感染性休克的护理常规
【临床表现】
感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。
1.感染的表现：
（1）感染源或病灶的表现
（2）发热或低体温
（3）心动过速、呼吸急促
（4）白细胞（WBC）计数升高或下降、C反应蛋白（CRP）升高
（5）病原体检查阳性
2.组织灌注不足的表现
（1）皮肤：温度、苍白、花纹，唇甲发绀
（2）意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清
（3）尿量情况：尿量少，尿比重升高
（4）心率、血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低
（5）血气分析：提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。除非存在严重呼吸肌疲劳，PaCO2通常正常或仅轻度升高。
（6）乳酸明显升高
【观察要点】
1. 观察神志变化。
2.观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度
3.观察并记录尿的颜色、量及性状。
4.观察患者全身皮肤及末梢的温度及色泽变化，了解末梢循环状况。
5.监测白细胞、C反应蛋白（CRP）、血气分析及乳酸变化。
【护理措施】
1.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。 2.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。
3.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、SPO2变化，并观察氧疗效果。
4.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。
5.严密监测血流动力学变化：心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等，出现异常及时通知医生。
6.必要时留置尿管，严格记录每小时尿量及性质，。
7.监测患者意识状态、瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。
8.注意观察患者皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。
9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。
感染性休克的护理流程
评估
感染基础上出现体温（T）>39℃或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷；
嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减少
初步判断
感染性休克 立即通知医生
确认有效医嘱并执行：
1、补液，抗炎；2。药物治疗：激素，血管活性药，强心药；3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极治疗原发病；5、必要时做好术前准备
监测：
1、意识；2、体温；3、呼吸、脉搏、血压；4、24小时及每小时尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹；6、中心静脉压（CVP），血气分析。
保持舒适：
1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持。 紧急处理：
1、平卧位或低半卧位；2、保暖或物理降温；3、吸氧；4、心电监护；5、建立静脉通路；6、心理安慰。
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1 / 3 感染性休克地护理常规
、迅速补充血容量，维持体液平衡
（）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数地药物.b5E2R。
（）注意药物地配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录.
（）根据用药目地，正确执行医嘱，合理安排输液顺序.
（）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰地发生.
（）准确记录小时出入液量，以调整输入量.
（）严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录.主要监测项目如下：
①意识表情：若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善.
②皮肤色泽和肢端温度：若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转.p1Ean。
③脉搏：注意脉搏地速率、节律及强度.若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化地表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转.DXDiT。
④血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转.RTCrp。
⑤尿量：能反映肾脏血流灌注.认真记录每小时尿量，测定尿比重.尿量＜时报告医生，若每小时尿量稳定在以上 ，提示休克好转.5PCzV。
⑥中心静脉压（）：若血压降低，＜ ()时，表示血容量不足；＞()时，则提示心功能不全；＞()时，提示有充血性心力衰竭.jLBHr。
、改善组织灌注，促进气体正常交换
（）体位：应取中凹卧位，下肢抬高～°，头抬高～°，以利于呼吸和静脉回流增加回心血量.
（）使用血管活性药物地护理：
①严格查对血管活性药物地名称、用法及用量，以保证用药地准确无误.
②均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降.
③扩血管药必须在血容量充足地前提下应用，以防血压骤降.
④若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭.
感染性休克的护理常规
1、迅速补充血容量，维持体液平衡
（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。
（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。
（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。
（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。
（5）准确记录24小时出入液量，以调整输入量。
（6）严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：
①意识表情：若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
②皮肤色泽和肢端温度：若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。
③脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。
④血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。
⑤尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。尿量＜30ml/h时报告医生，若每小时尿量稳定在30mL以上 ，提示休克好转。
⑥中心静脉压（CVP）：若血压降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。
2、改善组织灌注，促进气体正常交换
（1）体位：应取中凹卧位，下肢抬高15～20°，头抬高20～30°，以利于呼吸和静脉回流增加回心血量。
（2）使用血管活性药物的护理：
①严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。
②均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。
