防人因失误案例
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防人因失误整顿总结“事故是最好的教科书。
”每当想起一些由于疏忽而导致的安全事故时,总令我感到心有余悸:2011年1月18日,南宁市北湖路,一辆满载纸箱的货车与大客车相撞后起火燃烧,造成了2死5伤;2010年8月3日凌晨,在江苏省如皋市境内,一辆面包车追尾拖挂车,导致面包车内两名乘客被甩出车外身亡……纵观近几年发生的典型案例,血淋淋地警示着我们必须时刻绷紧安全这根弦。
为此,公司决定开展以“认清风险,做好预控”为主题的防人因失误整顿活动。
防人因失误整顿活动,就是通过采取对照检查、自评互评等形式和手段,让员工及管理干部充分认识到各岗位、各环节存在的安全隐患并加强整改力度,从源头上遏制住可能引发的安全事故,确保本单位实现无事故目标。
现代社会中,人与机器高度结合,很容易产生操作不当或失误行为,进而带来意料之外的事故。
其表现形式千变万化,但归纳起来,主要集中在三方面:一是盲目蛮干酿祸端;二是违章指挥害他人;三是轻视劳逸太冒险。
比如电气设备使用错误,没按规程操作,人员流动频繁或责任心差的情况下私拉乱接电线,擅离职守等等都极易造成安全事故。
针对此种现象,我们组织员工反复学习《安规》及班组长对《安规》的解读,引导员工树立“珍惜生命,谨慎操作”的安全意识,消除侥幸麻痹思想,养成良好的行为习惯。
同时,将各项安全规章制度细化完善并严格落实执行,并结合班前讲话,每周组织专门培训,强调安全操作注意事项,切实提升员工的安全意识,努力减少操作失误。
这次查摆出的各类问题共计62个之多,涉及范围较广,主要体现在四个方面:一是物资储存方面,一些物品未放置在指定区域,随意堆放且管理混乱;二是施工安装方面,所有钢架、吊装均需持证上岗,但许多人员缺乏基本知识;三是危险点分析方面,尤其是应急处理预案的编制,许多单位仍停留在简单粗糙阶段;四是现场监督检查方面,虽然基础台账齐全,但仍有漏洞可钻。
安全工作重在预防!整顿活动期间,对于上述突出问题,我们坚持“边查边改”原则,深入剖析问题症结所在,逐条逐项列出整改措施,明确负责人和完成时限,并举一反三抓好整改落实。
操作失误引发的装卸意外近年来,随着物流行业的不断发展壮大,装卸工作成为了经常性的任务。
然而,由于人为因素的干扰,操作失误往往会引发装卸过程中的意外事故。
本文将就操作失误引发的装卸意外进行探讨,并提出相应的预防措施。
一、意外事件的案例分析1. 案例一:货物掉落最近,某物流公司的装卸操作员在起吊一批重物时,由于没有合理评估货物的重量和稳定性,导致货物在起吊的过程中突然掉落,不仅造成损失,还对周边人员的安全构成了威胁。
2. 案例二:工人受伤另一家物流企业的装卸员在操作货物时没有佩戴安全帽和手套,意外地被掉落的货物击中头部和手部,导致严重的伤害。
二、装卸意外的原因分析从以上案例中可以看出,装卸意外主要是由操作失误引发的。
其中,常见的原因包括:1. 缺乏专业技能和经验:操作员没有经过专业培训,缺乏对货物特性和装卸技术的了解,导致错误的操作和判断。
2. 忽视操作规程和安全指导:有些工人往往将操作规程和安全指导置之不理,盲目追求效率,从而忽视了关键的安全操作步骤。
3. 操作疏忽和疲劳:长时间的操作和缺乏休息,容易引发疏忽和操作失误,从而导致装卸意外发生。
三、预防措施为了减少操作失误引发的装卸意外,我们可以采取以下预防措施:1. 加强培训和技能提升:物流企业应建立健全的培训体系,对装卸操作员进行系统的培训,提高其专业技能和操作经验。
定期组织技能竞赛和知识讲座,激励操作员自主学习和提升。
2. 强化安全意识教育:通过安全例会和培训课程,向操作员普及安全操作知识,强调操作规程和安全指导的重要性。
定期进行安全演练,提高操作员的应急处置能力。
3. 调整工作制度:合理安排操作员的工作时间和休息时间,避免长时间连续操作和疲劳驾驶。
制定强制休息制度,并配备充足的操作人员,确保装卸过程的效率和安全。
4. 定期设备检查和维护:物流企业应定期对起重设备和工具进行检查和维护,确保其正常运行和安全性。
