外科完整病历范文完整

神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。

患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。

患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。

体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。

影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。

实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。

治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。

术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。

后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。

神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。

但仍需长期随访。

结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。

手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。

主诉，右腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。

既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。

无手术史、输血史，无重大外伤史。

个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。

腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。

血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。

腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。

诊断，急性阑尾炎。

治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。

考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。

术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。

观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。

出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。

随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。

以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。

外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。

二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。

患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。

三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。

四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。

五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。

六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。

胸外科门诊病历书写范文# 胸外科门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：患者一进门就捂着胸口，皱着眉头说：“大夫啊，我这胸口就像被人打了一拳似的，疼得很呢，尤其是这几天，喘气都觉得费劲。

”现病史：患者大概在[X]周前开始觉得胸口有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在里面咬似的。

当时没太当回事儿，以为是累着了或者岔气了。

可是呢，这疼痛越来越厉害，从原来偶尔疼一下，变成现在一天能疼上好几次。

而且啊，疼起来的时候，感觉胸口像被什么东西紧紧箍住了一样，喘气都不顺畅，就像有个小风箱在里面，呼啦呼啦的。

这几天还感觉特别容易累，以前能一口气上五楼，现在走到二楼就得歇一歇。

也没有什么明显的诱因，没受过外伤，没感冒发烧啥的。

自己在家吃了点止痛片（具体药名：[止痛片名字]），刚开始还管点用，现在是一点效果都没有了。

既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

就是有个老毛病，高血压，已经有[X]年了，一直在吃降压药（具体药名：[降压药名字]），血压控制得还凑合。

小时候得过肺炎，不过早就治好了。

也没有做过什么手术，除了拔过智齿，那都不算是啥大手术啦。

个人史：患者烟龄可有点长了，从十几岁就开始抽烟，平均一天能抽[X]根烟，用他自己的话说，那是“烟不离手”啊。

偶尔也会喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚会的时候喝个一两杯。

工作环境也不算太好，在一个工厂里上班，灰尘有点大，虽然戴着口罩，但也不知道管不管用。

家族史：家里人身体还都比较健康，就是他老爸有冠心病，一直在吃药治疗。

其他的亲属没有什么遗传性疾病。

体格检查：一般情况：患者看起来有点疲惫，精神状态不是特别好。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸频率稍微有点快，[具体数值]次/分。

胸部：胸廓对称，无畸形。

胸壁没有压痛，但是在左侧胸部（大概在乳头下方）能摸到一个小肿块，大概有[具体大小]，质地有点硬，边界不是特别清楚，活动度也比较差。

神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。

民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。

[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。

随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。

无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。

发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。

患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 否认重大外伤、手术史。

4. 否认输血史。

5. 预防接种史随当地。

五、个人史。

1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。

2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。

3. 否认药物等不良嗜好。

4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。

5. 否认冶游史。

六、婚育史。

[结婚年龄]结婚，配偶体健。

育有[X]子/女，均体健。

七、家族史。

1. 家族中无类似疾病患者。

2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。

3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。

八、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

2. 一般状况。

- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。

现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。

肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。

既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。

- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。

影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。

实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。

诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。

治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。

化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。

支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。

随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。

结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。

预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。

普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。

患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。

患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。

因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。

身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

患者神志清楚，面色苍白，消瘦。

腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。

HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。

血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。

辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。

结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。

诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。

治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。

手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。

术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。

出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。

4.诱导排泄，保证排便通畅。

以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。

出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。

在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。

普外科病历书写范文# 普外科病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。

”三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。

这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。

刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。

可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。

看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。

患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。

这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。

而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。

大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。

实在是熬不住了，这才来到咱们医院。

四、既往史。

患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。

小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。

平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。

偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。

外科完整病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛2天。

现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

无发热、腹泻、便血、黑便等症状。

未就诊或治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史。

否认过敏史。

有吸烟史20年，无酗酒史。

个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。

饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。

睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。

家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。

生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

肝功能、肾功能及电解质正常。

影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。

诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。

治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。

安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。

观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。

给予手术治疗，术后恢复良好，出院。

出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。

2.避免剧烈运动，适当休息。

3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。

4.保持心情舒畅，避免情绪波动。

5.避免吸烟，限制饮酒。

6.注意个人卫生，避免感染。

以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。

神经外科完整病历范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。

主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。

现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。

头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。

伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。

无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。

患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认。

个人史，否认吸烟、酗酒史。

家族史，否认家族遗传疾病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。

神志，清楚，对答切题。

皮肤粘膜，无黄染、紫绀。

淋巴结，未及肿大。

头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。

四肢肌力，5级。

生理反射，正常。

病理反射，未引出。

脑膜刺激征，阴性。

心肺腹，未见异常。

辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。

2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。

3.脑电图，无异常。

4.血常规、生化、凝血功能，正常。

诊断，右侧颞叶肿瘤。

治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。

在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

希望患者能够配合治疗，早日康复。

住院病历入院日期 2010-9-16 15:53:00记录日期 2010-9-16 16:55:00主诉 颈部疼痛、活动障碍 3月余。

现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍，无四肢疼痛、麻木、无力 及间歇性跛行，无头晕头痛、无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，无寒战、发热，于 2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位，遂来诊。

自患病以来，饮 食睡眠可，大小便可，体重无明显增加。

既往史 平素身体一般，既往先天性痴呆 6年，否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系统：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘 史。

血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴 道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

