防人因失误工具之“质疑的态度”

防人因失误工具培训总结随着工业化和科技的快速发展，现代企业的工作环境变得越来越复杂和繁忙。

为了确保工作的高效和安全，企业必须采取措施来防止人因失误。

人因失误工具培训就是为了帮助员工避免各种可能导致失误的情况而进行的培训。

人因失误工具培训强调的是人的行为和决策对工作结果的影响。

培训通过分析和讨论真实案例，让员工认识到自己的行为和决策可能导致的后果，以及如何通过正确的行为和决策来避免失误。

通过实际案例的讲解，员工可以更加深入地理解和记忆培训内容，提高其工作中的警惕性和谨慎性。

人因失误工具培训介绍了一系列防止失误的工具和技术。

例如，培训可以教员工如何使用检查清单，这是一种简单而有效的工具，可以帮助员工避免遗漏关键步骤或操作。

此外，培训还可以介绍其他工具，如标识和标签，用于提醒员工注意事项和风险。

这些工具的使用可以大大减少人因失误的可能性。

人因失误工具培训还强调了团队合作和沟通的重要性。

在复杂的工作环境中，一个人很难完全避免失误。

因此，培训强调团队成员之间应相互支持和监督，共同遵守工作程序和规范。

人因失误工具培训还强调了员工对自身状况和能力的认识。

培训教授了一些自我评估的方法，例如心理状态评估和疲劳程度评估。

通过了解自己的状态和能力，员工可以更好地调整工作节奏和安排，避免因身体或心理疲劳而导致的失误。

人因失误工具培训还强调了持续学习和改进的重要性。

在现代工作环境中，技术和操作规程都在不断更新和演变。

因此，员工需要不断学习和适应新的工具和技术。

培训提倡员工参加进修课程和培训班，以保持自己的专业知识和技能的更新。

总的来说，人因失误工具培训是为了帮助员工避免各种可能导致失误的情况而进行的培训。

通过分析真实案例、介绍防失误工具和技术、强调团队合作和沟通、培养自我评估意识以及鼓励持续学习和改进，培训可以提高员工的警惕性和谨慎性，降低人因失误的概率。

企业可以通过组织这样的培训活动，提高工作效率和安全性，为企业的可持续发展提供保障。

防人因失误工具在使用时避免出现的情况一、自我检查1)执行任务前没有理解程序的步骤;2)当失去视觉接触或身体接触而注意力不集中时，没有再次进行自我检查；3)执行任务时打电话或与另一人交谈；4)没有按照指导文件进行自我检查；5)一次或同时执行两个以上的操作；6)连续、快速地执行多个操作；7)出现问题或不确定时继续行动；8)没有注视将要操作的设备；9)没有花时间来验证实际响应/结果与预期是否相符。

二、监护1)执行人执行速度过快以致监护人没有机会进行干预和预防错误发生；2)监护人执行此项任务经验不足或者监护人比执行人年纪小很多，不愿纠正执行人的错误；3)监护人认为执行人会进行自我检查，因而没有严格地进行自我检查；4)执行人相信监护人能发现任何问题，因而在采取行动时注意力不够集中；5)执行人和监护人在执行任务时无意间交换了角色；6)执行人要求正在执行高风险任务的人进行监护；7)监护人没有密切观察执行人的行为；8)监护人不能发现具体设备已经发生改变；9)监护人没有做好防止执行人执行错误行为的准备；10)执行人或监护人使用口头交流或另一人进行观察，而没有亲自进行确认或自我检查；11)监护人尚未做好监护准备，执行人就已经开始行动。

三、独立验证1)在执行组采取行动期间，验证组距离执行组非常近；2)验证组和执行组使用的是同一个设备状态指示（仪）；3)验证组仅依据工艺指示仪来判断设备状态（备用流量路径或其他工况会导致工艺指示仪不可靠）；4)在初次采取行动前，验证组和执行组一起到达设备所在的位置；5)在执行独立验证前，执行组告诉验证组已经做了什么、哪些没做；6)执行组和验证组合作执行同一项工作或同一项机组状态变化任务。

