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2019年华医网继续教育答案-138-正常压力脑积水的
规范化诊疗
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(一)特发性正常压力脑积水的诊疗
1、iNPH影像学诊断的基础是（）
A、Evan‘s>0.3[正确答案]
B、DESH
C、胼胝体角
D、脑白质病变
E、以上均错误
2、关于NPH的临床表现，下列说法不正确的是（）
A、步态异常最早出现
B、步态异常的发生率为94%~100%
C、认知障碍的发生率为78%~98%
D、精神行为异常较常见[正确答案]
E、排尿功能障碍发生率为76%~83%
3、iNPH的步态异常表现为（）
A、姿势反射异常
B、行走姿态改变
C、步幅变小
D、速度变慢
E、以上均正确[正确答案]
4、iNPH特异性影像学指标是（）
A、Evan‘s>0.3
B、DESH[正确答案]
C、胼胝体角
D、脑白质病变
E、以上均错误。
脑积水用中医治疗方法
中医将脑积水视为“脑水肿”的一种表现，常采用中药治疗，包括以下几种方法：
1. 清热解毒法：采用中药清热解毒，消除体内积聚的热毒，常用药物有黄连、连翘、板蓝根等。
2. 利水消肿法：使用中药利水消肿，促进体内积水的排出，常用药物有茯苓、泽泻、车前草等。
3. 祛湿化痰法：采用中药祛湿化痰，以消除体内湿气的聚集，常用药物有半夏、苍术、陈皮等。
4. 扶正固本法：中医强调调整体质，增强体内液体循环和排除功能，常用药物有参、黄酒、甘草等。
需要强调的是，中医治疗脑积水应根据患者具体病情和体质来确定治疗方案，并结合针灸、推拿等辅助疗法，最好在中医医师的指导下进行治疗。
同时，患者应积极配合医生的诊疗，定期就诊，遵循医嘱进行治疗。
治疗脑积水验方二则
广医
【期刊名称】《开卷有益：求医问药》
【年(卷),期】1998(000)003
【摘要】一、解颅饮:潞党参、黄精、白术、生地各9克,甘草3克,陈皮5克,何首乌、龟板各15克。
先煎龟板1小时,后下余药,煎3沸,去渣,混合后稍浓缩,分6次
服用,日服3次。
治脑积水、先天不足、睥肾两虚者。
需要坚持服用一段时间才能
逐渐见效。
二、参苓地黄汤:潞党参、大熟地、山药、炒白术、玉竹各9克,云茯苓、破故纸各6克,覆盆子、狗脊各12克,甘草3克,大枣5
【总页数】1页(P30-30)
【作者】广医
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R289
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396九十、膝关节半月板损伤中医诊疗方案（2017年版）----------------------------- 401九十一、中风后扃痛（肩手综合征）中医诊疗方案（2017年版）------------------- 406九十二、胯骨错缝（舐髒关节综合征）中医诊疗方案（2017年版）----------------- 412。
中医治水全法：人体各部位积水治法！治则：病邪初起，正气上强，邪气尚浅，则宜速攻。
中者，受病较久，邪气渐深，正气渐弱，宜攻兼扶。
末者，病已经久，邪气侵凌，正气消残，宜扶正气。
一、脑积水湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
金匮言头中寒湿，就是脑积水，治法就是内药鼻中。
经方家倪海厦先生补充鼻药两种：菖蒲辛夷散、麝香矾石散。
菖蒲灰在蒲灰散中出现(菖蒲加滑石)，有宣窍泻热之功，辛夷为升阳治上，治脑及鼻渊鼻塞之药，有辛散的功能。
不能有效地除脑积水，只能当除湿的预防药。
麝香矾石散：麝香一，矾石五十。
麝香有开窍之功，当诛邪深入，诸窍闭塞神志为蒙，就一定要用麝香。
矾石是燥剂。
二者合之能深入病灶，所以湿症、炎症自消。
此方治中耳炎、鼻窦炎均有效。
脑瘤积水，若水跑到脑部就发痉、抽筋，所以要先除水，用麝香矾石散可排出脑积水，形成干燥的脑部环境，脑瘤就会逐渐变小。
小孩的脑积水证，初起用五苓散即可。
二、心积水隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色熏黑，其脉沉紧，得知数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。
虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
肚子肿大，腹部心下痞硬，严重腹水，心积水会有，肝硬化、肝癌、胰脏肿大、脾脏肿大的病人也会有，辨证面色黎黑，脸黑的是心积水，脸黄、暗黄者是其他的积水。
木防己汤：木防己、桂枝各三两，人参四两，石膏如鸡子大十二枚，右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
防己是木防己不是汉防己，防己外行腠理，内行三焦，能通水气利水行，三焦水肿几乎都会用到木防己。
桂枝扶心阳、人参补虚，石膏是去伏热。
久病者必有瘀、宿食，因此易有伏热。
不用甘草清宿食主要是有水。
虚者这时会好，实者不会好，去石膏，用芒硝攻实、茯苓排水。
支饮与肺有关，有时与心积水有关，治疗时与支饮必须清楚辨证。
否则心下或胁下有支饮好几个方(泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、十枣汤、甚至小青龙汤证都是)，如何区分?在痰饮咳嗽病脉有清楚地说明。
脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。
一、脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脑积水。
西医诊断：第一诊断为正常压力脑积水（ICD-10编码：G91.251）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：国家中医重点专科脑积水（正常颅压脑积水）协作组制定的“脑积水（正常颅压脑积水）中医诊疗方案”作为诊断标准（2010年）。
（2）西医诊断标准：特发性正常压力脑积水诊断标准：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定《中国脑积水规范化治疗专家共识》。
继发性正常压力脑积水诊断标准：根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断标准。
2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。
脑积水（正常压力脑积水）临床常见证候：水瘀互结，壅塞脑窍证脾虚水泛，脑窍不通证脾肾阳虚，瘀阻脑窍证肝肾亏虚，髓海失养证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为脑积水（正常压力脑积水）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤60天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中医诊断为脑积水，西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。
2.由脑肿瘤引起的脑积水、急进型脑积水患者可不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目头颅影像学检查（CT或MRI）、血常规、尿常规、便常规、乙肝五项、肝功、肾功、胸部X线片、脑电图、心电图。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，脑脊液常规及生化、测颅压，泌尿系B超、心脏彩超、颈部血管B超、24小时脑电图、甲状腺功能、凝血系列、头颅MRA或CTA等。
脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
国家重点专科脑积水（正常压力脑积水）协作组制定的“脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案”作为诊断标准（2010年）。
（1）神识呆滞，表情淡漠。
（2）足废不能用，行走不稳。
（3）小便淋漓不尽，甚至便溺不知。
（4）慢性或亚急性起病，多有明确病因如有蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑蛛网膜炎或脑膜炎等。
2.西医诊断标准
特发性正常压力脑积水诊断标准：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定《中国脑积水规范化治疗专家共识》。
继发性正常压力脑积水诊断标准:根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断标准。
（1）起病年龄≥60岁，缓慢起病并逐渐加重，有时症状可波动性加重或缓解
（2）临床表现：
①步态障碍，发生率为～100％。
典型的三联征为步幅小、抬腿困难和步距宽，走路缓慢且不稳，有时会跌倒，尤其在起身站起或转向时更明显。
引流一定量的脑脊液后，步态改善的特征性表现为步幅的增大及转向时所需步数的减少，其他方面则无明显改善。
②认知功能障碍，发生率为69～98％。
轻度患者可有额叶相关功能如注意力、思维反应速度、语言流利程度、执行能力和记忆力的障碍。
在记忆障碍方面，回忆记忆障碍要比识别记忆障碍相对严重。
重度患者可表现为全部认知功能的障碍。
少数者也可有行动笨拙及书写困难的表现。
分流术后言语记忆和思维反应速度障碍的改善较明显。
③排尿功能障碍，发生率为～％。
患者膀胱内压力测定时，显示膀胱机能亢进。
④其他临床表现包括也可见上肢运动功能减退，表现为抓物上抬时因指尖抓力的减退而导致抓起动作缓慢。
CSF引流测试可使上举动作得到改善。
⑤其他神经系统表现有运动迟缓、运动技能减退、过伸强直、眉心反射、撅嘴反射、掌颏反射出现频率较高。
约88％的患者有精神症状。
其中包括易疲劳、不耐心、情绪不稳定、瞌睡、冷淡。
（3）头颅CT或(和)MRI检查显示脑室增大(Evans指数>0．3)，并且无其他引起脑室增大的病因存在，脑室周围可有／无低密度(CT扫描上) 或高信号(MRI 的眨加权像上)征象，大脑凸面脑沟变窄；腰穿(侧卧位)或脑室内ICP监测证实0，CSF常规和生化检查正常；临床、影像学和生化学检查排除可ICP≤200 mmH
2
能引起上述临床表现的神经系统和非神经系统疾患存在；
符合发病年龄，临床三联征中的2个结合影像学即可确诊。
（二）证候诊断
1.水瘀互结，壅塞脑窍证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。
