更广泛 的侵蚀和转移能力。

良性葡萄胎：胎盘绒毛变性、肿大，形成大小不 一的半透明状水泡，小者如米粒, 大者达 2 cm，其 间细蒂相连，状如葡萄。宫腔内常见血液及血块 。 无正常胎儿及胎盘 。显微镜下见滋养细胞层增生； 间质水肿及退行性变; 绒毛内血管消失。由于上述 改变，绒毛起不到交换血液及营养的作用 ，则胚胎 无法生存，很早就死亡吸收，仅留下水泡状胎块 。
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早期绒毛镜下观
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绒毛膜内的胎儿 Fetal in the Chorionicity
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病理解剖
正常绒毛 ：每一个绒毛具有两层细胞 ( 外层合体 细胞，内层郎罕氏细胞 ) ，为滋养细胞层 。分泌绒 毛促性腺激素，即 hCG。中间有血管、淋巴管，其 周围为间质组织。正常绒毛仅在显微镜下可见。 平 常所见为绒毛膜 。
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侵袭性水泡状胎块标本
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侵袭性水泡状胎块镜下观
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绒毛膜癌: 恶性程度很高的滋养细胞肿瘤。原发 灶一般在子宫肌壁, 也可在宫颈、阴道、输卵管 或阔韧带内。肿瘤无固定形态, 常呈暗红色丛状 生长, 生长迅速, 质地似胎盘, 软 、海绵样 , 但很 脆 , 伴坏死出血。肿块大小为 0.5--5 cm, 单个或 多个, 肉眼观中央为深褐色出血坏死灶 , 转移结 节也是这样。显微镜下无绒毛 , 无绒毛间质 , 仅 见增生恶变的滋养细胞 (合体细胞及郎罕氏细胞 )。 还有病灶区扩大的血窦课件
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水泡状胎块 显微镜的镜下观
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水泡状胎块显微镜的镜下观
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恶性滋养细胞肿瘤
包括侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌

总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。
治疗
治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅
化疗 单一药物化疗：5-Fu、更生霉素（KSM)、MTX等 联合化疗：EMA-CO方案 疗效评估：测血HCG，妇科检查、超声、胸片等 毒、副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、肝肾
功能损害、脱发等等 停药指征：治疗持续到达完全恢复的标准（肺转
4.子宫切除术
单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不
能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40
岁,无需生育者也可直接切除子宫。
根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生 恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组
织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，
手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及
临床表现
无转移性滋养细胞肿瘤 1.不规则阴道流血 持续的阴道不规则出
血,量多少不定 2.子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空
后4~6周子宫恢复正常大小 3.卵巢黄素化囊肿 可持续存在 4..腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为
腹痛、内出血症状。黄素囊肿 如扭转、破裂可导致腹痛。 5.假孕症状 乳房增大、乳晕着色等
2.卵巢黄素化囊肿的处理:
一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可 手术切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液
3.预防性化疗
不常规推荐
葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶 变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症: 1).年龄>40岁。
2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转移灶者。 6).无条件随访者。 一般选用MTX、5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。

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(三) 心理社会评估 葡萄胎病人常被误认为是流产而保胎治疗，
病人及家属担忧此次妊娠是否影响今后生 育正常孩子常感不安。特别是对清宫手术 感到恐惧而不予配合治疗。 （四）辅助检查 绒毛膜促性腺激素（HCG） 测定、B型超声检查。
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八、护理诊断
根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率约为14.5%。
具有以下高危因素者，恶变几率较大。
（一）患者年龄大于40岁，葡萄胎恶变率较年轻妇女高 4~6倍。

（二）子宫增大明显大于相应妊娠月份。
（三）尿hCG>100000IU/L，血β-hCG>40000IU/L。
（四）吸出的葡萄胎为小水泡者表明绒毛水肿变性正在开 始，滋养细胞增生旺盛，易侵入子宫壁血窦，恶变机会较 多。
多数患者的子宫大于相应的
停经月份的妊娠子宫，质地极软。
（三）妊娠剧吐 在孕24周前即可发生高血压、水肿、
蛋白尿等妊娠期高血压疾病征象。
（四）卵巢黄素化囊肿
（五）贫血和感染
（六）滋养细胞肺栓塞
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四、诊 断
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根据病史及临床表现，结合以下辅助检查
临床可以确诊。
（一）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 HCG的 定量测定是诊断及随访葡萄胎的重要检验，β～ HCG具有特异性。
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二、病 理
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（一）巨检 病变局限于子宫内，绒毛变成大小 不等的水泡，水泡壁薄、内含清亮液体，水泡间 有细蒂相连，似葡萄串，水泡间充满血液及凝血 块。完全性葡萄胎时胎盘绒毛全部受累，无胎儿 及其附属物。部分性葡萄胎时仅有部分胎盘绒毛 发生水泡状改变，可伴有胎儿及其附属物成分。

