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防人因失误工具ppt课件

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防人因失误工具应用规定课件

防人因失误工具应用规定课件

各处室责任
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练 ； 2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ；
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具； 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具； 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具； 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、 质疑的态度、不确定时暂停。
2、防人因失误工具使用 自检
使用条件：所有活动中都必须使用自检 使用方法：自检工具的使用依据STAR原则 第一步：停(STOP) 工作开始前，停止手头的其它一切工作； 将注意力集中到当前的工作对象。 第二步：思(THINK) 目前在执行什么工作，工作对象是什么，将要对其进行如何处理 ；手中使用的 规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作； 工作条件是否已经具备；如此执行后的预期 响应是什么，我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况，工作错误的可能后果是什么，应该如 何避免或者应对。 第三步：行(ACTION) 确认操作对象，手指对象，念出工作对象的名称（及编号）；大声地说出操作 内容，确认内容正确； 停顿约两秒钟； 执行操作。 第四步：审（REVIEW） 确认系统、设备暂态结束，状态稳定；核实操作结果符合预期；如果出现异 常，及时进行汇报，按照预想方案进行响应。
•Байду номын сангаас
检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见，则终止操作；

防错法(质量管理类工具)ppt课件

防错法(质量管理类工具)ppt课件

技术难题与解决方案
管理问题与改进措施
问题一
管理层对防错法的重视程度不足
改进措施
通过培训、宣传等方式，提高管理层对防错法的认识和重视程度，使其成为企业文化的一部分。
问题二
缺乏完善的防错法实施流程和规范
改进措施
建立完善的防错法实施流程和规范，明确各部门的职责和权限，确保防错法的顺利实施。
问题三
缺乏有效的监督和考核机制
THANKS
防错法(质量管理类工具)ppt课件
目录
CONTENTS
防错法概述 防错法原理与核心思想 防错法实施步骤与方法 常见防错技术及应用案例 防错法在质量管理中的应用价值 实施防错法面临的挑战与解决方案 总结与展望
01
防错法概述
定义：防错法，又称为“愚巧法”，是一种预防错误发生的方法，通过设计、装置、程序等手段，使操作变得简单、直观，减少或避免人为错误。
条形码/二维码识别
利用OCR技术对产品上的文字、数字等进行识别，确保信息的准确性和一致性。
字符识别
视觉识别防错技术
数据挖掘与分析
利用数据挖掘和分析技术，对历史数据进行分析和挖掘，找出潜在的问题和改进点，为质量改进提供决策支持。
质量追溯系统
建立质量追溯系统，对产品的生产、检验、销售等全过程进行记录和追踪，便于问题的查找和原因分析。
难题一
如何准确识别潜在错误
解决方案
借鉴行业内的最佳实践，结合自身的生产流程和设备特点，定制化设计防错装置，确保其与生产线的完美融合。
解决方案
采用先进的数据分析技术，对历史数据进行深入挖掘，找出可能引发错误的模式和趋势。
难题三
如何确保防错装置的可靠性
难题二
如何设计有效的防错装置

如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)

如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)

知识型失误 （1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力） 状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事

《防人因失误工具》课件

《防人因失误工具》课件

案例二：某航空公司的应用实践
总结词
全面推广防人因失误工具，提升飞行安全
详细描述
某航空公司注重飞行安全，通过引入防人因失误工具，如飞行员操作检查单和机组协作 评估表，显著提高了飞行员的规范操作意识和团队协作能力，进一步保障了飞行安全。
案例三：某铁路企业的应用实践
总结词
创新应用防人因失误工具，优化铁路运 输安全
通过预防和减少人因失误，可以降低事故造成的损 失和伤害。
促进技术进步
防人因失误工具的发展将促进相关技术的进步和创 新，推动各行业的安全和效率提升。
THANK YOU
心理因素
情绪波动、注意力不集中 、习惯性思维等心理因素 也可能导致人因失误。
外部环境干扰
环境变化、噪音干扰等因 素可能影响人的判断和操 作，导致失误。
防人因失误工具的设计原理
基于行为分析
通过对人的行为模式进行分析，设计出符合人类行为 习惯的工具，减少失误的可能性。
强化反馈机制
通过及时的反馈和提示，引导操作者正确操作，减少 失误。
应用范围
防人因失误工具不仅适用于个体工作，也适用于团队和组织 层面的管理和运作。这些工具可以帮助个体提高工作效率和 准确性，同时也可以帮助组织优化管理流程，降低失误风险 。
02
防人因失误工具的原 理
人因失误产生的原因
01
02
03
认知局限性
人类认知世界的能力有限 ，容易受到信息不完整、 判断偏差等因素影响，导 致决策失误。
简化操作流程
通过优化操作流程，降低操作难度，减少因操作复杂 导致的失误。
防人因失误工具的运作机制
实时监控
01
工具实时监控操作者的行为，及时发现并纠正错误。

