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弥散性血管内凝血（DIC）概念:由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。
DIC的特征：广泛微血栓形成、凝血功能障碍凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝临床表现：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血一、DIC的原因和发病机制引起DIC的原因很多，最常见的是感染性疾病。
DIC可以由单一因素或同时由多种原因引起。
其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。
（一）、DIC常见原因：感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术严重软组织创伤、大面积烧伤等1、凝血系统凝血过程三个阶段：内凝途径/外凝途径-→凝血活酶形成（Ⅹa、Ⅴ、PL、Ca2+）-→凝血酶生成-→纤维蛋白生成●凝血活酶形成的作用：●反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化；●诱导血小板的不可逆聚集；●激活Ⅻ、ⅩIII；●激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性（1）内源性凝血系统：血管内皮损伤-→接触胶原-→各种凝血因子（2）外源性凝血系统：组织损伤-→组织因子-→各种凝血因子共同途径是形成：凝血酶原激活物-→凝血酶原-→凝血酶-→纤维蛋白原-→纤维蛋白-→交联纤维蛋白凝块2、抗凝血系统（1）体液抗凝：组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统（2）细胞抗凝：单核巨噬细胞，肝细胞纤维蛋白降解产物：纤溶酶具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。
（二）DIC的发生机制1.组织因子释放，启动凝血系统组织损伤（创伤、产科意外等）、肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏可释放大量组织因子（TF）入血＋Ca2＋＋F Ⅶ凝血酶原激活物凝血酶促进DIC发生常见于：1）.产科意外：约占DIC病例的8.6~20%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等。
1.弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。
在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。
2.分期根据DIC的病例生理特点和发展过程，典型的DIC可分为：（一）高凝期：各种病因导致凝血系统被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。
（二）消耗性低凝期：凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少，同时因继发性纤溶系统功能增强，血液处于低凝状态，有出血表现。
（三）继发性纤溶亢进期：凝血酶及XIIa 等激活了纤溶系统，使大量的纤溶酶原变成纤溶酶，加上FDP形成，使纤溶和抗凝作用大大增强，故此期出血十分明显。
3.病因造成DIC的病因很多。
根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的2／3。
国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。
广泛组织创伤、体外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。
DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下：（一）血管内皮损伤和组织创伤1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。
细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。
激肽系统对凝血过程有强化作用。
补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。
最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。
弥散性血管内凝血（DIC）考纲：九、弥散性血管内凝血（DIC）1.病因和机制2.影响因素3.功能与代谢改变一、定义弥散性血管内凝血（DIC）——是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓（高凝状态），继而因凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强（低凝状态），机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。
主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。
二、病因三、发病机制（一）DIC的发生1.组织损伤——组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。