同时,加强对起重设备的操作培训和维护知识的普及,提高操作员对设备的运行状态的识别能力。
安全事故案例分析引言:安全事故是指因人的疏忽、设备故障、自然灾害等原因,导致人身伤亡、财物损失等不幸事件的发生。
为了减少安全事故的发生,提高安全意识和防范能力,我们有必要对过去的安全事故案例进行分析和总结,以便从中找出问题所在,并提出相应的对策和预防措施。
一、案例一:建筑工地高空坠物事故分析1. 事故经过:在某建筑工地上,一名工人在高空作业过程中不慎掉落,导致严重伤害。
2. 事故原因分析:(1)安全意识淡漠:工人对于高空工作的危险性认识不足,缺乏相关安全培训。
(2)缺乏防护设备:没有佩戴合适的安全带和头盔,增加了工作人员的风险。
(3)管理不到位:工地管理人员对于高空作业进行监督不力,缺乏有效的安全措施。
(1)加强安全培训:对工人进行高空作业的安全意识教育,提高其风险防范能力。
(2)配备防护设备:工人必须佩戴合适的安全带和头盔,确保其人身安全。
(3)加强管理监督:建立严格的安全管理制度,对高空作业进行定期检查和督促,确保工人安全。
二、案例二:交通事故分析1. 事故经过:在某高速公路上,一辆面包车与一辆小轿车相撞,导致多人伤亡。
2. 事故原因分析:(1)超速驾驶:面包车和小轿车驾驶员超速行驶,提高了事故发生的风险。
(2)驾驶疲劳:驾驶员长时间连续驾驶,疲劳导致反应能力下降,无法及时避免事故。
(3)道路拥堵:道路交通流量大,车辆拥堵,导致驾驶员无法及时刹车和转向。
(1)遵守交通规则:驾驶员应该严格按照限速要求行驶,不超速驾驶。
(2)合理安排行车时间:避免长时间连续驾驶,适时休息,确保驾驶员状态良好。
(3)道路疏导措施:加强道路管理,合理引导车流,减少拥堵情况,提高道路通畅性。
三、案例三:化学品泄漏事故分析1. 事故经过:某化工厂在生产过程中发生化学品泄漏,导致周围环境受到严重污染。
2. 事故原因分析:(1)设备故障:生产设备的失效或故障导致化学品泄漏。
(2)操作失误:操作人员在使用化学品时疏忽大意,未按照正确的操作规程执行。
核电运行人员防人因失误绩效提升实践【摘要】核电运行人员在工作中可能会出现各种失误,而这些失误可能会对核电站的安全和效率产生严重影响。
如何防范和减少核电运行人员因失误带来的风险,提升他们的绩效水平成为一个重要课题。
本文旨在探讨核电运行人员防人因失误绩效提升的实践方法和效果评估,同时对其推广应用和案例进行分析。
通过对这些内容的研究,可以为核电行业提供相关经验和启示,同时展望未来的研究方向,总结核电运行人员防人因失误绩效提升实践的重要性。
通过本文的研究,可以为核电运行人员提供更好的指导,以确保核电站的安全运行和高效率工作。
【关键词】核电运行人员、防人因失误、绩效提升、实践、重要性、方法、效果评估、推广应用、案例分析、启示、未来研究方向、总结。
1. 引言1.1 背景介绍核电运行人员是核电站运营中至关重要的一环。
他们负责监控核反应堆、维护设备和确保核电站的安全运行。
人为因素是造成核事故的主要原因之一。
人为失误可能会导致事故发生,严重威胁核电站的安全。
如何防范人为因素的失误,提升核电运行人员的绩效水平,成为当前亟待解决的问题。
在核电行业,运行人员的责任重大,工作环境复杂,工作任务繁重。
他们需要时刻保持高度的警惕性,做出正确的决策和行动。
而一旦发生失误,可能会带来灾难性的后果。
必须采取有效措施,提高核电运行人员的防范意识和应对能力,减少人为失误的发生。
为了更好地提升核电运行人员的绩效水平,有必要对防人因失误的实践进行深入研究和探讨。
通过对相关案例进行分析,总结成功的经验和教训,可以为核电行业提供有益的启示和指导。
不断探索新的方法和技术,提高核电运行人员的培训水平和工作效率,是当前亟待解决的问题。
通过本研究,可以为核电运行人员的绩效提升提供有效的参考和帮助,推动核电行业的可持续发展。
1.2 研究目的研究目的是为了探讨核电运行人员防人因失误绩效提升实践的必要性和可行性,通过深入分析相关理论和实践经验,为提升核电运行人员的工作效率和安全水平提供有效的方法和策略。
1.事件描述
防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。