四、三向交流1)发送方没有用接收方姓名提醒接收方注意；2)发送方从接收方后面讲话或者在沟通时没有与接收方进行眼神交流；3)发送方对其所说或所听内容不负责；4)发送方或接收方在使用电话或无线电时没有说明其姓名或工作地点；5)发送方试图与已经专心于另一对话的人员沟通；6)发送方一次提供的信息量太大/多项行动；7)发送方没有提供接收方充分理解信息所需要的信息；8)发送方没有核对接收方是否理解了该信息；9)接收方不愿意要求澄清信息内容；10)接收方在收到发送方第三步确认之前就采取了行动；11)在需要记忆的内容超过两项时接收方没有将信息记录在纸上；12)接收方获得的信息与立即任务没有关联；13)接收方注意力已经在其他任务上；14)没有采用正规沟通法以“加快”任务进度；15)提供信息时的声音不够响亮以致听不见；16)吐字不清；17)所述内容（内容）与说话方式（感觉）有冲突；18)对于数字-字母代号没有采用语言表达；19)采用了含义不同但发音相似的词；20)采用方言而不是特定或标准用词；五、使用/遵守规程1)认为规程/工作包/图纸经过精心编写，内容完全正确；2)工作前没有仔细阅读规程；3)没有充分理解规程目的；4)没有确定/检查初始条件；5)规程存在技术错误或不具备可使用性；6)执行规程时不了解关键/主要步骤；7)在有正规规程时却采用了未经检查的文件或数据单；8)规程使用者无资质；9)坚信“优秀工作者不需要规程”；10)同时执行多个规程；11)是执行人员不直接阅读规程；12)对凭记忆直接采取行动的规程不了解；13)跳过规程中某些不重要的步骤和环节；14)采用了已经废止的规程、工作包或图纸修订版；15)未经适当授权就在步骤采用“不适用”标记；16)明知执行书面规程会导致事故还是一意孤行；17)将规程或工作包某个环节用于该规程/工作包指定用途以外的任务。

156 | 浙江电力行业2019年优秀管理论文集S优秀管理论文集 安全生产Excellent management papers & Safe production创新防人因失误工具，提升企业安全水平文/中核核电运行管理有限公司 衣同义 忻盛在电力行业内，通过提升管理水平来降低人身伤害事件的发生、保障工作人员的安全是安全管理的首要目标。

统计表明，核电企业各类安全事件中与人因失误相关的事件占比约为 60%～70%。

由此可知，通过控制人因失误行为可以减少安全事件进而防止人身安全事故的发生。

本文侧重探讨核电厂11项防人因失误工具在保障人身安全方面的应用，旨在提高对工作者对人身安全的重视，进而提高电厂安全管理水平。

防人因失误工具的发展历程与最新研究方向核电厂由于操作任务多、厂房环境复杂、有核泄漏风险等因素，导致安全管理整体难度较大。

核电厂一旦发生事故，将导致人身伤亡、放射性外泄等危害。

目前已发生的重大核事故，如前苏联切尔诺贝利与美国三里岛核事故，可以说皆由人因失误引起。

核电行业对于人因的研究即始于20世纪70年代的美国三里岛事件。

现今，核电行业因人因失误导致的异常事件仍时有发生，如何控制人因失误成为核电行业普遍关注的问题，防人因失误工具因此诞生。

20世纪80年代，美国核电运行研究院（INPO）首次提出防人因失误工具的概念，它是防止人员不安全行为的有效工具。

2011年，《核电厂人因管理基础》中提出了防人因失误的11项工具：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、两分钟检查。

11项防人因失误工具在国内多家核电厂经过实际验证，效果显著。

如图1所示。

图1 《核电厂人因管理基础》防人因失误的11项工具笔者通过对相关文献的研读，以及观察防人因失误工具在工作中的使用情况，发现目前核电工作者往往优先关注操作者行为的有效性以及操作任务的正确性，对如何规避人身伤害方面研究并不多。

