防人因失误工具PPT课件
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防人因失误工具应用规定课件
各处室责任
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练 ； 2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ；
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具； 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具； 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具； 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、 质疑的态度、不确定时暂停。
2、防人因失误工具使用 自检
使用条件：所有活动中都必须使用自检 使用方法：自检工具的使用依据STAR原则 第一步：停(STOP) 工作开始前，停止手头的其它一切工作； 将注意力集中到当前的工作对象。 第二步：思(THINK) 目前在执行什么工作，工作对象是什么，将要对其进行如何处理 ；手中使用的 规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作； 工作条件是否已经具备；如此执行后的预期 响应是什么，我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况，工作错误的可能后果是什么，应该如 何避免或者应对。 第三步：行(ACTION) 确认操作对象，手指对象，念出工作对象的名称（及编号）；大声地说出操作 内容，确认内容正确； 停顿约两秒钟； 执行操作。 第四步：审（REVIEW） 确认系统、设备暂态结束，状态稳定；核实操作结果符合预期；如果出现异 常，及时进行汇报，按照预想方案进行响应。
•Байду номын сангаас
检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见，则终止操作；
防人因失误工具应用规定PPT
防人因的流程和规定
使用规程 使用条件： 规程根据使用类型分为三类：记忆使用、参照使用和连续使用； 三步以上的操作均需要“连续使用规程”。 使用方法（以下所有规定均为对“连续使用”型规程的规定） 程序使用前【这一步通常在召开工前会时（或之前）完成】 确认程序是最新版，且为受控版本； 检查程序是否缺页（特别是最后一页）； 确认规程的适用范围、先决条件和限制条件是否适合当前操作； 阅读、熟悉程序对于“关键步骤”标识出来，对不适用的步骤在步骤后面写上“N/A”；理解程序中的各种警示、限制条件和提示信息（这一 步骤建议在工前会上完成）； 如需连续执行多份程序，在程序的封面上写好使用顺序编号。 程序执行过程中： 除非程序中有明确说明，否则应该严格按照程序规定的顺序执行，不能跳步、漏步； 在步骤执行前，在该步骤相应位置画圆圈“” 阅读并理解该步骤之后，执行操作，操作完成后，在该步骤圆圈上画杠“”； 如果在程序执行过程中，出现的响应和程序描写不一致，则经过讨论评估，如果该步骤不影响后续步骤的执行，则在该步骤圆圈上画杠“ ”， 并在该步骤边上做好信息描述；如果影响后续步骤的执行，则暂停当前操作将系统、设备置于安全状态并及时汇报操纵员或值长； 如果在执行过程中发现程序错误或无法执行，或步骤不成功或信息未能得到确认，应该暂停当前工作，将系统、设备置于安全状态并及时汇报 操纵员或值长； 如果工作被中断，重新开始执行程序时，要重新确认前提条件是否仍然适用，并从程序的第一步开始执行； 对于主控和现场配合执行的程序执行，现场和主控都拿一份完整的规程。一般在工前会上，在程序上，将现场或主控（一般是指执行步骤少的 那份规程）需要执行的步骤用彩笔做好标识，现场或主控只执行彩笔标识的步骤，而没有做标识的那份程序则完整执行； 程序执行完毕后： 浏览已执行完毕的程序，确认已按要求完成程序的所有内容； 对已执行完毕的程序进行签字或盖章； 对于执行程序过程中发现的问题，填写状态报告； 将规程使用中遇到的问题在工后会中讨论。
防人因失误工具应用规定课件
详细描述
某消防部门在进行灭火训练时采用模拟操作方式。模拟 火灾现场的环境和条件，让消防员在实际操作前进行模 拟演练。通过模拟操作，消防员能够熟悉操作流程和提 高应对紧急情况的能力，从而在实际灭火时更加迅速和 准确地进行操作。
操作监护制度案例分析
总结词
操作监护制度是通过安排专人监护操作过程，及时纠 正操作人员的错误和疏漏，确保操作的正确性和安全 性。
防人因失误工具的未来发展趋势
智能化发展
随着人工智能和大数据技术的进步， 防人因失误工具将更加智能化，能够 自动识别和纠正人因失误，提高工作 效率和安全性。
集成化发展
定制化发展
针对不同行业和企业的需求，防人因 失误工具将更加定制化，能够提供个 性化的解决方案，满足不同企业的实 际需求。
未来防人因失误工具将更加集成化， 能够整合多种功能于一体，方便用户 管理和使用。
03
防人因失误工具的应 用规定
核查表的应用规定
核查表是用于预防人因失误的重要工 具，应在使用前进行详细审查和修改 ，确保其完整性和准确性。
核查表应在操作前进行核查，确保所 有相关人员都清楚了解操作步骤和要 求。
核查表应包括操作步骤、注意事项、 安全要求等内容，以便操作人员在使 用过程中进行参考和检查。
操作人员的技能水平和安全意识。
操作监护制度
操作监护制度是指在进行重要或危险的操作时，必须由专人进行监护，监督操作过程并确保安全。
操作监护制度可以确保在重要或危险的操作过程中有专人进行监督和指导，及时发现和纠正操作过程中的失误和问题。监护 人员通常需要具备相应的专业知识和经验，能够应对各种突发情况和问题，确保操作过程的安全性和可靠性。
操作后复查
操作后复查是指在操作完成后对设备、工具等进行复查，确保操作结果符合预期要求，及时发现和纠 正操作过程中的失误。
防人因失误ppt
MY12-02型防人因失效系统简介
思维变革