人因失误及防人因失误工具PPT课件

人因失误及防人因失误工具PPT课件

1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
2
1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
第23页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
三向交流
工具定义
因
失 误
通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
工 具
使用方法
三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈，
发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收
方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：
1) 信息发送者：说出要传递的信息；
2) 信息接收者：接听信息，最好是将听到的信息记录在纸上，向发送 者复述听到的信息； 3) 信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出
肯定的答复或重新发送信息。
第24页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
使用/遵守程序
人的状态波动
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 重复行为的不一致性
新问题的风险。
第8页/共33页
人的固有局限性
一、人因问题概述
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。
直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。

防人因失误工具应用规定课件

防人因失误工具应用规定课件

详细描述
某消防部门在进行灭火训练时采用模拟操作方式。模拟 火灾现场的环境和条件，让消防员在实际操作前进行模 拟演练。通过模拟操作，消防员能够熟悉操作流程和提 高应对紧急情况的能力，从而在实际灭火时更加迅速和 准确地进行操作。
操作监护制度案例分析
总结词
操作监护制度是通过安排专人监护操作过程，及时纠 正操作人员的错误和疏漏，确保操作的正确性和安全 性。
防人因失误工具的未来发展趋势
智能化发展
随着人工智能和大数据技术的进步， 防人因失误工具将更加智能化，能够 自动识别和纠正人因失误，提高工作 效率和安全性。
集成化发展
定制化发展
针对不同行业和企业的需求，防人因 失误工具将更加定制化，能够提供个 性化的解决方案，满足不同企业的实 际需求。
未来防人因失误工具将更加集成化， 能够整合多种功能于一体，方便用户 管理和使用。
03
防人因失误工具的应 用规定
核查表的应用规定
核查表是用于预防人因失误的重要工 具，应在使用前进行详细审查和修改 ，确保其完整性和准确性。
核查表应在操作前进行核查，确保所 有相关人员都清楚了解操作步骤和要 求。
核查表应包括操作步骤、注意事项、 安全要求等内容，以便操作人员在使 用过程中进行参考和检查。
操作人员的技能水平和安全意识。
操作监护制度
操作监护制度是指在进行重要或危险的操作时，必须由专人进行监护，监督操作过程并确保安全。
操作监护制度可以确保在重要或危险的操作过程中有专人进行监督和指导，及时发现和纠正操作过程中的失误和问题。监护 人员通常需要具备相应的专业知识和经验，能够应对各种突发情况和问题，确保操作过程的安全性和可靠性。
操作后复查
操作后复查是指在操作完成后对设备、工具等进行复查，确保操作结果符合预期要求，及时发现和纠 正操作过程中的失误。

防止人失误的技术措施PPT课件

Page 12
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
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四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
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4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
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2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
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3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
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4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。

防人因失误工具应用规定课件

防人因失误工具应用规定
（秦一厂、方家山）
2014年8月
防人因失误工具应用规定
目的
为规范中核核电运行管理有限公司（以 下简称中核运行）的防人因失误工具的 使用，特制定本制度。
防人因失误工具应用规定
适用范围
适用于中核运行各生产单元防人因失误工具的使用。
防人因失误工具应用规定
定义
1、人员行为：人员的所作所为，即为达到一个目的而采取的一系列动作。 2、人因失误：因人的固有特性和缺陷，所导致的和期望的或规范的行为标准有偏差的行为，由这样 的行为所产生的失误。 3、防人因失误工具：能预防人因失误的个体或集体的行为方式、工作方式或思维方式。 4、自检：自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确 的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。 5、他检：指在执行某个具体行动之前和期间，为了确保操作对象和动作的正确性而采取的，由两个 人（一人是操作执行人，一人是操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作， 一人同步确认。 6、监护：指在执行某个具体行动之前和期间，为了确保操作对象和动作的正确性，以及确认设备或 系统状态的正确响应而采取的，由两个人（一人是操作执行人，一人是操作监护人）在同一时间和地 点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认。 7、独立验证：是将工作人员分为执行组和验证组两个小组，执行组和验证组先后派出，执行同一任 务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认。 8、三向交流：指通过信息的发送、复述和确认防，人因从失而误工确具保应用信规息定 从发送人准确无误地传输给接收人的
的确认单。
•
讨论的各项改进意见和良好实践必须填写状态报告。
•
在步骤执行前，在该步骤相应位置画圆圈“”

