针灸科穴位埋线知情同意书
- 格式：doc
- 大小：20.00 KB
- 文档页数：2
蒙自市中医医院
穴位埋线知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
电话：
住址：
日期：
诊断：
既往史与过敏史：（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术病史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）精神病史，（有、无）传染病史，（有、无）瘢痕病史，（有、无）吸烟饮酒嗜好，（有、无）遗传病史，（有、无）服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。
5.第一次埋线复多个疗程。
6.由于过度紧张或疲劳等可能造成晕针，因治疗中微小血管损伤可能出现局部皮下血肿、瘀斑，或出现全身反应，表现为埋线后4～24小时内体温上升，一般为38摄氏度，局部无感染表现。埋线为异物植入，不排除感染可能，治疗后有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
患者（患者家属）签字：医师签字：
7.治疗后患者必须严格遵守医嘱，若有特殊不适，请返院就诊，便于及时处理，患者因自身原因延误治疗的后果自负。女性月经期间不宜埋线。减肥患者需配合锻炼及适当节制饮食。埋线后避风寒，调情志，以清淡饮食为主，不宜进行重体力劳动。
本人已仔细阅读须知内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项等已有明确认识，为了治疗本病我自愿选择该疗法，且承担上述风险，目前及以后不再对上述问题提出异议，如出现并发症将积极配合治疗，并承担相关费用。
3.请患者于治疗前洗头洗澡，埋线后24小时内埋线处不宜沾水，尽量避免出汗。若未遵医嘱造成的感染，责任自负。
4.埋线部位可有轻微红、肿、热、胀、痛等表现，属于正常现象，一般于治疗后7-10天内可自行缓解。若有过敏反应，治疗前无法预测，治疗后可抗过敏治疗。埋线后若出现皮下结节约1-2月或更长时间才能吸收，是一种正常的持久而温和的刺激，不必恐慌。
患者须知：
1.穴位埋线可治疗多种急慢性疾病，特别是对某些慢性顽固性疾病（如慢性疲劳综合征、失眠、肥胖症、中风、面瘫、月经不调、哮喘、慢性肠炎等）疗效较佳。但鉴于患者不同病情及个体差异，可能会出现不理想的效果。
2．有精神异常、瘢痕增生、过敏体质、肺结核、骨结核、妊娠、习惯性流产、有出血倾向及严重心脏病、肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良等病史的患者，治疗前应详告知经治医生，若隐瞒病史而造成的不良后果，由患者自负。
穴位埋线知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
电话：
住址：
日期：
诊断：
既往史与过敏史：（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术病史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）精神病史，（有、无）传染病史，（有、无）瘢痕病史，（有、无）吸烟饮酒嗜好，（有、无）遗传病史，（有、无）服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。
5.第一次埋线复多个疗程。
6.由于过度紧张或疲劳等可能造成晕针，因治疗中微小血管损伤可能出现局部皮下血肿、瘀斑，或出现全身反应，表现为埋线后4～24小时内体温上升，一般为38摄氏度，局部无感染表现。埋线为异物植入，不排除感染可能，治疗后有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
患者（患者家属）签字：医师签字：
7.治疗后患者必须严格遵守医嘱，若有特殊不适，请返院就诊，便于及时处理，患者因自身原因延误治疗的后果自负。女性月经期间不宜埋线。减肥患者需配合锻炼及适当节制饮食。埋线后避风寒，调情志，以清淡饮食为主，不宜进行重体力劳动。
本人已仔细阅读须知内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项等已有明确认识，为了治疗本病我自愿选择该疗法，且承担上述风险，目前及以后不再对上述问题提出异议，如出现并发症将积极配合治疗，并承担相关费用。
3.请患者于治疗前洗头洗澡，埋线后24小时内埋线处不宜沾水，尽量避免出汗。若未遵医嘱造成的感染，责任自负。
4.埋线部位可有轻微红、肿、热、胀、痛等表现，属于正常现象，一般于治疗后7-10天内可自行缓解。若有过敏反应，治疗前无法预测，治疗后可抗过敏治疗。埋线后若出现皮下结节约1-2月或更长时间才能吸收，是一种正常的持久而温和的刺激，不必恐慌。
患者须知：
1.穴位埋线可治疗多种急慢性疾病，特别是对某些慢性顽固性疾病（如慢性疲劳综合征、失眠、肥胖症、中风、面瘫、月经不调、哮喘、慢性肠炎等）疗效较佳。但鉴于患者不同病情及个体差异，可能会出现不理想的效果。
2．有精神异常、瘢痕增生、过敏体质、肺结核、骨结核、妊娠、习惯性流产、有出血倾向及严重心脏病、肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良等病史的患者，治疗前应详告知经治医生，若隐瞒病史而造成的不良后果，由患者自负。