传统的防人因失误手段，通常都是强调要我们的工作人员有责任 心、有安全意识、要培训、要教育、要集中精神等等，就是要求我们 的当事人要有很高的自律性和主动性！但是，我们在PPT第3讲已经 得出结论：在工业安全的“人-机系统”中，人的可控制性和可靠性 都是最差！因此传统的手段显得心有余而力不足！----效果欠佳； 防人因失误系统，则颠覆了传统理念：无论你有责任心也好，还 是无责任心也罢，无论你精神集中也好，还是精神欠佳也罢…，我通 通说给你听、通通显示给你看，怕你忘记犯糊涂，就通通告诉你第1 该做什么，第2该做什么…。因此防人因失误系统是一种模式的转变： 变“我要你主动”为“无论你主不主动，你按我要求而动”，即变主 动为被动。 防人因失效的手段产品化是对传统防人因失效方式的发展和完善。
深圳市铭宇科技发展有限公司
MY12-02型防人因失误系统简介
MY12-02型防人因失效系统简介
不该发生的故事
1987年5月3日22时10分，红光化工厂TNT硝化车间 发生爆炸，爆炸药量约19吨，当场死亡7人，重伤8人，轻 伤52人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟，炸毁房屋 面积4281平方米。 发生事故的当班是5月3日16时45分接班，17时许， 程序规定应控制4号、5号两机的硝化温度。按操作要求， 应打开4、5号机冷却阀，由于工人疏忽，打开成了3、4号 机冷却阀，约21时50分，5号硝化机上盖各观察孔冒出少 量硝烟，随即硝烟增大，硝化温度急速上升，硝化机孔盖 被冲开，喷出火焰，发生爆炸。 由于一个疏忽，产生了误操作，酿成的是惨剧。
MY12-02型防人因失效系统简介
位置确认器和任务确认器联动工作方式
位置确认器安装在关键路径上，比如，重要设备房门入口
防止人失误与不安全行为培训课件
防止人失误与不安全行 为培训课件
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节 防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗 ，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具 体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操 作特点，训练时间，判断难度，安全状 况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人 冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行 审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 采用联锁装置防止人员误操作 采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас
《防人因失误工具》课件
案例二：某航空公司的应用实践
总结词
全面推广防人因失误工具，提升飞行安全
详细描述
某航空公司注重飞行安全，通过引入防人因失误工具，如飞行员操作检查单和机组协作 评估表，显著提高了飞行员的规范操作意识和团队协作能力，进一步保障了飞行安全。
案例三：某铁路企业的应用实践
总结词
创新应用防人因失误工具，优化铁路运 输安全
通过预防和减少人因失误，可以降低事故造成的损 失和伤害。
促进技术进步
防人因失误工具的发展将促进相关技术的进步和创 新，推动各行业的安全和效率提升。
THANK YOU
心理因素
情绪波动、注意力不集中 、习惯性思维等心理因素 也可能导致人因失误。
外部环境干扰
环境变化、噪音干扰等因 素可能影响人的判断和操 作，导致失误。
防人因失误工具的设计原理
基于行为分析
通过对人的行为模式进行分析，设计出符合人类行为 习惯的工具，减少失误的可能性。
强化反馈机制
通过及时的反馈和提示，引导操作者正确操作，减少 失误。
应用范围
防人因失误工具不仅适用于个体工作，也适用于团队和组织 层面的管理和运作。这些工具可以帮助个体提高工作效率和 准确性，同时也可以帮助组织优化管理流程，降低失误风险 。
02
防人因失误工具的原 理
人因失误产生的原因
01
02
03
认知局限性
人类认知世界的能力有限 ，容易受到信息不完整、 判断偏差等因素影响，导 致决策失误。
简化操作流程
通过优化操作流程，降低操作难度，减少因操作复杂 导致的失误。
防人因失误工具的运作机制
实时监控
01
工具实时监控操作者的行为，及时发现并纠正错误。
《防人因失误工具》课件
2 全面有效
介绍工具的全面性和对人因失误的有效预防和修正方法。
3 成本效益
讨论使用该工具相对于潜在损失的成本优势。
工具的限制和局限性
技术要求
指出工具可能需要的技术支持和资源要求。
应用场景
描述工具适用和不适用的特定情况和场景。
结论和总结
结论
总结工具的优势、作用和局限性，以及将来的发展方 向。
总结
强调工具在预防人因失误方面的重要性和实际价值。
工具的案例分析
1
案例一
描述一个成功应用《防人因失误工一个潜在的错误被《防人因失误工具》防范的案例，并讨论可能的后果。
3
案例三
介绍一个应用该工具但并未达到预期效果的案例，并探讨原因和改进方法。
工具的优点
1 简单易用
强调工具的易学易用性，以及对各种人群的适用性。
减少错误
探讨《防人因失误工具》在降 低错误发生率和改善系统安全 性方面的作用。
提高效率
说明工具如何帮助提高工作效 率和减少资源浪费。
改进流程
展示如何使用工具来优化流程 和提升组织绩效。
工具的使用方法
步骤一 步骤二 步骤三
了解工具的基本原理和使用要点。 研究案例和成功经验，学习如何正确运用工具。 进行实际操作和模拟演练，以加深理解和掌握技巧。
《防人因失误工具》PPT 课件
本课件将介绍《防人因失误工具》，包括工具的介绍、作用、使用方法、案 例分析以及优点、限制和局限性。
工具的介绍
工具的定义
解释什么是《防人因失误工具》和其在实践中的应用。
工具的组成
介绍工具所包含的各个要素和组件。
工具的特点
概述工具的独特特点和与其他方法的区别。
工具的作用
介绍工具的全面性和对人因失误的有效预防和修正方法。
3 成本效益
讨论使用该工具相对于潜在损失的成本优势。
工具的限制和局限性
技术要求
指出工具可能需要的技术支持和资源要求。
应用场景
