当前位置:文档之家› 病历书写范文

病历书写范文

病历书写范文
病历书写范文

姓名:杨某籍贯:XXX

性别:女职业:农民

年龄:46 住址:XXX

2016年9月3日

主诉:咽痛5小时。

现病史:患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。

体检:T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。

初步诊断:急性会厌炎。

处理:1.留观,密切观察呼吸及生命体征

2.向上级医师汇报

3.静脉点滴抗生素及激素

4.床旁备气管切开包

5.病情平稳后行血常规检查

签名:xxx

姓名:朱某籍贯:XXX

性别:男职业:自由

年龄:22 住址:XXX

2016年9月11日

主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。

现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。

体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

初步诊断:浅龋

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

签名:xxx

姓名:赵某籍贯:XXX

性别:女职业:自由

年龄:35 住址:XXX

2016年9月15日

主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。

体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

初步诊断:中龋

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

签名:xxx

姓名:周某籍贯:XXX

性别:女职业:老师

年龄:25 住址:XXX

2016年9月17日

主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。

体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。

初步诊断:深龋

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

签名:xxx

姓名:王某籍贯:XXX

性别:男职业:农民

年龄:23 住址:XXX

2016年9月17日

主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。

现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。

体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。

初步诊断:慢性牙髓炎

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。

签名:xxx

姓名:王某籍贯:XXX

性别:女职业:自由

年龄:45 住址:XXX

2016年9月17日

主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。

现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,余未见异常。

初步诊断:急性牙髓炎

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D 三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。

签名:xxx

姓名:李某籍贯:XXX

性别:女职业:自由

年龄:55 住址:XXX

2016年9月18日

主诉:右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。

现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛,口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛,不能咀嚼。故患者来诊求治。

体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感。6根尖部可见一窦道。

X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。

初步诊断:慢性根尖周炎(根尖周脓肿)

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。2、直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。签名:xxx

姓名:宋某籍贯:XXX

性别:男职业:公务员

年龄:29 住址:XXX

2016年9月18日

主诉:右下后牙疼痛一周,肿胀两天。

现病史:患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀,局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治。

体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔,无探痛。冷诊无反应,叩诊(+++),松动度Ⅱ°,龈缘少量软垢,色红。颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛。

X-ray示:远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽。余未见异常。

初步诊断:急性化脓性根尖周炎

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出。髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

签名:xxx

姓名:王某籍贯:XXX

性别:女职业:自由

年龄:23 住址:XXX

2016年9月19日

主诉:牙龈经常出血2年。

现病史:患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。

体检:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD≈1~3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。

初步诊断:慢性龈缘炎

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。

签名:xxx

姓名:刘某籍贯:XXX

性别:男职业:自由

年龄:33 住址:XXX

2016年9月19日

主诉:牙龈经常出血2年。

现病史:患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷。

体检:全口卫生状况差,软垢、色素(+++),牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4,PD≈3~4mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消失。未探及松动牙,叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常。

初步诊断:慢性牙周炎

处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油。

签名:xxx

骨科病历书写范文Word 文档

1.现病史 (1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。 (2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。 (3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 (4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。 2.过去史 (1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 (2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 (3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。 3.个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4.家族史 (1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 (2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5.体格检查 1)一般情况 (1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。 (2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 (3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。 (4)测量: 肢体:测量长度和周径。 关节活动:角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下: 0°(伸)←30°(屈)25°(收)←30°(展) →→ 脊柱活动:记录如下: 肌力测定:可用6级分类法。 感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线(~~~~~~),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。 植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2)各部位的检查 (1)肩部 视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊:肩三角位置、压痛、肿块。 运动:关节活动范围,搭肩试验(Dugas征)。 (2)肘关节与上臂: 视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。

住院病历书写范文

住院病历书写范文 导读:范文住院病历书写范文 【篇一:住院病历书写范文】 住院病历 姓名:XXX。性别:男年龄:xx岁民族:xx。出生地:xxxxx。 婚况:未婚职业:xxxxx。单位:xxxxxx。邮政编码:xxxxxxx。 常住地址:…… 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先

锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、

住院病历(范文)