头胀痛，痛有定处，视物模糊，颜面色暗，舌体或舌下脉络瘀斑，舌质暗，脉沉涩或弦滑。
2.脾虚水泛，脑窍不通证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。
精神倦怠，头面色淡，头沉重，视物模糊，睁眼自感眼皮沉重，食欲不振，口淡无味，双下肢活动不灵，自感四肢无力，肢体浮肿，舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉濡滑。
3.脾肾阳虚，瘀阻脑窍证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。
自感头沉重，善忘或痴呆，反应迟钝，听力下降或耳聋，视物模糊，语音不清，腰膝酸软，四肢不温，舌质淡或暗，苔薄白，脉细弱或细涩。
4.肝肾亏虚，髓海失养证：行走不稳；神识呆滞，表情淡漠；小便不利，甚至便溺不知。
形体消瘦，头晕或头昏，盗汗，失眠健忘，耳聋耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌质红，苔少，脉沉细弱。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.水瘀互结，壅塞脑窍证
治法：化瘀利水，通络开窍
推荐方药：通窍活血汤加减。
赤芍、川芎、桃仁、丹参、红花、人工麝香、茯苓、泽泻、全蝎、地龙等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
2.脾虚水泛，脑窍不通证
治法：健脾利水，芳香开窍
推荐方药：苓桂术甘汤合五苓散加减。
茯苓、桂枝、白术、炙甘草、猪苓、泽泻、人参、薏苡仁、山药、车前子、人工麝香、郁金、菖蒲等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
3.脾肾阳虚，瘀阻脑窍证
治法：温补脾肾，化瘀开窍
推荐方药：金匮肾气汤合真武汤加减。
熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、附子、肉桂、白术、泽泻、菟丝子、人工麝香、郁金、菖蒲、川芎、红花等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
4.肝肾亏虚，髓海失养证
治法：补益肝肾，填髓开窍
推荐方药：六味地黄汤加减。
熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、菟丝子、枸杞、肉苁蓉、牛骨髓、鹿角胶、冰片等。
或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（二）其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
1.外治法
（1）外用中药膏
外用皂角膏
药物组成：红花、艾叶、皂角、麝香等。
操作：将患者剃光头发，将药膏均匀涂于头上，绷带包裹。
每早晚用温水湿敷绷带各1次，保持一定湿度，每周换药1次。
（2）中药洗头
药物组成：仙鹤草、赤茯苓、白茅根、苍术、独活、天麻、荆芥、防风、木通、苍耳子、川牛膝等。
操作：水煎后，用两条毛巾浸药液，轮流热敷头部，每日2～3次，每次30分钟左右。
（3）中药浴足
药物组成：黄芪、花椒、桂枝、川牛膝、陈艾叶、路路通、川芎、泽泻、桑枝、威灵仙、透骨草等。
煎汤取汁，早晚温浴双足。
2.针刺疗法
取穴：百会、四神聪、平衡区、人中、风池、肾俞、血海、足三里、三阴交、太溪等穴位随证加减。
补泻兼施，每次30分钟，每周3～5次。
3.拔罐疗法
取穴：肝俞、肾俞、脾俞、肺俞、膈俞、命门等背部腧穴及督脉为主的穴位上施术。
每次5分钟，每天1次。
（三）康复疗法
依据患者的运动、智力等功能障碍经过康复师评定其功能现状，选择针对性的治疗方法。
（四）诊疗设备
根据病情选择超声药物离子导入、经络导平、脑功能治疗仪等。
（五）西医治疗
根据2013年《中国脑积水规范化治疗专家共识》可选择性采用手术分流治疗,如侧脑室-腹腔分流术、颅底造漏术。
（六）护理调摄要点
1.一般护理：中医脑病科常规护理。
2.尿失禁护理。
三、疗效评价
1.评价标准
中医证候评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）疗效评定标准，制定相应的疗效指数标准。
治疗指数＝（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分×100％。
（1）临床痊愈：治疗后，症状和体征明显改善（治疗指数≥70％）。
（2）显效：治疗后，症状和体征明显改善（50％≤治疗指数＜70％）。
（3）有效：治疗后，症状和体征有改善，（30％≤治疗指数＜50％）。
（4）无效：治疗后，症状和体征无改善或加重（治疗指数＜30％）。
2.评价方法
（1）采用国际公认的量表评分标准评分，以判定疗效。
步态不稳评定：采用国际通用Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）。
认识障碍：采用国际通用简易智能精神状态检查量（mini-mental state examination，MMSE）。
日常生活能力：采用国际通用日常生活活动能力量表（Barthel Index）。
（2）影像学表现：正常、好转或无加重。
(西安中医脑病医院)。