描述工具适用和不适用的特定情况和场景。
结论和总结
结论
总结工具的优势、作用和局限性，以及将来的发展方 向。
总结
强调工具在预防人因失误方面的重要性和实际价值。
工具的案例分析
1
案例一
描述一个成功应用《防人因失误工一个潜在的错误被《防人因失误工具》防范的案例，并讨论可能的后果。
3
案例三
介绍一个应用该工具但并未达到预期效果的案例，并探讨原因和改进方法。
工具的优点
1 简单易用
强调工具的易学易用性，以及对各种人群的适用性。
减少错误
探讨《防人因失误工具》在降 低错误发生率和改善系统安全 性方面的作用。
提高效率
说明工具如何帮助提高工作效 率和减少资源浪费。
改进流程
展示如何使用工具来优化流程 和提升组织绩效。
工具的使用方法
步骤一 步骤二 步骤三
了解工具的基本原理和使用要点。 研究案例和成功经验，学习如何正确运用工具。 进行实际操作和模拟演练，以加深理解和掌握技巧。
《防人因失误工具》PPT 课件
本课件将介绍《防人因失误工具》，包括工具的介绍、作用、使用方法、案 例分析以及优点、限制和局限性。
工具的介绍
工具的定义
解释什么是《防人因失误工具》和其在实践中的应用。
工具的组成
介绍工具所包含的各个要素和组件。
工具的特点
概述工具的独特特点和与其他方法的区别。
工具的作用
防止人失误的技术措施PPT课件
Page 12
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
Page 13
四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
Page 5
4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
Page 3
2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
Page 4
3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
Page 7
4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
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四、作业审批和安全确认 （1）作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批，可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求，保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 （2）安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题，防止发生操作失误。
3种方式： ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
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4.警告
根据所利用的感官不同，警告分为：视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施，它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
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2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视，如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补，机器 发生故障时由人员发现故障，
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
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3.耐失误的设计
耐失误（防失误）设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
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4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 （1）进行安全知识教育，使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 （2）进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育，
尽管操作者已经充分掌握了安全知识，但是，如果不把这 些知识付诸实践，仅仅停留在“知”的阶段，则不会收到实 际效果。 （3）进行态度教育（最重要的阶段） 目的：使操作者尽 可能自觉地实行安全技能，搞好安全生产。
人因失误及防人因失误工具PPT课件
1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
2
1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
第23页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
三向交流
工具定义
因
失 误
通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
工 具
使用方法
三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈，
发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收
方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：
1) 信息发送者：说出要传递的信息；