入院记录 姓名:方XX 性别:男年龄:52婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西合浦出生地:广西合浦 户籍所在地:广西北海市合浦县职业:个体 单位:无电话:身份证号码: 住址:广西北海市合浦县入院日期:2015年6月17日病史陈述者:患者本人 主诉:反复便血10年余。 现病史:2005年无明显诱因下开始出现便后滴血,每次便后滴血量约2ml,进食煎炸食物后,便血加重。每次便血持续2-5天不等,期间无发热、头晕、乏力,无泛酸、暧气,无腹痛、腹胀,无胸闷、气短,无心慌、心悸,此后便血停止,停止间歇期长短不规律。无论有无便血,一般都是餐后有便意,每日解便3次,每次约300g,成型,颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检,查出内痔(诊断过程不详),未接受医院治疗,自行用痔疮膏(具体药名不详),便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊,行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物,大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血,边境欠清,钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检,灵山县人民医院病理诊断为“(乙状结肠)符合腺瘤改变,疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊,门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多,精神可,食欲可,睡眠稍差,小便正常,体重减轻6kg。 既往史:平素健康状况良好。偶有头痛,症状轻,未予治疗,休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核,服用利福平及其他两种药物(具体不详),半年治愈,至今无复 发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统:91年患过肺结核,已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。

最全病历书写的范文经典版.doc

姓名:杨某籍贯:XXX 性别:女职业:农民 年龄:46 住址:XXX 2016年9月3日 主诉:咽痛5小时。 现病史:患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到 乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。 体检:T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。 会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结,颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断:急性会厌炎。 处理:1.留观,密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名:xxx

姓名:朱某籍贯:XXX 性别:男职业:自由 年龄:22 住址:XXX 2016年9月11日 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 初步诊断:浅龋 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥, 自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 签名:xxx

姓名:赵某籍贯:XXX 性别:女职业:自由 年龄:35 住址:XXX 2016年9月15日 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 初步诊断:中龋 处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔 湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及 时复诊。 签名:xxx

各科病历书写范文

各科病历书写范文 传染病科病历举例(一) 入院记录 刘光辉,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于1992年2月12日入院。 患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HA VIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。 3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗,术中输全血400ml,其后ALT又是波动,并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常,病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复,常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重,尿色深如浓茶,前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹平,右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+)。总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性,抗HA VIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染,收容入院。 过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈;4岁患双侧腮腺炎,2周治疗;10岁曾患急性典型菌痢,服黄连素1周治愈;否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛,数日或数周一发,曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎,用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳,2周前曾咯出铁锈色痰少许,但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性,服磺胺药后发生红色斑疹。 幼年生长无锡,12岁移居本市,17岁入市戏曲学校学习,20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间,多次在湖河戏水,有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出,去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚,妻3年前顺产一女,健。 父亲三年前死于肺癌,生前长期咳嗽,多次咯血。母亲3年来经常上腹痛,常服胃舒平,进食亦可缓解,一弟、一妹、一女均健康。 体格检查体温37℃,脉搏54/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,精神软弱,自由体位,应答切题,检查合作。全身皮肤轻度黄染,弹性良好,未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张,毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处,双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大,中等硬,无压痛,其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密,五官正常。结膜轻度黄染,双侧瞳孔等大,对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液,双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好,无溢液鼻甲及鼻中隔无异常,鼻窦无压痛。唇红润,牙列整齐,舌质红,苔黄腻,双侧扁桃体1o,肿大,咽粘膜未见明显

完整病历书写范文住院病历书写的范文

完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名:. 性别:男年龄:5岁民族:. 出生地: . 婚况:未婚职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:... 入院时间:xx年4月13日10时病史采集时间:xx年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊

求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

内科大病历书写范文内科病历范文

内科大病历书写范文内科病历范文 主诉:全身皮肤散在瘀点2天。 现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。

病历书写范文

通用病例模板(第二版) 主诉: 现病史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个)。……发病以来,精神、食欲、睡眠尚 佳,二便如常,体重无明显改变。 既往史:否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。 预防接种史不详。 个人史:出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度XX,从事XX职业,有(无)烟酒嗜好,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游 史。 行经天数天 月经史:初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异 月经周期天 味,G X P X ,足—早—流—存。 婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。 家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。 消化系统:无食欲减退,反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,

呕血,黑便,便血,黄疸。 泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。 造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。 内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿, 双手寒颤,性格改变,显着肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛 发脱落,色素沉着,性功能改变,闭经。 肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。 体格检查 T: P: R: BP(小儿W): 一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。 皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘

住院病历电脑书写模板

姓名:++++性别:+ 年龄:++岁籍贯:++省+++市(县)民族:汉族文化程度: 婚姻:已婚宗教:+ 职业:无工作单位:家庭地址:++++市++++区东11幢4单元 联系人:+++ 关系:联系人地址:电话号码: 病史陈述者:+++(患者父亲)身份证号码:电话号码: 第++次住院入院日期:2010年6月16日采史日期:2010年6月16日 主诉:反复自语,猜疑,冲动9年,加重5日。 现病史:起病诱因:可能与不规则服药有关,起病形式:慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑,怀疑有人害他,认为别人在食物中放毒,自言自语,称耳边有很多声音在议论他,无故自笑,外跑,家人见其异常,将其送入我院住院治疗,诊断“精神分裂症”,服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗,病情好转出院,院外不能正常工作,休息在家中,常独处,不关心家人,且不规则服药,病情常反复,仍表现猜疑,自语伴有行为异常,无故外跑,故多次至我院住院治疗,末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日,诊断为“精神分裂症”,服用单克口服液1~3ml/日,氯氮平片50~200mg/日,丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院,院外仍表现不能坚持规则服药,日常生活懒散,孤僻独处,5天前家人发现其已自行停药(具体停药时间不详),眠差,无故外跑,数日不归,1天前自行返回家中,表现敏感多疑,不吃家人做的饭,喝自来水,对家人讲“被他们搞死了,有黑社会追杀他”。家人见其异常,难于管理,联合社区工作人员送入我院治疗,经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律,夜眠差,大小便无异常,无冲动、伤人、毁物行为,有外跑行为,无消极厌世言行。 既往史:否认肝炎结核等传染病史,否则食物、药物过敏史,否认糖尿病、高血压、心脏病等

护理病历范文示例

护理病历范文 【病人资料】 姜某,男性,15岁,高一学生。 咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。 生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。 心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估:T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享: 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 (五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则

完整住院病历范文

姓名:出生地:湖南衡阳祁东 性别:男职业:务农 年龄:71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族:汉族记录日期:2013-07-29 17:30 婚姻:已婚病史陈述者:病史由患者本人及家属叙述 主诉:反复咳嗽、气促十余年,加重十天 现病史:患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,曾多次入住我院就诊治疗(具体用药不详),症状好转后出院。近十天来,患者上述症状再次发作,呈进行性加重趋势,无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适,今患者及家属为求进一步系统治疗,随来我院住院治疗。 起病以来,患者精神、食纳、睡眠差,大小便正常。 既往史:既往体质较差,曾有“肛门脱垂”病史两年余,具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史,否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史,无输血史,无中毒史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统:既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,无明显胸痛。 循环系统:偶有胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿。 消化系统:既往无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显慢性腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,偶有便秘,无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。 血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:既往无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史。

外科病历书写范文

外科病历书写文 普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求 (一)普通外科病历书写要求 1.病史详见一般病历容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录,要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。须行紧急手术者,术前应详细病程记录,术后补写病历。 2.检验血、尿常规检查须在入院后 24 小时完成,急症应及时完成,手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查 1 次,需要时间再复查。脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。 (二)手术记录书系写要求 1.手术记录凡行手术的病例均应

书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),容包括患者、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士、麻醉方法、麻醉者、手术经过等。对手术经过,应系统、详细地记载,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及毕业时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。 2.手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。 (三)麻醉记录书写要求 1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。 3.填写麻醉记录的要求:(1)麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况,术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必要时包括体温、心电图等。(2)麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。④椎管阻滞时的穿刺部位和麻醉围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗,包括输液、输血及各种药物等,准确记录用量及时间,药

护理病历书写要求要求规范及要求

护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵? (一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 (二)《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视,这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 (一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。 (二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准 (三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。

(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。 例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠后出现肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 (一)《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知:1、2010年1月22日发布;2、2010年3月1日起实施;3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》:1、更加规、细化;2、对打印病历作出了规定 (二)书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求(如:护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规)。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。(根据病人的现状,提供最新、最完整、最少重复的资料,记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终,应根据病情变化及时记录) 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。

