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龙源期刊网 医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式探索作者：莫明冯秋好蔡爱武欧丽萍来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期【中图分类号】R445.2;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0290-022016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院印发了《“ 健康中国2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”[1]。
随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高[2]，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。
传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。
因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。
1;医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》[3]提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[4]对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。
实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病[5]。
慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。
院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情不易短期缓解或根本无法治愈的疾病。
慢性病的管理是一个长期的、复杂的过程，需要包括不同层面、不同方面的干预与管理。
传统的慢病管理模式主要是医院内部提供的服务，主要包括药物治疗、定期复查及健康宣教等环节。
然而，这种传统的慢病管理模式存在一些问题，如缺乏整体性、系统性和连续性等，无法满足患者的需求。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量和健康水平，提出了院内外慢病管理一体化解决方案。
院内外慢病管理一体化解决方案，即将传统的医院内部慢病管理与社区慢病管理相结合，形成一个环环相扣、相互协调的管理体系，全面提升患者的生活质量和健康水平。
其核心思想是将医院作为患者的“重症监护室”，通过融入社区、家庭、个体和互联网等多个维度，形成一个以患者为中心、医、护、药融合的综合治疗体系，实现全程、全链条、全周期的慢病管理。
具体而言，院内外慢病管理一体化解决方案包括以下几个方面的内容：1.建立慢病管理团队：由具有相关专业背景的医生、护士、营养师、心理咨询师等组成慢病管理团队，负责患者的全方位管理，包括病情评估、制定个性化治疗方案、康复指导等。
2.建立慢病管理数据库：将患者的基本信息、病史、检查结果等数据录入数据库，实现信息共享和合理利用。
通过数据分析、挖掘和预测，为患者提供更准确、个性化的医疗服务。
3.开展健康教育和宣传活动：利用社区、互联网等渠道，开展针对不同慢病的宣传、健康教育和培训活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。
4.建立慢病管理网络平台：通过互联网技术，搭建一个患者、医生和其他相关人员之间的沟通平台，实现在线预约、远程会诊、用药指导、康复指导等服务，方便患者就医和管理。
5.加强社区健康服务中心建设：在社区设置专门的慢病管理服务点，配备相关设施和人员，为患者提供方便快捷的医疗服务，减轻医院的压力。
通过院内外慢病管理一体化解决方案，可以实现医院和社区之间的协同作战，提高患者的就医便利性和医疗质量，降低医疗服务的成本。
慢病防控特色案例慢性病是指长期发展、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、肥胖、心血管疾病等。
这些疾病的治疗和预防需要长期的管理和监测。
慢病防控已成为当前医疗卫生工作的重要任务。
下面我们来看看一些慢病防控的特色案例。
案例一：北京市朝阳区“慢病管理+”服务模式北京市朝阳区通过创新慢病管理服务模式，实现了慢病管理与基层医疗卫生服务的有效衔接，提高了慢病人群的诊疗效果和生活质量。
该服务模式主要包括以下几个方面：1. 落实“三级联动”服务机制，将社区、医院和专科医院有机结合，实现患者的全程管理。
2. 建立慢病管理师团队，为慢病患者提供个性化的健康管理服务，包括定期随访、健康教育、药物管理等。
3. 利用互联网技术，建立健康档案和慢病管理平台，实现患者信息共享和医疗资源共享，提高慢病管理的效率和质量。
4. 推广“家庭医生”服务模式，让患者在家中就能得到及时的医疗服务和健康指导。