2) 信息接收者：接听信息，最好是将听到的信息记录在纸上，向发送 者复述听到的信息； 3) 信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出
肯定的答复或重新发送信息。
第24页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
使用/遵守程序
人的状态波动
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 重复行为的不一致性
新问题的风险。
第8页/共33页
人的固有局限性
一、人因问题概述
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。
直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。
防人因失误工具PPT演示课件
– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
造成跳步。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
造成跳步。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
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应用运行经验
– 什么?
• 应用运行经验是防止事件重发和收集类似故 障处理知识的有效工具。应用运行经验包含 两部分，一是应用自身和其他人员的经验， 一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人 利用。
.
2020年6月6日
江苏核电有限公司
应用运行经验
– 怎么做?
• 运行经验有很多种形式，可以来自正式的事 件报告，可以来自事件简报，也可以来自其 他做过类似工作的人员。
.
2020年6月6日
江苏核电有限公司
工前会
• 要明确以下几点： • 此项工作以前是否做过? • 关键步骤是什么? • 会出现什么问题? • 最坏的情况是什么？ • 需要采取哪些防范措施?
– 什么时间开工前会? • 任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要
召开专门的工前会。
.
2020年6月6日
江苏核电有限公司
.
2020年6月6日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
江苏核电有限公司
同行检查
– 时间?
• 依照以下准则来确定是否需要进行同行检查： – 工作的繁杂程度； – 工作的罕见性； – 潜在的不利后果； – 潜在的可能出错的步骤及其相关的后果； – 操作的不可逆性。
• 只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工 作或任务都要进行同行检查。
.
2020年6月6日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
.
2020年6月6日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 怎么做?
• 员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此 时应该鼓励别人来给你提问题。
• 如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清 楚。
• 即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。
– 时间?
• 当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并 解决掉。
• 当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
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2020年6月6日
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自检
– 什么?
• 自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操 作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检 有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节 的工作态度。
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2020年6月6日
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自检
– 怎么做?
• 自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释 如下：
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2020年6月6日
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自检
– 什么时间?
• 简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在 影响的任务或工作中。重点包含以下方面： – 常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形 成过分自信的心理。 – 疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会 影响到你的工作能力。 – 时间紧迫 – 工作中断－你的思路也会因此中断。 – 繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易 造成跳步。
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严格执行程序
– 怎么做?