如何避免人因失误人因失误是指由于人为因素导致的错误或疏忽，可能会给工作、生活和社会造成不良影响。

为了避免人因失误，我们可以采取以下措施：1.增强责任意识：每个人要意识到自己的责任和义务，并始终保持高度的责任心。

只有真正的责任感和使命感，才能够使我们在工作和生活中不马虎、不疏忽。

2.建立科学的工作流程：制定合理、科学的工作流程和规范，明确每个环节的责任和要求。

例如，在生产线上，可以规定每个工人的职责和检查标准，确保每个环节都能够得到严格监督和控制。

3.强化培训和教育：通过培训和教育，提高员工的专业素质和技能水平，使其更加熟悉和了解工作内容和流程，减少犯错的概率。

培训内容可以包括工作技能培训、安全教育等。

4.推行双重检查制度：在重要环节和关键任务上，可以推行双重检查制度，即由两名独立的人员分别进行检查和确认，以确保工作结果的准确性。

例如，在金融行业，双人制可以减少疏忽和错误的发生。

5.借鉴先进管理经验：学习借鉴先进企业的管理经验，不断完善和改进自己的管理体系。

可以通过抽查、督导、优秀案例分享等方式，找到行之有效的管理方法，减少人为失误的风险。

6.加强沟通与协作：加强团队内部的沟通和协作，确保每个团队成员都清楚任务目标和工作分工。

及时沟通和交流可以减少误解和疏漏，提高工作效率和质量。

7.设立纠错和改进机制：建立纠错和改进机制，让员工有机会及时发现错误并提出改进意见。

可以设置投诉建议箱、定期召开员工座谈会等方式，为员工提供表达意见的渠道，从而改进和防止人因失误。

8.使用科技手段：借助科技手段，提高工作的准确性和可靠性。

例如，使用自动化设备代替手工操作，降低操作失误的可能性；采用电子数据的存储和管理，减少因手写记录和传递而导致的错误。

9.建立良好的工作环境：提供一个良好的工作环境和氛围，鼓励员工发挥自己的创造力和主动性。

一个积极向上的工作氛围可以提高员工的工作积极性和责任感，减少人为失误的发生。

10.不懈努力：避免人因失误需要持之以恒的努力和不断的改进。

防人因失误工具防人因失误工具的应用在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。

1班前会交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。

班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。

对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。

班前会的具体要求见《运行值班管理》。

2工前会每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。

尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。

工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。

工前会的一般步骤：-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求：-召开时间尽可能接近执行任务的时间；-选择不受其他不必要事情干扰的地方；-使用合适的检查清单方便工前会的召开；-所有参加者都有充分的机会提问；-检查工作程序是否适用于本项工作；-所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求；-向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式；-对关键步骤进行讨论分析；-分析潜在的风险，识别可能出现的失误；-预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施；-回顾厂内外相关的经验反馈；工前会常见失效症状：-作业相关人员没有到齐；-会前未完成必要的准备；-会议环境容易让人分心；-缺少提问、讨论和互动；-不讨论安全风险和措施；-不讨论人因陷阱和措施；-不讨论相关的经验反馈；-讨论内容笼统而不具体；-工前会后更换作业成员；3使用和遵守程序按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。

同时需做到以下要求：1)确保正确理解程序的目的和含义；2)使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作；3)严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求；4)执行操作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应；5)阅读并关注程序中的“注意问题”、“经验反馈”、“应具备的条件”及“备注”信息；4自检任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。

浅析核电厂运行人员防人因失误摘要：近几年，随着国家经济发展，核电技术也有了较大的突破。

但是，在核电厂的运行过程中，因人因疏忽而造成的核电厂安全事故时有发生。

核电厂操作的特殊性与复杂性决定了其操作过程中发生的故障必然会对社会造成巨大的负面影响。

为此，本文着重对如何防范核电厂人因失误的成因进行了探讨，并针对人因失误的原因提出了相应的优化策略，从而为核电厂的高质量运行提供了保障。

关键词：核电厂；运行人员；人因失误前言近几年来，随着中国的经济、科研力量的日益强大，核电技术也进入了一个高速发展时期。

在我国核电技术的迅速发展已经是一种不可忽视的趋势，核电技术对人民群众的生活提供了极大的帮助。

但是，人们都知道，一旦核电站运行出现问题，就会给国家和民族造成极大的经济损失。

所以，在核电高速发展的历史时期，相关部门应该把防范核电厂操作失误、有效应对各类核电厂事故、推动核电厂建设与发展作为一项重要任务。

1、核电站运行人员预防人因失误概况在核电厂的内部运行过程中，由于各种矛盾与冲突，难以达到彻底防范的目的。

在人因管理的角度，有一个观念就是再优秀的人都会失误，但如果采取正确的方法、方式，使用一些工具，这些失误都是可以预期和预防的，也就是可以管理的。

INPO就研究总结出了一些人因工具，分为基本工具和有条件使用的工具。

仅结合核电厂目前规定的工具，如果区分的话，基本工具就包括：简单工前会、自检、三向交流、质疑的态度，遵守使用程序，不确定暂停，工作现场检查，这些基本工具是任何一种情况下都要使用的；有条件使用的工具包括：标准工前会、他检，监护、独立验证、工后会。