防错法(质量管理类工具) ppt课件


ppt课件
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六、三类检测方法
2、信息型检测
信息型检测带有预防性质，虽然它在抽检时间上是 与生产过程同步进行的，但通过信息型检测可以及时 发现过程是否处于统计受控状态，一旦有失控迹象， 可以灵敏地在控制图上显现出来，从而可以将缺陷原 因消灭在萌芽状态。信息型检测投入的成本比判断型 检测少得多，效果也好很多。目前质量管理水平较高 的公司均广泛采用信息型检测技术。
ppt课件
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六、三类检测方法
1、判断型检测
判断型检测是指在通过对产品的 检测和挑选，以将不合格品从合 格品中挑选出来的检测方法，一 般LQC所进行的检验和测试均为判 断型检测。
ppt课件
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六、三类检测方法
2、信息型检测
信息型检测是通过抽样方法取得 检测数据，并利用此数据，来监 控生产过程的稳定性。统计过程 控制（SPC）方法所进行的检测即 为信息型检测
ppt课件
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六、三类检测方法
3、溯源型检测
溯源型检测是对过程的作业条件进 行检测和确认，以保证在作业之前即 满足高质量生产所需的条件。如新产 品开发设计过程的设计数据审查及测 量系统评估即为溯源型检测。
我们在来看看这三种检测方法的比较。
ppt课件
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六、三类检测方法
1、判断型检测
判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产 生，只可以发现并隔离缺陷并为后续改鄯提供某些信息, 相当于救火。等到火警发生才去扑救，往往损失惨重。理 想的过程应该是免检的，即通过预防使过程缺陷为零，自 然无须去检验，由于质量管理水平有限，目前绝大多数公 司都在浪费大量的人力物力进行判断型检测，在质量管理 水平很高的公司投入在判断式检测上的资源相对要少得多， 当然最终的目标是完全取消判断式检测。

防人因失误工具.ppt

• 三段式交流是指命令发出者与接收者之间为保证信 息传递准确而进行的交流确认活动。
-19-
充分的交流
– 怎么做?
• 三段式交流是确保信息传递准确，防止人因失误的 有效工具。三段式交流包括命令发出者陈述命令， 接收者复述命令，发出者确认命令三个环节。
• 例如： – 发出者, “John, can you isolate 3 alpha dosing pump for permit to work this evening?” – 接收者, “ you want 3 alpha dosing pump isolated” – 发出者, “ That’s correct”
-24-
工后会
– 时间?
• 任何工作后都要召开工后会，尤其在程序有了修改， 以前出过错和工作环境比较差的工作后要召开。
-25-
管理者巡视与指导
– 什么?
• 管理者巡视和指导是制定工作标准和改善工作行为的一 个工具。其目的是更正不良的工作行为，推广良好实践， 减少人因失误，减少事件，提高运行可靠性。此外，管 理者巡视和指导可以激励管理者/监督者深入工作现场， 为工作管理提供必要的支持。
• 例如：
• 如果决定出错会造成较大后果时要进行独立验证。 • 如果决定是罕见的也要进行验证。 • 反应堆保护设置时要进行验证。
-18-
充分的交流
– 什么?
• 良好的交流有以下特征： • 明确姓名 (利用无线电时要明确工作地点)； • 清晰的复述工作信息； • 逐字的复述术语和数据； • use of phonetic alpha-numeric
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
质疑的态度
独立验证
– 时间?
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
工前会
• 要明确以下几点： • 此项工作以前是否做过? • 关键步骤是什么? • 会出现什么问题? • 最坏的情况是什么？ • 需要采取哪些防范措施?
– 什么时间开工前会? • 任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要
召开专门的工前会。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
防人因失误工具
核安全处
江苏核电有限公司
工前会
– 什么是工前会?
• 工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨 论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员 关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施 的意见。
– 怎么开?
• 作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励 参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要 主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己 清楚与己相关的工作任务。
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
江苏核电有限公司
严格执行程序
– 怎么做?
• 使用前要核实程序 • 执行程序的同时要有质疑的工作态度。 • 受质疑的程序不能偏离其基础。 • 将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关
的人员。 • “步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执
行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认， 如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。 • 所执行的程序必须是最新版的。
– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
自检
– 什么?
• 自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操 作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检 有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节 的工作态度。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
自检
– 怎么做?
• 自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释 如下：
– 怎么做?
• 员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此 时应该鼓励别人来给你提问题。
• 如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清 楚。
• 即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。
– 时间?
• 当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并 解决掉。
• 当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。
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2020年4月16日
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
同行检查
– 时间?
• 依照以下准则来确定是否需要进行同行检查： – 工作的繁杂程度； – 工作的罕见性； – 潜在的不利后果； – 潜在的可能出错的步骤及其相关的后果； – 操作的不可逆性。
• 只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工 作或任务都要进行同行检查。
江苏核电有限公司
应用运行经验
– 什么?
• 应用运行经验是防止事件重发和收集类似故 障处理知识的有效工具。应用运行经验包含 两部分，一是应用自身和其他人员的经验， 一是及时给其他人反馈自己的经江苏核电有限公司
应用运行经验
– 怎么做?
• 运行经验有很多种形式，可以来自正式的事 件报告，可以来自事件简报，也可以来自其 他做过类似工作的人员。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
自检
– 什么时间?
• 简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在 影响的任务或工作中。重点包含以下方面： – 常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形 成过分自信的心理。 – 疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会 影响到你的工作能力。 – 时间紧迫 – 工作中断－你的思路也会因此中断。 – 繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易 造成跳步。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
独立验证
– 什么?
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
– 怎么做?
• 独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执 行情况。
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
– 什么时间应用?
• 任何工作前，工作人员都应该收集已有的运 行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论 利用已有的经验
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2020年4月16日
江苏核电有限公司
严格执行程序
– 什么?
• 程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编 制的需要工作人员遵守的文件。严格执行程 序能有效的减少人因失误。
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2020年4月16日