• 使用前要核实程序 • 执行程序的同时要有质疑的工作态度。 • 受质疑的程序不能偏离其基础。 • 将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关
的人员。 • “步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执
行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认， 如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。 • 所执行的程序必须是最新版的。
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2020年6月6日
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自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
– 什么时间应用?
• 任何工作前，工作人员都应该收集已有的运 行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论 利用已有的经验
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2020年6月6日
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严格执行程序
– 什么?
• 程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编 制的需要工作人员遵守的文件。严格执行程 序能有效的减少人因失误。
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2020年6月6日
独立验证
– 时间?
• 当一个失误会影响到核安全或者发电损失时，要通 过独立验证来对决策过程或工作过程进行验证检查。
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2020年6月6日
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独立验证
– 什么?
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
– 怎么做?
• 独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执 行情况。
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
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防人因失误工具
核安全处
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工前会
– 什么是工前会?
• 工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨 论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员 关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施 的意见。
– 怎么开?
• 作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励 参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要 主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己 清楚与己相关的工作任务。
– 什么?
• 应用运行经验是防止事件重发和收集类似故 障处理知识的有效工具。应用运行经验包含 两部分，一是应用自身和其他人员的经验， 一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人 利用。
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2020年6月6日
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应用运行经验
– 怎么做?
• 运行经验有很多种形式，可以来自正式的事 件报告，可以来自事件简报，也可以来自其 他做过类似工作的人员。
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2020年6月6日
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工前会
• 要明确以下几点： • 此项工作以前是否做过? • 关键步骤是什么? • 会出现什么问题? • 最坏的情况是什么？ • 需要采取哪些防范措施?
– 什么时间开工前会? • 任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要
召开专门的工前会。
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2020年6月6日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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同行检查
– 时间?
• 依照以下准则来确定是否需要进行同行检查： – 工作的繁杂程度； – 工作的罕见性； – 潜在的不利后果； – 潜在的可能出错的步骤及其相关的后果； – 操作的不可逆性。
• 只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工 作或任务都要进行同行检查。
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2020年6月6日
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质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2020年6月6日
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质疑的态度
– 怎么做?
• 员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此 时应该鼓励别人来给你提问题。
• 如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清 楚。
• 即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。
– 时间?
• 当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并 解决掉。
• 当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。
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2020年6月6日
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同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下 的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
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自检
– 什么?
• 自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操 作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检 有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节 的工作态度。
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2020年6月6日
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自检
– 怎么做?
• 自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释 如下：
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
自检
– 什么时间?
• 简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在 影响的任务或工作中。重点包含以下方面： – 常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形 成过分自信的心理。 – 疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会 影响到你的工作能力。 – 时间紧迫 – 工作中断－你的思路也会因此中断。 – 繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易 造成跳步。
江苏核电有限公司
严格执行程序
– 怎么做?
• 使用前要核实程序 • 执行程序的同时要有质疑的工作态度。 • 受质疑的程序不能偏离其基础。 • 将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关
的人员。 • “步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执
行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认， 如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。 • 所执行的程序必须是最新版的。
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
– 什么时间应用?
• 任何工作前，工作人员都应该收集已有的运 行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论 利用已有的经验
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
严格执行程序
– 什么?
• 程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编 制的需要工作人员遵守的文件。严格执行程 序能有效的减少人因失误。
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2020年6月6日
独立验证
– 时间?
• 当一个失误会影响到核安全或者发电损失时，要通 过独立验证来对决策过程或工作过程进行验证检查。
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2020年6月6日
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独立验证
– 什么?
• 独立验证与同行检查不同。 • 独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行
下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能 存在的问题。
– 怎么做?
• 独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执 行情况。
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2020年6月6日
江苏核电有限公司
– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确 一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设 备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备， 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常 出现。
江苏核电有限公司
防人因失误工具
核安全处
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工前会
– 什么是工前会?
• 工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨 论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员 关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施 的意见。
– 怎么开?
• 作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励 参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要 主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己 清楚与己相关的工作任务。