北京艺海慈善基金会大病救急资助申请表

尊敬的慈善组织：您好！我谨以此信向您表达我的求助意愿，希望能得到您们的关注和援助。

我名叫XXX，今年XX岁，来自XX省XX市一个普通家庭。

我此刻正面临着一场严重的疾病困扰，急需贵组织的帮助。

回顾过去，我一直以来都是一个热爱生活、积极向上的人。

然而，命运却在我最无防备的时候给了我一记重拳。

就在去年，我突然感到身体不适，经过一系列检查，我被确诊为患有重大疾病。

这个消息如晴天霹雳，让我和家人陷入了沉重的打击。

自从患病以来，我经历了无数的痛苦和折磨。

病痛的折磨让我难以承受，而高额的医疗费用更是让我们家庭负担沉重。

为了给我治病，家里已经花费了大量的积蓄，亲戚朋友也纷纷伸出援手。

然而，面对日益增长的医疗费用，我们的力量显得如此微弱。

在这个艰难的时刻，我了解到贵组织一直致力于帮助那些身陷困境的人们，给予他们新的生活希望。

我坚信，贵组织一定会伸出援助之手，帮助我度过这个人生的难关。

我想向您介绍一下我的情况。

我是一名普通的工人，平时工作努力，热爱家庭。

这场疾病让我无法继续工作，家庭的经济来源也受到了严重影响。

我有一个年幼的孩子，他是我最大的动力和希望。

我希望能尽快康复，重新回到工作岗位，为孩子提供一个安稳的家。

我知道，慈善组织的资源有限，每一份援助都来之不易。

因此，我真诚地希望能得到您们的关注和帮助。

如果您们能给予我经济上的援助，或者提供一些治疗上的建议，我都将不胜感激。

我相信，在您们的帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾健康。

最后，我衷心祝愿贵组织越办越好，帮助更多需要帮助的人。

再次感谢您们抽出宝贵的时间阅读我的求助信。

期待您的回复。

此致敬礼XXX。

尊敬的救助机构：您好！我谨代表申请人XXX及其家人，向您致以诚挚的问候！在此，我们恳请您给予申请人重大疾病救助，帮助他们度过难关。

以下是我们为您整理的救助申请书模板，请您查阅。

一、申请人基本信息1. 申请人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系方式：XXX二、申请人健康状况1. 疾病名称：XXX2. 诊断时间：XXX3. 诊断医院：XXX4. 病情描述：XXX5. 治疗方案及费用：XXX三、申请人家庭情况1. 家庭人口：XXX2. 经济收入：XXX3. 财产状况：XXX4. 负债情况：XXX5. 家庭负担：XXX四、申请理由1. 申请人及家庭经济状况：鉴于申请人家庭经济收入有限，加之病情严重，治疗费用高昂，已严重影响家庭正常生活。

申请人在病痛中，仍坚持工作，努力维持家庭生计，但其收入远远无法满足治疗需求。

2. 社会影响：申请人身为家庭支柱，病情严重，导致家庭陷入困境。

如无法得到及时救助，将严重影响家庭和谐，甚至导致家庭破裂。

3. 公共利益：重大疾病救助是一项关爱民生、温暖人心的公益活动。

申请人符合救助条件，给予救助将体现社会公平正义，弘扬社会主义核心价值观。

五、申请救助金额及用途1. 申请救助金额：根据申请人病情及家庭经济状况，特申请救助金XXX元。

2. 救助金用途：主要用于支付医疗费用、药物治疗、住院费用等。

六、申请承诺1. 申请人保证所提供的信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 申请人同意救助机构对本次救助事宜进行调查、核实及宣传。

3. 申请人收到救助金后，将按照救助机构的要求，合理使用救助金，定期反馈病情及治疗情况。

敬请救助机构审慎考虑，给予申请人重大疾病救助。

我们深知救助机构资源有限，也深感申请人的困境。

但愿善良的您，能伸出援手，助申请人一家度过难关。

在此，我们向您表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX家庭成员：XXX申请时间：XXX附件：1. 申请人身份证复印件2. 诊断证明书3. 医疗费用清单4. 家庭经济状况证明5. 其他相关材料以上模板仅供参考，具体内容请根据申请人实际情况进行修改。