对于有条件使用的工具，其实是需要严格界定的。

具体来说就是要建立起更完善、更可靠的人工失误预防机制，从而对管理效率进行整体提升，更好地保证核电厂的安全稳定运行，从而更好地解决一系列可能存在的问题。

2、核电厂运行人员发生人因错误的原因2.1核电厂运行缺乏管理机制我国核电事业发展到今天，已形成了一套核电事业管理体制与运作制度。

浅谈防人因失误在工作中的认识电厂的任务就是发电，发电的前提是安全。

核电厂，因为其核燃料的特殊性，生产上更是要以安全为前提，在所有的电厂事故中，大多数的情况都是由于工作人员的操作失误造成的，而因为设备原因而出现事故的情况相对较少。

强化安全发展观念，提升全民安全素质，防人因失误就成了安全生产的重要举措。

下面是我结合工作中的情况浅谈一下对防人因失误的认识。

工前会。

工前会是指在每项工作开始前，由工作负责人对参与该次工作的人员开的一次会议，会议的内容包括该工作需要准备的工具、工作中需要注意的问题、工作内容的流程简介、工作结束后的整理等内容，是在工作开始前进行的。

我目前在淮南平圩电厂的高压班实习，最近的一次大的工作是#6机发电机的串联谐振耐压试验，在试验开始前，由技术员给我们开了工前会，内容大概是在升压过程中，不准靠近发电机，同时做好监督分工，不让其他任何非试验人员靠近试验场地，做好上下沟通，试验结束后不能将任何物件遗留在发电机平台。

我是第一次做这个试验，这个工前对我还是比较重要的，虽然有些还是老生常谈，但不安全的生产因素不就是在大意中产生的嘛。

任何工作都是以工前会为开始的依据，所以，开好工前会是安全生产的一大要素。

使用程序。

做任何事情都要走程序，电厂的工作也不例外，而且相对更要严格，很大程度上，电厂内的使用程序就是指使用工作票。

大亚湾运用的是法国的技术，也从法国搬来了全套的生产管理模式，这里面就包括工作票，平圩电厂作为火电厂，也学习使用了工作票制度。

以我的理解，使用程序在工作票上的体现包括两个方面，首先是办理操作票的程序化，工作都是一件一件的做，票也是一张一张的出，如果两个工作组都要对某台设备进行操作，其中一个要合地刀，另一个不要合，这时候就不能一下出两张票，只能一个一个的来；其次是工作内容的程序化，在工作票上，包含了工作内容、地点、时间和具体的步骤，工作只能按照工作票上的步骤一步一步的来，很好的保证了工作的程序化。

人因失误及防人因失误工具什么是人因失误？人因失误又称为人为疏忽失误，指在某些操作、过程或事件中，由于人员的精神或身体状态发生了变化，导致了疏漏、错误或者犯罪等情况的发生。

这些疏漏、错误或者犯罪行为都是人因失误的表现。

人因失误具有不可预测性和无法避免性，一般来说，人们的主观能动性是极其复杂的，因此，在一些特殊情况下，人员的主观管理发生偏差后，往往会产生一些错误。

例如，某些工作任务需要持续进行长时间的操作，人员在过于疲劳或者精神上不集中的情况下，极有可能发生失误。

人因失误对企业的影响对于企业来说，人因失误可能会造成重大的损失和影响，包括但不限于以下几点：•产品质量问题。

如果在某些工艺环节或者检验过程中，人员疏忽或者失误，导致产品质量出现问题，可能会导致企业的产品退货率增加、客户投诉率增加等问题，进而影响企业的声誉和市场竞争力。

•安全问题。

在某些行业和工种中，人员失误可能造成极大的安全问题，甚至导致人命伤亡。

例如，在核电站操作、石化企业以及交通部门等领域中，由于人员失误导致事故的风险可能非常高，一旦发生安全事故将对企业造成巨大损失。

•损失问题。

在企业管理中，无论是财务、人力还是资源等方面，积极防范和控制人因失误的风险都是十分必要的。

一旦发生失误，企业损失就会随之而来，包括直接损失和间接损失。

•生产效率问题。

人员的失误往往会影响生产效率，例如，生产线中需要进行反复检验或者回流生产，进而导致生产质量低下和生产效率不佳，给企业带来无形的经济损失。

防范人因失误的方法1.引入自动化机器人或系统自动化机器人或系统可以取代人工操作的繁琐流程，保证流程的稳定性和可靠性。

例如，在制造业中引入自动化生产流水线，可以大大降低人员的失误风险和劳动强度。

2.高效的培训和教育企业应在日常管理中加强新员工和老员工的培训和教育。

包括岗位技能培训、安全培训、流程规范化课程等，强调标准化操作和严格执行制度。

提高员工的知识背景和专业技术水平，使其更加熟悉自己的工作流程，减少不必要的失误。