富含TF的组织有前列腺、肝、脑、肺、胰等2.血管内皮细胞损伤——凝血、抗凝调控失调3.血细胞破坏（1）红细胞大量破坏（2）白细胞的破坏或激活（3）血小板被激活4.促凝物质进入血液如：急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血、蛇毒，如锯鳞蝰蛇毒、肿瘤细胞、羊水……组织损伤后导致DIC的机制主要是A.PC——蛋白酶C——抗凝物质B.AT- Ⅲ——抗凝血酶Ⅲ——抗凝物质C.肝素——抗凝物质D.TFPI——组织因子途径抑制物——抗凝物质E.TF——组织因子——启动外源性凝血途径『正确答案』E引起DIC的常见原因不包括A.恶性肿瘤B.严重创伤C.严重感染D.异型输血E.蛇咬伤中毒『正确答案』E（二）DIC的发展发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓血液处于高凝状态·凝血时间↓·血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态，有出血表现·血小板计数↓·凝血酶原时间↓·纤维蛋白原含量↓·出血时间↑·凝血时间↑继发纤溶亢进期纤溶系统激活→产生大量纤溶酶；→纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血·FDP↑·凝血酶时间↑·3P试验（+）DIC时，血液凝固性表现为A.凝固性增高B.凝固性降低C.凝固性先增高后降低D.凝固性先降低后增高E.凝固性无变化『正确答案』C急性DIC过程中，各种凝血因子均减少，其中减少最为明显的是A.纤维蛋白原B.凝血酶原C.Ca2+D.FⅫE.FⅤ『正确答案』A四、影响因素——DIC诱因（一）单核吞噬细胞系统功能受损（二）肝功能严重障碍（三）血液高凝状态（四）微循环障碍（五）医源性因素（一）单核吞噬细胞系统功能受损>>生理作用：单核吞噬细胞系统具有吞噬功能，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）等。
弥散性血管内凝血（DIC )：是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。
微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。
DIC的原因和发病机制1组织因子释放入血，启动外源性凝血系统2血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3血细胞大量破坏4其他促凝物质进入血液1红细胞破坏←血型不符输血、疟疾、PNH--阵发性睡眠性血红蛋白症①释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集; 膜磷脂浓缩凝聚大量凝血因子凝血2白细胞的破坏和激活。
原因：内毒素刺激，白血病治疗。
机制：释放TF样物质，启动外凝系统3血小板激活。
原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损。
机制：激活、粘附、聚集急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶激活凝血酶原蛇毒激活凝血酶原，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质激活FⅩ羊水含有组织因子样物质抗原抗体复合物活化FⅫ、血小板DIC时机体功能、代谢变化1出血2器官功能障碍3休克4贫血皮肤瘀斑，紫癜。
呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血出血机制(一)凝血物质被消耗而减少(二)纤溶系统激活(三)FDP、FgDP形成。
FDP：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP,FgDP）。
功能：妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。
微血管内微血栓大量形成→器官缺血、缺氧→组织坏死→功能衰竭肾上腺---沃弗综合征DIC时，红细胞粘着、悬挂在纤维蛋白性微血栓网上，随血流冲击破裂而导致引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。
外周血涂片中可见一些形态特殊的红细胞，称裂体细胞，是诊断DIC的重要参考指标。
病理生理学教案首页授课时间：2004年11月教案完成时间2004年7月第九章凝血与抗凝血平衡紊乱（coagulation and anti-coagulation disturbance)介绍本章的授课思路、框架和重点、难点内容。
展示2个病例（Waterhouse-Friderichsen syndrome和产科意外）。
这是一个暴发性流脑引起的DIC病例：发绀、全身瘀斑、弛张热、血压下降（40mmHg，休克），外周血PMN上升，吞噬脑膜炎双球菌，肾上腺出血。
这种病称为华佛氏综合征，Waterhouse-Friderichsen syndrome，是由脑膜炎双球菌引起败血症休克时，表现肾上腺皮质出血及肾衰所致的临床综合征，皮肤有大片瘀斑，本质是DIC。
产科意外病例：这是2004年某医院产科遇到的病例，某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。
产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。
住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。
6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。
怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。
经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM 行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，PT>60sec，pt 8万/mm3，TT>60sec，Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。
经紧急会诊，全力抢救，输全血13个，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。
问：病人为什么死亡根据PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性，可确诊发生了DIC。
从这些病例可知，DIC是临床上常见的危重病症，内外科、产科比较常见，特别是孕妇生产时（剖腹产），极易引起DIC。
病理生理学教案首页授课时间：2004年11月教案完成时间2004年7月第九章凝血与抗凝血平衡紊乱（coagulation and anti-coagulation disturbance)介绍本章的授课思路、框架和重点、难点内容。
展示2个病例（Waterhouse-Friderichsen syndrome和产科意外）。
这是一个暴发性流脑引起的DIC病例：发绀、全身瘀斑、弛张热、血压下降（40mmHg，休克），外周血PMN上升，吞噬脑膜炎双球菌，肾上腺出血。