肌肉骨骼系统：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史 生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，否认冶游史，无职 业及病毒暴露史，无吸烟饮酒史。

家族史 父母体健，非近亲婚配。

否认家庭遗传病史。

体格检查体温36.6 C 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压90/60mmHg 一般状况 发育正常。

营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤黏膜 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：颌下、颏下、颈部、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

外科门诊病历书写范文
基本信息：
患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁。

门诊日期：20XX年XX月XX日。

主诉：右侧下腹疼痛半年余。

现病史：患者因右侧下腹疼痛于半年前就诊于本院，并行B超检查，提示右侧输卵管囊肿。

随后转诊至妇产科进一步治疗，行腹腔镜右侧卵巢卵巢囊肿切除术。

近期再次出现右侧下腹疼痛，程度轻微，下腹隐痛，性质持续，无恶心、呕吐等不适。

既往史：慢性胃炎20余年，未规律用药，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史及过敏史。

个人史：饮食无特殊要求，戒烟6年，饮酒偶尔，无主动吸毒。

体格检查：患者意识清醒，神志正常，体位自如。

呼吸平稳，等大气管无移动、叩诊正常。

腹部平坦，右下腹压痛明显，肌紧张度增高，反跳痛阴性，肝脾无肿大，叩诊音清，肠鸣音正常。

初步诊断：右侧输卵管炎。

辅助检查：血常规检查示白细胞计数12.0×10^9/L，分类计数中性粒细胞占85%。

B超检查示右侧输卵管周围局限性积液，大小约为
22mm×18mm，输卵管未见扩张。

治疗方案：建议给予抗炎、止痛、支持治疗，严密观察病情变化。

同时，建议行输卵管造影，明确输卵管通畅情况，进一步诊断。

医师签名：XXX。

外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。

胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。

患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。

入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。

皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。

心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。

呼吸音正常，无明显干湿罗音。

肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。

辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。

胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。

2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。

3.肝功能及肾功能正常。

4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。

诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。

治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。

2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。

护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。

b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。

c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。

2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。

b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。

c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。

3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。

b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。

普外科大病历工作单位：无主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大, 约有“核桃”大小。

曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗 效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B 超提示：“左乳房均质性肿块, 有恶变可能”。

为进一步诊治收住我科。

自发病以来，患者无高热、午后低热, 无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦, 食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫 苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。

个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、 麻风等传染病接触史。

月经史:13岁初潮，经期5到7 天,周期28到30 天,量中等无血块，无痛经, 40岁绝经 家族史：父因胃癌于1968年病故。

母因“脑溢血于1976年逝世。

有二弟二妹, 均健在。

女儿健在。

否认家庭遗传病史。

家庭中无类似疾病患者。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻 塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环姓名: 恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别: 年龄: 43岁 入院日期：2013年10月21日11:20婚否: 已婚 病史采集日期：2013年10月2111:10 籍贯: 怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月2114:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 “蚕豆”大小之肿系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。

外科病历范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，外科住院号，1234567。

主诉，右膝关节疼痛3个月。

现病史，患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有活动受限，无放射痛。

无明显外伤史，未予以特殊处理。

近期疼痛加重，出现夜间疼痛，伴有关节肿胀，活动受限，就诊于我院门诊，行右膝关节MRI检查示，右膝关节髌骨下软骨损伤。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。

个人史，饮食起居可，体重无明显变化。

家族史，无特殊。

体格检查，查体，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未扪及包块，
肝脾未及，双下肢无水肿，右膝关节压痛明显，活动受限，右膝关
节肿胀，右膝关节髌骨下压痛明显。

实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等正常。

诊断，右膝关节髌骨下软骨损伤。

处理，给予右膝关节局部冷敷，口服非甾体抗炎药治疗，建议
手术治疗。

医嘱，患者需住院行右膝关节髌骨下软骨损伤手术治疗，手术
后需密切观察，避免剧烈运动，遵医嘱定期复查。

以上为患者的病历记录，希望患者能按照医生的建议进行治疗，配合医生的治疗措施，祝患者早日康复。

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。

现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。

未予特殊处理，未就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认手术史。

有吸烟史30年，无酗酒史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。

腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。

肝、脾未及及。

肠鸣音减弱。

生理反射存在。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。

3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。

4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。

初步诊断，急性胆囊炎。

治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。

经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。

考虑行胆囊切除术。

手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。

手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。

术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。

出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。

2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。

3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。

复诊时间，XXXX年XX月XX日。

患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。

外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。

一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。

作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。

虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。

为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。

在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。

虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。

二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。

工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。

巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。

而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。

且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。

三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。

虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。

但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。

如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。

肝胆外科门诊病历书写范文
患者XXX,男,35岁。

主诉:间断右上腹隐痛2月,加重10天。

现症:患者体格检查:营养尚可,皮肤黏膜无黄染,腹软,右上腹可触及一肿块,边界清楚,活动度差,压痛(-)。

辅助检查:B超示:“肝内可见回声不均匀低回声肿块,考虑肝脏占位,建议CT或MRI进一步明确”。

门诊诊断:1. 肝占位性病变 2. 需进一步CT或MRI检查明确病变性质。

处理意见:
1. 建议CT或MRI检查进一步明确病变性质。

2. 完善肝功能、凝血功能等实验室检查。

3. 明确病变性质后再考虑是否需要肝脏穿刺活检。

4. 继续门诊随诊观察。

医师签名: 年月日。