感染性休克的护理常规
【临床表现】
感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。
1.感染的表现：
（1）感染源或病灶的表现
（2）发热或低体温
（3）心动过速、呼吸急促
（4）白细胞（WBC）计数升高或下降、C反应蛋白（CRP）升高
（5）病原体检查阳性
2.组织灌注不足的表现
（1）皮肤：温度、苍白、花纹，唇甲发绀
（2）意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清
（3）尿量情况：尿量少，尿比重升高
（4）心率、血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低
（5）血气分析：提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。除非存在严重呼吸肌疲劳，PaCO2通常正常或仅轻度升高。
（6）乳酸明显升高
【观察要点】
1. 观察神志变化。
2.观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度
3.观察并记录尿的颜色、量及性状。
4.观察患者全身皮肤及末梢的温度及色泽变化，了解末梢循环状况。
5.监测白细胞、C反应蛋白（CRP）、血气分析及乳酸变化。
【护理措施】
1.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。
2.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。
3.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、SPO2变化，并观察氧疗效果。
4.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。
5.严密监测血流动力学变化：心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等，出现异常及时通知医生。
6.必要时留置尿管，严格记录每小时尿量及性质，。
7.监测患者意识状态、瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。
8.注意观察患者皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。
9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。
感染性休克的护理常规
【临床表现】
感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。
1.感染的表现：
（1）感染源或病灶的表现
（2）发热或低体温
（3）心动过速、呼吸急促
（4）白细胞（WBC）计数升高或下降、C反应蛋白（CRP）升高
（5）病原体检查阳性
2.组织灌注不足的表现
（1）皮肤：温度、苍白、花纹，唇甲发绀
（2）意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清
（3）尿量情况：尿量少，尿比重升高
（4）心率、血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低
（5）血气分析：提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。除非存在严重呼吸肌疲劳，PaCO2通常正常或仅轻度升高。
（6）乳酸明显升高
【观察要点】
1. 观察神志变化。
2.观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度
3.观察并记录尿的颜色、量及性状。
4.观察患者全身皮肤及末梢的温度及色泽变化，了解末梢循环状况。
5.监测白细胞、C反应蛋白（CRP）、血气分析及乳酸变化。
【护理措施】
1.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。 2.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。
3.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、SPO2变化，并观察氧疗效果。
4.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。
5.严密监测血流动力学变化：心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等，出现异常及时通知医生。
6.必要时留置尿管，严格记录每小时尿量及性质，。
7.监测患者意识状态、瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。
8.注意观察患者皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。
9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。
感染性休克的护理流程
评估
感染基础上出现体温（T）>39℃或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷；
嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减少
初步判断
感染性休克 立即通知医生
确认有效医嘱并执行：
1、补液，抗炎；2。药物治疗：激素，血管活性药，强心药；3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极治疗原发病；5、必要时做好术前准备
监测：
1、意识；2、体温；3、呼吸、脉搏、血压；4、24小时及每小时尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹；6、中心静脉压（CVP），血气分析。
保持舒适：
1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持。 紧急处理：
1、平卧位或低半卧位；2、保暖或物理降温；3、吸氧；4、心电监护；5、建立静脉通路；6、心理安慰。
休克的临床护理
休克并不是一个独立的疾病，而是机体受到强烈的致病因素侵袭后，造成有效循环血量食物锐减，是生命重要器官、毛细血管灌流不足，而引起的代谢障碍和细胞受损的病理综合症。
引起休克的病因虽然不同，但其发生和发展的过程都是由于有效循环的锐减所致。维持正常的有循环血量，主要依靠充足的血容量，有效的心排血量和正常的血管容积。这三个环节中任何一个环节发生改变都将影响有效循环血量而引起全身组织器官氧合血液的灌流不足和细胞缺氧，导致休克的发生和发展。
休克主要有低血容量休克、创伤性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、外科临床中以前三者为多见。
低血容量性休克：包括失血性休克和失液性休克。①失血性休克：多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，上消化道出血等。②失液性休克：多见大面积烧伤，弥漫腹膜炎，绞窄性肠梗阻等。低血容量性休克，由于在较短时间内丧失了大量液体和血液，直接造成血容量的锐减，以致不能充盈血管来维持有效循环血量，因而发生休克。
创伤性休克：多见于骨折、挤压伤、大手术等。造成休克的主要原因：①剧烈的疼痛。②大量的血浆或全血的丧失。③组织破坏，分解产物的吸收。开始是由于剧烈疼痛引起的微动脉收缩，接着是损伤部位的失血和血浆外渗，使有效循环血量减少，另外损伤组织的分解产物具有血管活性作用，引起毛细血管的扩张和管壁通透性增加，进一步减少有效循环血量。
感染性休克：由严重的细菌感染，如败血症、急性化脓性胆管炎及腹膜炎等引起。感染性休克是由于细菌毒素作用于组织细胞，使体内释放出多种血管活性物质，使毛细管扩张，血管容积显著增大，血液淤滞在毛细血管内，而不能被利用，同样不能维持有效循环血量。
休克由各种不同原因所引起，但各型休克的本质是相同的，其共同点是由于神经因素、体液因素、毒力因素所引起的循环障碍。
在各型休克中，血浆儿茶酚胺水平均增高。由于血管痉挛，开始时引起血压升高与输出量增加，其后心输量减少，血压下降，发生弥散性血管内凝血。在休克过程中由于毛细血管灌流锐减，重要脏器细胞严重受损，它们的功能都发生障碍，特别是肺、肾、心、肝、脑。①肺：严重休克时肺内微循环出现了弥散性血管内凝血，造成肺充血、水肿、不张、出血、硬变，和肺功能衰竭，临床表现为急性呼吸窘迫综合症，称之为”休克肺”。②肾：休克时，肾血流量锐减，肾小球滤过率明显降低，导致少尿甚至无尿。③心：休克晚期，心排血量和主动脉压力降低，使冠状血管灌流量降低发生心力衰竭。④肝：由于休克时血压降低，肝脏缺血、缺氧、血液滞留，甚至发生弥漫性血管内凝血，以致肝脏受损，引起肝脏