这种病称为华佛氏综合征，Waterhouse-Friderichsen syndrome，是由脑膜炎双球菌引起败血症休克时，表现肾上腺皮质出血及肾衰所致的临床综合征，皮肤有大片瘀斑，本质是DIC。
产科意外病例：这是2004年某医院产科遇到的病例，某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。
产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。
住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。
6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。
怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。
经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM 紧急抽血化验，PT>60sec，pt 8万/mm3，TT>60sec，Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。
经紧急会诊，全力抢救，输全血13个，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。
问：病人为什么死亡？根据PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性，可确诊发生了DIC。
从这些病例可知，DIC是临床上常见的危重病症，内外科、产科比较常见，特别是孕妇生产时（剖腹产），极易引起DIC。
WHY？因为孕妇血液处于高凝状态，消耗了大量凝血因子，一旦发生组织损伤，就会出血不止。
当然，正常产妇还是少见的，主要见于流产、妊娠中毒症、子宫破裂、宫内死胎等产科疾病。
此外，感染性疾病（败血症、流行性出血热等），肿瘤（子宫颈癌、肾癌等）及严重创伤及大手术（挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术等）都可引起DIC 的发生。
DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-90%。
为了让大家能正确理解DIC，我们先复习正常的凝血与抗凝血平衡。
第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡（normal coagulation-anticoagulation homeostasis）一、凝血系统我们在学生理时已学过。
下面和同学们一起简单复习一下。
正常的凝血过程，大概可分为三个阶段：第一阶段：凝血酶原激活物的形成（Ⅹ→Ⅹa）；第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（Ⅱ→Ⅱa）；第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（Fbg→FM→Fbn）。
凝血酶原激活物（Ⅹa、Va 、Ca2+、PF3）的形成（Ⅹ→Ⅹa），要通过内源性和外源性两条途径来完成。
过去一直认为凝血酶原激活酶物的形成是由内源性凝血系统启动为主的过程，现在认为外源性凝血系统启动是主要的。
因此，组织因子（TF）的作用越来越受到重视，认为TF 才是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。
1. 外凝途径激活：感染、手术、创伤等，使TF入血，TF+VⅡa和Ca2+形成复合物↓，使Ⅹ→Ⅹa，这是传统通路。
另外还有选择通路，TF-VⅡa-Ca2+复合物可激活Ⅸ，而启动凝血，见上图。
2. 内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血因子，逐步使Ⅹ因子激活的过程，比如，我们抽血放入试管内，如不放抗凝剂，血液就会凝固，就是内凝途径激活，血管内膜损伤，暴露胶原纤维，使Ⅻ→Ⅻa。
此外，还与血浆激肽释放酶原（PK）的作用有关，主要是形成激肽释放酶原-高分子激肽原HK-Ⅻa复合物。
Ⅻa激活Ⅺ→Ⅺa，在Ca2+参与下，Ⅸ→Ⅸa形成复合物（Ⅸa、Ⅷa、PL+Ca2+），使Ⅹ→Ⅹa（见上图）。
3. 共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝途径，在Ⅹ因子活化后，便形成凝血酶原激活物，使Ⅱ→Ⅱa，进而使纤维蛋白形成。
这就是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布反应。
请问，机体存在这个凝血过程，但机体血管内的血液并不凝固，而是川流不息，WHY？因为机体还存在抗凝系统和纤溶系统。
二、抗凝系统包括细胞抗凝和体液抗凝。
细胞抗凝：单核吞噬C和肝C，可清除促凝物质，吞噬凝血因子。
体液抗凝：指血液中的抗凝物质（包括组织因子途径抑制物（TFPI），抗凝血酶（ATⅢ）、肝素、蛋白C（PC）蛋白S等。
1. 蛋白C（protein C）为主体的蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C，在肝脏合成，以酶原形式存在。
血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM)是凝血酶受体之一。
二者结合后降低凝血酶的凝血活性，增强激活蛋白C的作用（形成APC）使凝血酶由促凝转向抗凝。
蛋白C经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性。
活化蛋白C（APC）在蛋白S的协助下，使凝血因子Va, Ⅷa失活；并限制Xa与pt结合；促t-PA, u-PA释放而促纤溶。
动物实验证明，APC可防治大肠杆菌诱发的DIC。
2. 抗凝血酶III（antithrombin III, AT-III）：肝细胞、VEC合成, 主要作用：① 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活；② 灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa；③ 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。