大病救急资助条件
一、因重大疾病危及生命，急需救助；
二、当事人及直系亲属已无存款和其他可变卖资产；
三、旁系亲属无力援助。

“大病救急”申请、资助流程
操作说明：
1、提出申请
（1）由申请人本人（或其代理人）向基金会提出申请。

（2）在提出申请时，可在信件、电子邮件两种形式中任选其一。

（3）申请人（或其代理人）需要在申请书中说明基本情况。

2、填写表格
（1）在提出申请的同时，申请人可填写《北京艺海慈善基金会大病救急资助申请表》，并提供相应的佐证材料。

（2）将申请书和表格邮寄至：北京市海淀区学院南路33号，艺海商务酒店808室，北京艺海慈善基金会秘书处。

3、核实内容
对符合资助条件的申请者，基金会将通过电话、走访等途径，对相关信息进行核实。

经调研、核实基本符合资助条件的，将由基金会秘书处形成资助提案。

4、会议决策
对申请者的基本材料和资助提案，由基金会理事会集体讨论、投票表决，确定是否资助。

5、实施资助
对确定资助的，由基金会和申请人签订资助协议，并按照协议约定进行资助。

第1篇尊敬的援助机构：您好！我是（您的姓名），现年（您的年龄）岁，住址为（您的详细住址）。

我因（疾病名称）这一重大疾病，急需医疗援助。

在此，我谨向贵机构提交大病援助申请书，恳请贵机构给予我经济上的支持和帮助。

一、个人基本情况1. 基本信息：- 姓名：（您的姓名）- 性别：（您的性别）- 年龄：（您的年龄）- 联系电话：（您的联系电话）- 家庭住址：（您的家庭住址）2. 工作及收入情况：- 职业：（您的职业）- 工作单位：（您的工作单位）- 月收入：（您的月收入）- 家庭其他成员收入情况：（简要说明家庭成员的收入情况）3. 家庭情况：- 家庭成员：（列出家庭成员及关系）- 家庭经济状况：（简要说明家庭经济状况）二、疾病情况1. 疾病名称：（疾病名称）2. 确诊时间：（确诊时间）3. 治疗医院：（治疗医院名称）4. 治疗方案：（简要说明治疗方案及目前治疗进度）5. 医疗费用：- 已花费医疗费用：（已花费的医疗费用）- 预计后续治疗费用：（预计后续治疗费用）- 医疗保险报销情况：（医疗保险报销情况）三、经济困难情况1. 家庭经济状况：- 家庭总收入：（家庭总收入）- 家庭总支出：（家庭总支出）- 家庭储蓄：（家庭储蓄）- 家庭负债：（家庭负债）2. 疾病对家庭经济的影响：- 治疗费用负担：（治疗费用对家庭经济的影响）- 家庭成员收入减少：（因照顾患者导致家庭成员收入减少的情况） - 家庭生活支出增加：（因疾病导致的家庭生活支出增加情况）3. 其他经济来源：- 社会救助：（是否获得过社会救助）- 借贷：（是否通过借贷解决医疗费用）- 其他经济来源：（其他可能的经济来源）四、申请援助的理由1. 疾病严重性：- （疾病对身体的严重性及对生活的严重影响）2. 经济困难：- （家庭经济状况及疾病带来的经济负担）3. 治疗必要性：- （简要说明治疗的重要性及对未来的影响）4. 社会关系及支持：- （说明家庭及社会关系对疾病治疗的支持情况）五、申请援助的期望1. 期望援助金额：（期望获得的援助金额）2. 援助使用方式：（说明援助资金的用途，如医疗费用、生活费用等）3. 还款计划：（如有借款，说明还款计划）六、承诺与保证1. 真实情况：本人承诺以上所提供的信息真实、准确、完整。

大病医疗救助申请书尊敬的爱心助医基金会：我是XXX市的居民，身患重病，目前正面临高昂的医疗费用压力。

深知您基金会对于社会弱势群体的关心和帮助，我特向您提交本次大病医疗救助申请书，恳请您的援助。

1.个人信息姓名：XXX年龄：XX性别：XX身份证号码：XXXXXX联系电话：XXXXXX家庭住址：XXXXXX2.病情描述我于XX年XX月被诊断出患有XX疾病，根据医生的诊断，我需要进行XXX手术。