通过这些措施，北京市朝阳区成功地打造了一种“慢病管理+”的服务模式，为广大慢病患者提供了更加便捷、高效的医疗卫生服务。
案例二：上海市松江区“慢病共识+”项目上海市松江区通过开展“慢病共识+”项目，成功地实现了慢病防控的精准化管理和全面治疗。
该项目主要包括以下几个方面：1. 建立慢病共识，制定慢病防控的标准化管理流程和诊疗方案，提高患者的诊疗效果和生活质量。
2. 通过大数据分析，实现患者信息的全面收集和分析，为医生提供精准的诊疗建议和治疗方案。
3. 利用互联网技术，建立慢病管理平台和健康教育平台，为患者提供全面的健康管理和健康教育服务。
4. 加强基层医疗卫生服务能力，建立慢病防控的多学科协作机制，提高患者的综合治疗效果。
通过这些措施，上海市松江区成功地实现了慢病防控的全面治疗和精准管理，为广大慢病患者提供了更加优质的医疗卫生服务。
案例三：广东省深圳市“慢病健康管家”服务项目广东省深圳市通过实施“慢病健康管家”服务项目，为慢病患者提供了全方位的健康管理和医疗卫生服务。
高职院校“一站式”学生社区综合管理模式的体系构建研究①刘静（北京政法职业学院，北京102628）一、引言随着科技的不断发展和高校教育体制改革的不断推进，高校学生的学习、生活、娱乐越来越依赖于学生社区，学生社区相较于过去单一的住宿功能，不断丰富内涵，已经成为实现立德树人、协同育人的重要阵地。
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视思想政治工作，作出一系列工作部署。
自2017年“三全育人”综合改革工作启动以来，高职院校紧跟党和国家发展要求和相关文件会议精神，立足培养具有工匠精神、德才兼备的高素质技能人才，已经取得良好成效。
2020年4月，教育部等八部门发布《关于加快构建高校思想政治工作体系的意见》，进一步明确了“三全育人”体制机制建设在构建体系中的关键作用，同时明确提出推动“一站式”学生社区建设，即依托书院、宿舍等学生生活园区，探索学生组织形式、管理模式、服务机制改革，推进党团组织、管理部门、服务单位等进驻园区开展工作，把校院领导力量、管理力量、服务力量、思政力量压到教育管理服务学生一线，将园区打造成为集学生思想教育、师生交流、文化活动、生活服务于一体的教育生活园地。
[1]“一站式”学生社区综合管理模式的提出和试点建设，为推进“三全育人”综合改革大步提升提供了重要的平台。
二、“一站式”学生社区综合管理模式的价值内涵学生社区作为学生日常生活、学习交流、人际交往的重要场所，学生在此聚集密度最大、停留时间最长、感情寄托最深，能够对学生成长发展、价值观念形成产生重要影响。
2023年3月，在高校“一站式”学生社区综合管理模式建设工作推进会上，教育部对推进工作进行了总结，从2019年10所高校率先试点，到2021年31所高校集成探索，再到2022年扩大覆盖至1447所各级各类高校，实现了“三步迈进”，通过各地各高校的督促落实和创新推动，将学生社区建设成为学生党建前沿阵地、“三全育人”实践园地、智慧服务创新基地、平安校园样板高地，取得了明显成效。
“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式探讨韩玉珍王红美丁凤娟张蓉孙文汶曹丽通讯作者发布时间：2023-06-08T11:03:30.516Z 来源：《护理前沿》2023年05期作者：韩玉珍王红美丁凤娟张蓉孙文汶曹丽通讯作者[导读] 本文针对“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式进行了讨论，介绍了三高共管六病同防的概念，阐述了医防融合慢性病管理的准备工作，提出了提升“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式的建议。
泰安市中心医院摘要：本文针对“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式进行了讨论，介绍了三高共管六病同防的概念，阐述了医防融合慢性病管理的准备工作，提出了提升“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式的建议。
关键词：三高；六病；管理引言随着“三高共管六病同防”医防融合慢性病管在基层医疗机构中的实施和不断深化，为广大“三高”朋友提供了更加便捷和优质的医疗服务。
为进一步提升服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，全面开展四级协同、医防融合的一体化分级诊疗服务模式，本研究对其进行了分析，具体内容如下：1.三高共管六病同防的概念在新时代背景下，为了能够全面落实基层健康卫生工作以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础、对大众的高血压、高血糖以及高血脂进行防范，从而能够提升基层医疗对三高患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。
2.做好医防融合慢性病管理的准备工作2.1实施以县城为基础的信息化建设第一，要建立并不断完善和健全以县城为基础的信息化服务平台；第二，要不断完善信息化服务平台的健康公共号服务功能，为大众提供更多的便利条件；第三，各个基层的医疗卫生机构要根据自身的特点和长处与信息化服务平台进行对接，为大众提供网络医疗卫生信息化服务。