AT-Ⅲ, HC-Ⅱ，α2-巨球蛋白等，都属丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）的丝氨酸活性中心，故具抗凝作用。
AT-Ⅲ分子异常，可引起血栓病。
3. 组织因子途径抑制物（TFPI）由VEC产生，主要作用是抑制Xa、VIIa 。
给动物TFPI，可防止TF和大肠杆菌引起的DIC。
4．肝素：由肥大细胞产生, 可增强AT-Ⅲ，HC-Ⅱ活性，促TFPI释放。
三、纤溶系统它是由纤溶酶原活化素、纤溶酶原激活物抑制物、纤溶酶原、纤溶酶、纤维蛋白原、纤维蛋白及纤维蛋白降解产物（FDP）组成。
正常的纤溶过程，可分为两个阶段：1．纤溶酶原的激活外激活途径：纤溶酶原活化素组织型PA（plasminogen activators, t-PA），尿激酶型PA（u-PA）内激活途径：Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa2．纤维蛋白的降解：四、凝血与抗凝血平衡的调节（一）VEC的调节（双重作用）1. VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-Ⅲ和TM。
2. VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN、ICAM-1）。
3. VEC对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI, plasminogen activator inhibitors)。
4. VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管。
（二）分子网络调节1. 正反馈调节：内外凝血途径的相互激活(Ⅻf)Ⅱa→Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ2. 负反馈调节：Ⅱa-TM3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制约: VEC4. 凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用（三）肝脾的调节肝脏合成、灭活某些凝血因子，合成某些抗凝物质。
脾脏扣押、释放血小板。
到这里，我们就简单地温习了正常的凝血与抗凝血、纤溶过程，在这三个过程中，我们应重点了解掌握三种物质的作用，即凝血酶的作用、纤溶酶的作用和纤维蛋白降解产物的作用 IIa的作用：Fbg → Fbnpt collect活化XⅢa, Va, Ⅷ a , ⅨaPC →APCPlg → PlnPln的作用：Fbg, Fbn → FDP/FgDP( A,B,C肽,X,Y,D,E片段)破坏Ⅷa, Va, ⅨaXII → XIIfFDP的作用：抑制凝血酶抑制血小板聚集X,Y 片段与纤维蛋白单体形成可溶性复合物(3P)第二节、凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型一、血栓形成(自学)VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性降低，血液流变学改变。
二、止、凝血功能障碍（自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。
三、弥散性血管内凝血***第三节、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)一、概念DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内广泛的微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程（见下图）。
曾用命名,如:• 消耗性凝血病 (consumption coagulopathy)• 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome)• 血管内凝血-纤溶综合征 (intravascular coagulation with fibrinolysis)二、病因和诱因前面我们讲了引起DIC的病因较多，临床各科都可遇见。
常见的病因如下表所示，但最常见的病因还是感染性疾病和产科意外，见国内190例DIC病因分析表。
引起DIC的常见的诱因如下表所示:三、 DIC的发病机制（一）DIC的起始环节：启动内外源性凝血途经1. 组织损伤(释放TF)凝血Ⅲ因子，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经，可提高Ⅶ因子活性4万倍。
2. VEC损伤新观点：内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径。
(1) 大量表达TF，启动外凝途经；(2) Ⅻ+胶原而激活，启动内凝途径；(3) pt聚集，凝血过程加速；(4) VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少，使抗凝力量减弱。
3. 血细胞损伤(1) RBC的大量破坏1) 动因：溶血，异型输血，自身免疫病2) 作用：RBC破坏释放ADP→ pt 激活，释放PF3即膜磷脂(浓缩局限凝血因子)。
(2) WBC的大量破坏PMN, MΦ: LPS, IL-1, TNFa → TF4. 促凝物质入血急性胰腺炎(胰蛋白酶)：使Ⅱ→Ⅱa羊水栓塞：颗粒异常颗粒物质(肿瘤细胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）蛇毒：①X → Xa；②加强FV的活性；③具有凝血酶样磷脂A，促使纤维蛋白原→纤维蛋白。
(二) DIC的发展高凝状态→ 微血栓→ 低凝状态→ 多发性出血1．高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓多种DIC起始环节及凝血酶都可激活血小板，促进血小板的黏附、聚集和释放，血小板被激活可以明显地促进DIC的发生与发展。
血小板的激活(pt active)(1) 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶，TXA2 , PAF, 胶原等,如：胶原纤维+ vWF+GPIb(2) pt的作用：①为凝血因子提供反应的表面场所，如：血小板GPIIb/IIIa (受体）+ Fbg；②释放ADP, 5-HT,PAF,TXA2(作为激活剂，通过正反馈进一步激活pt）。