“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
第七节 滋养细胞疾病
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诊断思路
23岁女性，有停经史，HCG阳性 子宫大于孕周 宫腔内呈蜂窝样回声，与肌层分界清，
教学目的
掌握完全性葡萄胎、部分性葡萄胎的超声 表现及鉴别诊断
掌握侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的超声诊断
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提问与思考
宫腔内异常回声可以是什么异常 为什么CDFI检查不能检测到血流信号 应该如何诊断及鉴别诊断
子宫轻度或明显增大，肌层回声分布不均， 有不均质回声肿块，边缘清但欠规整

•HCG异常增高
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恶性滋养细胞肿瘤的鉴别诊断
1、子宫肌留有退行性变： 2、胎盘残留： 3、子宫体腺癌： 4、滞留流产： 恶性滋养细胞肿瘤化疗中的超 声监测：
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二、胎 盘 异 常
1、 前置胎盘
妊娠晚期若胎盘附于子宫下段， 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口， 其位置低于胎先露部，则可导致前 置部分的胎盘自起附着处剥离出血。
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脐 静 脉 扩 张
妊娠22+周，双胎输血综合征中的受血儿 脐静脉扩张（5.4mm）。
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脐 静 脉 扩 张
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B、同一病例，双胎输血综合征胎儿腹 部横切面观两个胎儿大小明显不同。
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脐 血 管 前 置
A、妊娠32+周，边缘性前置胎盘，胎盘下缘刚达宫颈内 口（箭头所示），宫颈内口处的羊水内似有脐带结构。
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脐 尿 管 未 闭
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C、同一病例，显示的室间隔缺损（箭头所示）， 该病为18-三体综合征。
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脐 静 脉 扩 张
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A、妊娠31+周，α-地中海贫血纯合 子，示脐静脉明显扩张（9.9mm）。
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脐 静 脉 扩 张
B、同一病人，同时发现胎体水肿和胎儿腹水，因此脐静 脉经过脐孔进入腹腔的走向清晰，可见（箭头所示）。
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2B、同一病人，肿块内丰富血流信号。
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绒 毛 膜 血 管 瘤
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2C、同一病人，显示肿块内测及低阻血流频谱。
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绒 毛 膜 血 管 瘤

诊断
病史； 体征； 辅助检查： k HCG测定：异常升高 k 超声检查：宫腔内弥漫分布的光点和小囊样
无回声区，或落雪状图象。 k X线胸部摄片：
鉴别诊断
流产： 双胎妊娠： 羊水过多： 侵蚀性葡萄胎：
预后
完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险。 其髙危因素有： k HCG大于100000IU/L； k 子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化囊肿直径大于
临床表现
原发灶表现： k 阴道不规则流血； k 葡萄胎排出后4～6周子宫未恢复，黄素化囊
肿持续存在。 k 假孕症状。 转移灶表现：转移部位不同，表现不同。 k 肺：咳嗽、咯血，胸片示肺野外带阴影。 k 阴道：紫蓝色结节，破溃后出血。
诊断
病史及临床表现： HCG测定： 超声检查：可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫 肌层程度。 胸片： 组织学诊断：在子宫肌层或子宫外转移的切片 中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹。
随访
内容： k HCG监测；妇检；盆腔B超；胸片；注意有无
阴道流血、咳嗽、咯血、及其他转移灶症状。 时间：续半年，此后可每半年一次，
共随访2年。
避孕指导：葡萄胎处理后避孕1～2年， 首选避孕套；也可选用口服避孕药物。
不宜使用宫内节育器；
处理： k 原则：化疗为主。 k 方法：同绒癌。 预后：一般能治愈。 随访：同绒癌。
绒毛膜癌
choriocarcinoma
绒毛膜癌（简称绒癌）是恶变的滋养细胞肿瘤 ，恶性程度极高，早期就可通过血道转移至全 身。 转移部位：血行播散为主，转移部位依次为肺 、阴道、盆腔、脑、肝。 继发于葡萄胎、流产、足月分娩，少数继发于 异位妊娠。
随访：
k 内容：同葡萄胎。 k 时间：第1次随访在出院后3个月；以