2024年院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是世界范围内的重大健康问题，对患者的生活质量和生命安全产生了极大的影响。
传统的慢病管理模式主要依赖医疗机构进行医疗和康复，并缺乏院内外一体化的管理手段。
因此，为了改善慢病患者的健康状况，提升慢病管理的效能，需要推进院内外慢病管理一体化解决方案的实施。
一、建立多学科协作的医疗团队慢病管理需要涉及到不同的医疗专业，例如内科、外科、康复医学、心理医学等。
建立多学科协作的医疗团队，可以使患者得到更全面、多角度的诊断和治疗，提高患者的治愈率和生活质量。
医疗团队应当包括医生、护士、康复师、社会工作者等，并通过信息共享和定期会议等方式保持团队的良好沟通。
二、推广移动医疗技术移动医疗技术的发展为院内外慢病管理提供了新的手段。
通过患者使用测量设备、智能穿戴设备等自主监测身体指标，可以实时获取患者的健康状况，并与医生进行远程沟通和监控。
这种方式可以减少患者的医院就诊次数，提高就诊效率，减轻医院压力。
同时，通过移动医疗技术还可以提供个性化的健康管理方案，帮助患者更好地管理自己的慢病。
三、促进医疗数据共享院内外慢病管理一体化需要各个医疗机构之间的医疗数据共享。
通过建立统一的健康信息平台，不仅能够提高医疗机构之间的沟通和协作能力，也能够更好地了解患者的病情和治疗过程，为患者提供更精确、便捷的医疗服务。
同时，加强对医疗数据的隐私保护和安全管理，确保患者的个人信息不被滥用。
四、建立个性化的管理方案每个患者的慢病情况不同，因此需要根据不同患者的特点制定个性化的管理方案。
个性化的方案应当包括定期的复诊、调整治疗计划、心理支持等，同时也需要注重患者的自我管理能力的培养，帮助患者更好地控制疾病的发展。
个性化的管理方案可以借助人工智能和大数据分析等技术手段，提供更精确、有效的治疗方案。
五、加强互联网健康教育互联网健康教育是提高患者自我管理能力的重要手段。
通过互联网健康平台、社交媒体等渠道，为患者提供科学、全面的健康知识，引导患者正确对待慢病，提高患者的健康素养。
2024年院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是当前全球健康领域的重大挑战之一。
慢性病包括心血管疾病、糖尿病、肥胖症、慢性肺疾病等，已成为许多国家的首要死因。
为了有效控制慢性病的发病率和管理慢性病患者的健康状况，我们提出了____年院内外慢病管理一体化解决方案。
一、建立多学科合作的慢病管理团队为了提供全方位的慢病管理服务，我们建议建立多学科合作的慢病管理团队。
这个团队将由医生、护士、临床药师、营养师、心理咨询师等多个专业领域的专家组成。
他们将共同制定患者的治疗计划，并提供患者在院内外的全程护理。
二、建立个性化的慢病管理计划每个慢病患者的情况都不同，因此我们建议建立个性化的慢病管理计划。
医生和患者将共同确定适合患者的治疗目标和计划，并根据患者的实际情况进行调整。
个性化的管理计划将包括药物治疗、饮食管理、运动计划、心理支持等多个方面，以全面管理患者的健康状况。
三、促进院内外信息共享为了实现院内外慢病管理的一体化，我们建议促进院内外信息的共享。
医院内部的电子病历系统应与社区卫生信息系统和家庭医生系统进行互联互通，以便医生和其他医疗保健提供者能够共享患者的相关信息。
此外，患者也应被授权访问他们的电子病历，以便更好地了解他们的健康状况并参与治疗决策。
四、加强健康教育和健康管理技能培训为了提高患者的健康管理能力，我们建议加强健康教育和健康管理技能培训。
患者和他们的家人应接受相关慢病知识和管理技能的培训，以便他们能够更好地管理自己的健康状况。
此外，医疗保健提供者也应接受相关培训，以提高他们在慢病管理方面的专业水平。
五、利用新技术促进慢病管理新技术在慢病管理方面发挥着重要作用。
我们建议利用新技术促进慢病管理。
例如，利用远程监护技术，医生可以随时随地监测患者的生命体征和药物使用情况。
利用人工智能和大数据技术，医生可以对患者的健康状况进行精确预测，并提供个性化的治疗建议。
六、建立慢病管理的综合评估指标体系为了评估慢病管理的效果，我们建议建立慢病管理的综合评估指标体系。
医护共同体框架下两慢病管理模式---2摘要本文介绍了医护共同体框架下的两种慢病管理模式。
首先，我们将介绍基于临床路径的管理模式，包括病人全程路径管理、学科团队的协作和信息共享。
其次，我们将介绍基于社区合作的管理模式，包括社区居民的参与和居家护理的实施。
这两种管理模式都可以有效改善慢病患者的治疗效果和生活质量。
1. 基于临床路径的管理模式在医护共同体框架下，基于临床路径的管理模式通过病人全程路径管理、学科团队的协作和信息共享等方式，实现对慢病患者的全方位管理。
1.1 病人全程路径管理病人全程路径管理是基于临床路径的管理模式的核心。
通过制定清晰的治疗计划、明确的治疗目标和指导方针，以及个性化的健康指导，医护共同体可以为患者提供更加精准和全面的治疗服务。
1.2 学科团队的协作在基于临床路径的管理模式中，学科团队的协作至关重要。