通过对现场生产活动中人员行为的观察,发现工作人员对防人因失误工具有一定了解,但是没有规范地应用在实际工作中。
防人因失误工具应用有效性存在不足。
2.事件后果
防人因失误工具应用有效性存在不足,可能不能避免人因失误的发生。
3.事件分析
1)关于AFI中观察问题的分析:
A)主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。
例如:在执行启动泵的操作时,堆操口诵操作指令:“确认KAA10310关闭”,监护人没有重复指令,而是直接回答:“好的”,然后执行人员点击鼠标,执行了操作。
两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认,结束了操作。
分析:
查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项,其中b)款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。
操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。
B)主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。
例如:反应堆操纵员在根据操作单进行操作时,执行完了几步后,再在操作单上一次划上几个“√”,没有使用“随做随记”,即Place Keeping 工具。
分析:
对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》(SOB-1-KAA30-802)中第四部分“操作细则”,每一条操作步骤后面都对应有方框,方便操纵员执行过程中划勾。
同时查阅了《运行文件执行管理规定》(P-BP-OPO-122),其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行,必须切实一步一步操作到位,不能凭主观判断跳步,并在每步执行完后打勾确认。
”程序上已经有了明确的规定,但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求,没有完成一步划一个勾。
C)1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。
例如:参加工前会的人数多达30人,这使得房间非常拥挤,沟通效果不好;开会时多数时间主持人独白,其他人员聆听,很少有讨论;主持人没有向各个小组的负责人员提问,要求反馈他们对风险和重要事项的理解;工前会没有使用确认单。
分析:
查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,其中6.1.1工前会c)条中提出了工前会的失效症状:“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”;另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110,其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作,需多地点相互传递信息的工作”条件时,工前会上必须填写工前会记录表格。
因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的,但在执行过程中得不到有效的执行,没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。
D)“监护”在就地切换1#启动变的操作中未得到规范地使用。
例如:在进行1#启动变切换就地电气操作时,监护人员唱票:“确认F01合”,执行人员没有复诵指令,直接确认F01处于合状态后回答:F01合,监护人也没有确认F01是否在“合”的状态直接回答说:好的,就进入到了下一步。
分析:
《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)中6.1.4条规定了监护的要求,其中c)条中规定“监护人和执行人确认正确的设备、部件,在此过程中,需执行唱票制,监护人大声读出指令,执行人大声复述指令,监护人给予确认:设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作,提高注意力”。
程序中对“监护”有着明确的要求,但该防人因失误工具没有得到有效的执行。
E)维修人员未规范地召开“工前会”。
例如:4#主给水泵(1LAC14AP001)拆大盖工前会在检修现场召开,人员站立比较分散,现场环境嘈杂,工作负责人没有采取提问的方式确认工人已经正确理解了工作中存在的风险,也没有针对工作的关键步骤着重强调防人因失误工具的使用。
在对发电机氢冷器打压试验观察时发现,异物控制区一名工作人员在填写1#发电机检修工前会记录表,参加工前会人员签名也为同一笔迹,现场翻阅3月1日至5日的五张工前会记录表为同一笔迹。
分析:
针对工前会,维修处编制有《工前工后会管理》(P-BP-OPM-217),其中6.2条规定了“召开工前/工后会议应选择一个不会被其他不必要的事情干扰的地方”,6.4.3.7条规定了“工作组需要讨论确定此项工作中应该使用哪些预防事件发生的屏障和人因预防工具?需要工作组人员结合防人因的工具全面进行分析和思考,强化风险控制意识,并将讨论确定的结果填写在记录表中”。
但程序中没有“采取提问的方式确认工人已经正确理解了工作中存在的风险”的要求。
因此,对于工前会使用“防人因失误工具”,程序中是有要求的,程序不足之处在于没有要求工作负责人用提问的方式确认工作人员正确了解了工作中存在的风险。
对于3月1日至3月5日的工前会记录表为同一笔迹,工前会存在走形式,应付检查的嫌疑,工前会这一防人因失误工具没有得到有效的运用。
F)在仪控检修活动中未能规范地使用“监护”工具。
例如:两名仪控人员在对声音泄漏系统进行监测时,A人员发送测试信号,获得反馈数据后,将反馈数据报给B人员;B人员将数据输入电脑,期间两人之间没有使用三向交流。
分析:针对“监护”,仪控室编制了《仪控室防人因管理》,其中第5.4.3条中规定“执行人员听到监护人员口头传达的操作指令后,必须立即向对方使用标准语言重复一遍该操作指令。
监护人员收到并确认两者一致,若认为执行人员反馈的有误,则监护人员必须和执行人员再进行操作指令的传达和确认,直到一致。
”,程序中有明确要求,但在执行过程中“监护”这一防人因失误工具没有得到有效执行。
G)承包商在柴油机维修活动中没有规范地使用“遵守程序”这一工具。
例如:在查看检修人员对《柴油机四年维护程序》的遵守和记录时发现,柴油机检修人员,在步骤8.5.2.4“回装……”上划上了“√”,H)访谈现场工作人员后了解到,目前正在进行清洗工作,还没有开始回装工作。
分析:根据事后的了解,承包商检修人员在上午清洗完回装后在程序上的步骤划了“√”,下午项目负责人复查时,认为没有经过他的检查不能回装,要求拆出来重新进行清洗再回装,因此出现了程序上“回装”的步骤已经划“√”,而实际还在进行清洗工作的现象。
原因为检修人员未严格执行程序,在项目负责人未到现场的情况下,越点回装,导致重复工作。
H)“监护”、“自检”、“三向交流”在换料操作中未得到规范使用。
例如:换料操作过程中有操作人员和监护人员,操作人员没有大声诵读即将输入的燃料编码,并指认确认;操作人员和监护人员之间也没有使用规范的复诵等进行沟通确认;监护人员手中无相关文件,没有进行记录。
分析:针对“换料操作”,查阅了《维修处大修装卸料组织管理规定》(P-BP-OPM-219)和《《核燃料操作管理》(G-IP-NFM-033)等程序。
对于“监护”,《维修处大修装卸料组织管理规定》中6.3条换料机操作要求规定了“换料操作员和换料主管轮流操作”、“在一个操作员操作换料机期间,另一个操作员通过设想系统显示屏监控操作过程”,程序中并未对在换料中进行“监护”有明确要求;此外,也未在相关程序中找到“自检“的相关要求;最后,在《维修处大修装卸料组织管理规定》6.2条中规定了“工作时应保持良好交流,包括各倒班班组之间、班组人员内部的交流。
”,但没有必须使用“三向交流”进行明确要求。