住院病历书写范例

住院病历书写范例 住院病历三种形式:1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历,现将住院病历书写范例举例如下,供参考。 例1:住院病历 住院病历 姓名:张××出生地:上海市 性别:女民族:汉族 年龄:40岁入院日期:2008年8月6日 婚姻:已婚记录日期:2008年8月6日 职业:家庭妇女病史陈述者:患者本人 现住址:长春市供电局宿舍可靠程度:可靠 工作单位:无电话:0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年,下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短,休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”,因症状并不严重故未治疗。5年前来长春,因天气寒冷经常“感冒”,咳嗽较剧,休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕,曾因发热入市一医院,经注射“青霉素”、“葡糖糖”,卧床休息两周治疗,症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大,但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉,感咽痛、咳嗽、痰中带血,心悸、气促、不能平卧,在本单位卫生所治疗,经服“止咳剂”并注射“青霉素”,无效。近3~4天下肢出现水肿,尿少色深,大便每日1次,成形,食欲下降,有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差,有时失眠。 既往史患者一向体质较弱,自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”,隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失,以后不久又复发1次,经同样治疗痊愈,无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。 循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。 消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障

“2020最新大病历住院病历模板范文

住院病历 姓名:籍贯: 性别:民族: 年龄:入院日期: 婚姻:记录日期: 职业:病史陈述者: 单位或住址:可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。 现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求) 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在

完整病历书写范文1

入院记录 姓名:蔡春玉职业:自由职业者 性别:女家庭住址:广东省梅州市五华县横陂镇 年龄:入院时间: 民族:汉族记录时间: 婚姻:已婚病史叙述者:本人及家属 籍贯:广东省梅州市可靠性:基本可靠 主诉:发热、寒战伴头晕、头痛天。 现病史:患者天前无明显诱因出现发热,体温最高达℃,发热无明显规律,伴寒战、头晕、头痛,无神志不清,四肢抽搐,无咳嗽、咳痰,无午后潮热及盗汗,无心悸、胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛,无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理(用药具体不详)体温可降至正常,时又出现发热、寒战,考虑病情重,求进一步诊治,遂呼我院送入急诊科,予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可,大小便正常。 既往史:患者既往有高血压病史年余,最高血压,不规律服用降压药(具体不详),血压控制欠佳,发现血糖升高年余,最高血糖,具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史,无药物、食物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史,无呼吸困难、胸痛、发绀史,无肺结核接触史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛、腹泻,无呕血、便血,无皮肤黄染。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史,无皮下出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常及情绪易激动等病史。 神经精神系统:诉有头痛、头晕,无瘫痪史,无昏迷、抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。 个人史:生于广东省梅州市,久居本地,无血吸虫病流行区役水接触史,无到过传染病流行地区,无接触过传染病人,平时饮食规律,无烟酒嗜好,无性病和冶游史。 婚姻史:已婚,丧偶,育子女,子女体健。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 (4)主诉腹痛者,详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 (5)病人如有其他转科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 (6)过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”,有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 (1)月经史:初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 (2)婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。(3)孕产史:初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。(二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

入院病历(大病历)书写模板

入院病历 (我辛苦打了一晚上,尊重别人的劳动成果,转载注明出处,谢!) 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统:无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史,无心前区痛、高血压病史。 消化系统:无恶心、呕吐,无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史,无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统:无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点,无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢:无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史,无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史: (月经及)婚育史: 家族史: 体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好,发育正常,营养中等,神志清楚,精神良好,自主体位,查体合作。 皮肤粘膜:无水肿、黄染及蜘蛛痣,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:

头颅:大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀。 眼:眼睑无水肿,眼球活动正常,结膜无充血、出血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射及调节反射正常,视野无缺损。 耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常。 口腔:口唇无发绀,牙龈无出血,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大,悬雍垂而居中,声音无嘶哑。 颈部:软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。 胸部:胸廓对称,无畸形。(两侧乳房未触及包块) 肺脏: 视诊:两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙无增宽。 触诊:肋骨无压痛,两侧语颤无差别,无胸膜摩擦感。 叩诊:两肺呈清音,肺下界正常。 听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上,无弥散性搏动。 触诊:心尖搏动位置与视诊相同,无震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常,如下表。 左锁骨中线距正中线9cm 听诊:心率84次/分,心律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

相关主题
文本预览
相关文档 最新文档