不同专业的医护人员可以通过有效的沟通和协作，共同制定治疗计划，并根据患者的具体情况进行个性化调整。
这种跨学科合作可以提高患者的治疗效果，并减少不必要的医疗资源浪费。
1.3 信息共享在医护共同体框架下，信息共享是基于临床路径的管理模式的重要组成部分。
通过电子病历系统、远程医疗技术和互联网信息平台等手段，不同医护机构之间可以实现实时的信息交流和共享，提高患者的医疗服务质量和安全性。
2. 基于社区合作的管理模式基于社区合作的管理模式是医护共同体框架下的另一种慢病管理方式。
该模式通过社区居民的参与和居家护理的实施，提供更加便捷和有效的慢病管理服务。
2.1 社区居民的参与社区居民的参与是基于社区合作的管理模式的核心。
通过开展健康教育、健康促进活动和社区健康管理计划等方式，社区居民可以主动参与到慢病管理中，提高自身的健康意识和健康行为。
2.2 居家护理的实施在基于社区合作的管理模式中，居家护理是一种重要的管理手段。
通过为患者提供居家护理服务，包括定期随访、药物管理和健康指导等方面，可以减轻患者的就医负担，提高患者的治疗便捷性和生活质量。
中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing2023 年第 9 卷第 7 期Vol.9， No.7， 2023OPEN ACCESShttp ：/ / 聚焦中西医多元融合，构建老年慢病管理创新模式——“中西医结合老年慢病护理及管理”专栏第二期导读杨梅（北京王府中西医结合医院 护理部， 北京， 102209）关键词： 老年； 慢性疾病； 健康管理； 中西医结合中图分类号： R 473.5 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）07-0082-02Focusing on the integrated traditional Chineseand western medicine and building an innovative management model for chronic diseases in the elderlyYANG Mei（Department of Nursing ， Beijing Royal Integrative Medicine Hospital ， Beijing ， 102209）KEY WORDS ： the elderly ； chronic diseases ； health management ； integrated traditional Chineseand western medicine慢性病也称慢性非传染性疾病，我国常见的慢性病多以心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等为主要代表，严重威胁老年群体的身心健康。
随着人口老龄化程度加剧，老年慢性病总患病率呈现“井喷式”增长，心血管疾病患病率始终位于高位［1］。
《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示我国目前慢病患者数约3亿。
我国慢性病死亡人数占总死亡人数的85%，疾病负担达总疾病负担的70%［2］。
我国老年人慢性病共病的发生率达55%~98%［3］。
医护联合慢病门诊模式在社区慢病管理中的作用探讨摘要：现在国内正在逐步规范社区的管理，而且所有管理当中也包括了社区的慢病管理，而且在社区当中有很多的人都有慢病特征的。
所以对现在的社区进行慢病管理，在管理的过程当中是采用医护联合的方法来进行的，对病人的体格进行检查，并对他们的生命体征进行测量，及时关注他们的病情发展，并作出相应的治疗方案。
关键字：医护联合；慢病门诊；门诊模式；社区；慢病管理；作用探究1、前言很多时候在进行看诊的时候都是医生单独诊治病人，而护士只能够在导医台进行分诊，虽然这样更有利于医院的管理，但是现在社会逐渐发展，对于社区的一些慢病管理也是需要进行改善的。
在现在社区管理当中采用医护联合管理的方式能够加强对患者的病情的了解，也能够更好作出相应的诊断方法。
2、慢病门诊的工作方式采用医护联合这个方式来进行社区慢病管理是有很大的作用的，因为能够及时的掌握慢病患者的患病情况和治疗的情况，如果在治疗的过程的当中出现什么情况就可以及时提出干预。
最主要的就是能够将社区的慢病管理进一步合理化。
而采用这样方式来进行诊断的时候需要是经验比较丰富的医生和一位善于沟通，并且扎实理论基础的护士来进行。
首先在进行慢病管理的时候，要让相应的患者拿着市民卡到相应的地方进行登记，无论是哪里的就诊或者是管理都是需要进行登记。
这样就便于之后的统计或者是之后出现什么情况能够及时通知到相应的人员。
而此时的护士就需要根据患者的市民卡在系统之中找到他们大电子健康档案，找出慢病管理专项，并且要仔细核对每一个人的信息，了解他们的生活方式习惯，将系统中不健全的一些信息进行填补。
之后就是对现在患者做一些简单的体格检查：身高、体重、腰围、血压等等，这些都是最基本的一些记录，并且要根据这些信息计算出BMI指数，记录到相应的位置上。
如果说患者是第一次进行诊断，那么就需要直接汇报给医生，让医生进行进一步分诊断，如果是复诊的患者，那么就需要将现在的诊断结果和以前的诊断结果进行对比，并且要找到两者之间的区别，然后将所掌握的一些情况汇报给医生。