这是一项非常昂贵且复杂的手术，医疗费用高达XX万元，我无力承担如此巨大的负担。

同时，由于病情的加重，我无法维持正常工作，家庭收入也遭到了严重影响。

这令我们家庭的经济状况雪上加霜，无法承担巨额的治疗费用。

3.家庭经济状况我家住在XXX市郊区，是一个普通的农村家庭。

家庭总收入主要依靠我和我的配偶的劳动收入。

然而，由于我多次住院治疗，无法正常工作，家庭收入大幅减少。

我有一位年迈的父母，还有两个正在上学的子女，我无法忍心让他们因为我的病情而失去受教育的机会。

除了生活费和子女的学费之外，还有大量的医疗费用需要支付，家庭负担越来越重。

可怕的是，我们已经将所有的积蓄用于医疗费，资金已经枯竭，无法继续支付高昂的医疗费用。

4.求助和期望我们非常渴望得到您基金会的帮助，缓解我们遭遇的困境，挽救我生命的希望。

我们病情急需手术治疗，但缺少足够的资金来支付手术费用。

我们无法借贷更多的钱款，我们已经做出最大的努力但仍然无法解决这个问题。

在这种情况下，我衷心希望能得到您的支持和援助。

5.资金用途如获得基金会的救助，我们将用于支付手术和住院期间的医疗费用，并购买所需的药品和康复器械。

我们也将不断向您报告我的治疗进展和医疗费用的使用情况，以确保资金得到妥善利用。

6.个人承诺如果获得基金会的帮助，我将会珍惜生命，并且努力康复。

同时，我也愿意履行相应义务，如主动提供治疗进展和相关医疗费用证明，向基金会提交相关资料以及按要求履行后续手续。

7.结束语我衷心感谢基金会对于困境中人们的伸出援手，您的关爱和慷慨将给我和我的家庭带来巨大的希望。

(审计专用，注意留存)城乡大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助申请表（样表）患者姓名：申请人姓名：与患者关系：邮编：联系电话：联系地址：就诊医院：申请日期：年月日申请须知一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。

二、救助对象1、城乡低保对象、农村“五保”供养对象、重度残疾人、孤儿；2、低收入家庭（指家庭成员人均收入在当地最低生活保障标准两倍以内（含两倍））患23种疾病患者；3、其他特殊困难家庭，指因自然灾害或其他突发事件、患重大疾病等造成生活特别困难的家庭。

三、救助病种（一）对城乡低保对象、农村牧区五保对象、城镇“三无”人员、孤儿不设病种限制。

（二）对城乡低收入家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，必须是患23种疾病重大疾病患者。

救助的23种疾病为：儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重度精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、唇腭裂、甲亢、农村牧区儿童苯丙酮尿毒症包括四氢生物蝶呤缺乏症、农村牧区儿童尿道下裂症、农村牧区产科急危重症。

四、救助标准救助对象因患上述疾病住院治疗而产生的大额医疗费用，扣除现行医疗保障制度及接受其他社会救助后，负担仍比较重，确实自付困难需要救助者，通过大病救助“爱心工程”或自治区重特大疾病慈善医疗救助，根据患病情况按50%-80%的比例救助，具体比例视其支出数额和困难程度由旗县市(区)结合实际确定。

医疗机构是指卫生部门确定的定点医疗机构。

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大病救肋申请书尊敬的XXX基金会：我是XXX（申请人的姓名），来自（申请人所在城市），现年（申请人年龄）。

我希望通过本信向贵基金会提出一份大病救助申请。

首先，我想详细介绍一下我的病情。

自去年（具体日期）起，我被诊断出患有XXX疾病。

这是一种严重的疾病，给我带来了极大的痛苦和困扰。

在得到医生的诊断后，我迅速开始了治疗，但是由于疾病的严重性以及治疗费用的昂贵，我无法全力投入到治疗和康复中。

我曾尽力向亲朋好友借款以支付医疗费用，但由于疾病持续不断的花费以及我家庭的经济困难，这些借款已经不能满足我的需求。

医生进一步告诉我，进行进一步的治疗和手术是我康复的关键，但这些费用远远超出了我和家人的负担能力。

这也是我向贵基金会寻求帮助的原因。

我对贵基金会的助人为乐的宗旨深表钦佩，并且知道贵基金会在过去对于像我这样需要帮助的患者提供了重要的支持。

我希望贵基金会能够在我最需要的时候向我伸出援助之手。

我想提供一些相关的证据来证明我的病情和相关的费用。

附件中有关于我的病例、诊断报告、医疗发票和治疗方案等文件，以便贵基金会对我的病情有一个全面的了解。

我希望贵基金会能够仔细审查这些文件，并且对我的申请给予充分的重视。

此外，我也愿意接受贵基金会的审查和调查。

我可以提供进一步的相关证明材料，并随时配合贵基金会的工作人员进行调查。

我希望以诚实和真实的态度来对待我的申请，希望贵基金会能够在审查后给予我一份公正的答复。

最后，我想再次感谢贵基金会对于社会弱势群体的帮助与支持。

我深切希望贵基金会能够审慎考虑我的申请，并且在您的能力范围内帮助我度过这个艰难的时刻。

感谢您抽出时间阅读我的申请，期待贵基金会的回复。

此致敬礼XXX（申请人姓名）日期：。

尊敬的各级领导：您好！我是XXX，现年XX岁，性别XX，家庭住址位于XX省XX市XX县（区）XX街道XX号。

在此，我怀着十分沉重的心情，恳请您给予我大病急救补助，以帮助我度过这人生的难关。

患者基本情况：我于XX年XX月因身体不适，在XX医院进行检查，被诊断为患有XX病。

根据医生的诊断，我需要进行长期的治疗和康复，包括住院治疗、手术费用及后续的药物治疗等。

目前，我已花费医疗费用共计XX元，而后续治疗费用预计还需要XX元。

家庭经济状况：我原本是一个健康的年轻人，有着稳定的工作，家庭经济状况尚可。

然而，此次病痛的降临，让我失去了工作能力，家庭经济来源急剧减少。

我父母年事已高，没有固定的经济来源，家中还有年幼的子女需要抚养。

目前，家庭经济状况陷入困境，已无法承担高昂的医疗费用。

申请补助的原因：鉴于我目前的病情和家庭经济状况，我已经无力承担后续的治疗费用。

在万般无奈之下，我恳请您给予我大病急救补助，以帮助我顺利进行治疗，争取早日康复。

我深知，只有健康的身体才能重新回到工作岗位，为家庭和社会做出贡献。

我对治疗的决心和信心：我深知病痛的折磨，但我会坚定信心，积极配合医生的治疗，争取早日战胜病魔。

同时，我也会珍惜这次机会，感恩社会对我的关爱和帮助，以更好的状态回归社会，为家庭和社会作出贡献。

结尾：在此，我再次向您表示衷心的感谢，希望您能给予我大病急救补助，帮助我度过这个艰难的时刻。

我会珍惜这次机会，努力进行治疗，争取早日康复。

同时，我也会把这份关爱传递给周围的人，让更多的人感受到社会的温暖。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XX年XX月XX日。

北京大学大病救助基金申请表
一、个人基本情况
姓名：_____ __ 性别：__ __ 民族：____ 出生年月：______ ____ Array政治面貌：______________ 身份证号：___________ __________
院系：_________ ____________ 学制：____ 学号：_________ __
在校住址：_________________________ 在校电话：_____________________
Email：_________________ ____________ 家庭电话：___________________
生源地：__________ 家庭住址（邮编）：___________ ____________________二、申请救助金原因说明（附相关证明材料）
申请人签字：年月日三、医疗费用支出和所获资助情况
医疗费用总支出：元（其中：公费医疗报销部分：元；
学生团体保险理赔部分：元；自费部分：元）是否为家庭经济困难生：□是□否（本学年度所获助学金金额：元）是否获得学校临时困难补助：□是□否（所获金额：元）
是否获得院系临时困难补助：□是□否（所获金额：元）
四、院系意见（重点介绍学生病情、家庭经济情况和在校表现）
负责人签字（盖公章）：年月日
联系电话：
五、学生工作部意见
负责人签字（盖公章）：年月日学工部联系电话：62760278
六、教育基金会意见
负责人签字（盖章）：年月日基金会联系电话：62767215。