循环系统疾病病案分析

PDCA 循环管理是近几年常用的一种管理模式，是由美国著名学者戴明博士首次提出，目前已被多个领域运用。

对于医院来讲，病案的归档工作十分重要，直接影响着医院整体管理质量，但是目前归档尚存在不足之处，降低了病案的利用率，需强化管理水平[1]。

将PDCA 循环管理与医院病案归档工作相结合能够有效提高归档率，增强管理质量。

本文以2019.1-2019.12我院出院病案为例，分析PDCA 循环管理的方法及应用价值，内容如下。

1资料与方法1.1一般资料本次研究时间范围为2019年1月-2019年12月，整理分析各月份住院患者相关信息，包括住院编号、住院时间、出院时间、归档时间等，利用医院病案管理系统统计各月病案归档情况。

1.2方法2019年1月-2019年6月病案采取常规管理，自2019年7月开始-2019年12月，病案采取PDCA 循环管理。

具体过程为：1.2.1计划阶段（Plan ）：首先需根据相关病历归档审核标准，结合本院实际情况制定全新的归档管理制度，将归档率分为3个不同级别。

其中Ⅲ级病历归档率为患者出院后计算，7个工作日内病历归入档案管理科室的比例超过90%；Ⅱ级归档率则指，患者出院后3个工作日内病历归入档案管理科室的比例超过90%；Ⅰ级归档率则指，患者出院后2个工作日内病历归入档案管理科室的比例超过95%，且7个工作日内归入比例达到100%。

其次，分析院内病历归档率不足的原因，为计划的进一步调整提供基础条件。

其一，医护人员日常工作量相对较大，加之老龄化导致住院比例不断增加，但住院周期相对缩短，各床位转移、增加等频率相应提高，使得其工作时无法更好地完成病历书写和入档工作[2]。

其二，电子病历在打印完成后需由医护人员亲自签字，但部分患者出院时其主治医生可能处于轮休、倒班、外出进修、外出开会等情况下，导致短时间内无法返院签字，使得病历无法及时入档。

其三，医护人员间沟通不到位，导致病历中医护双方记录内容出现偏差，修改病历时需要浪费一定时间，导致病历入档时间延后。

• （心电图入院时：见下图）ECG示：窦性心律，V1_V5导联S-T 段弓背向上抬高。
一、初步诊断
4分
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得1.5分）
心功能Ⅱ级（Killip分级）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1.老年男性，急性病程，有吸烟史。
2.情绪激动诱发胸痛，程度剧烈，持续不缓解。
在循环系统，我们学了哪些？ 掌握了哪些？
病史采集
简要病史1：男性，68岁。间断胸痛4年，加重2天门诊就诊。
一、问诊内容 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染。（2分） （2）胸痛: 具体部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射，加重或缓 解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。（3分） （3）伴随症状：有无胸闷、心悸、大汗，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有 无发热，有无反酸、嗳气。（3分） 2.诊疗经过（2分） （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 （2）治疗情况。 3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。（1分） （二）其他相关病史（3分） 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史： 有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常 病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。
病案分析
• 男性，74岁。发作性胸痛4天，加重5小时。 • 患者4天前步行时出现心前区疼痛，为胸骨后闷痛，无放射，持
续10分钟，休息后可自行缓解。5小时前因情绪激动再发胸痛， 程度较前剧烈，持续不缓解，无出汗，无恶心、呕吐，无心悸、 头晕，急诊入院。发病以来，精神、饮食可，睡眠较差，大小便 正常，体重无变化。既往无高血压、糖尿病病史。吸烟40年， 20-30支/日，无饮酒嗜好。 • 查体：T 36.5℃，P 66次/分，R 18次/分，BP 110/60mmHg，神 清合作。双肺底可闻及少量细湿啰音，心率66次/分，律齐，心 音低顿，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反 跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

提高病案号的唯一性主题选定：若要保证病案完整.同一患者的病案号必须唯一，即患者的病案号只能有一个。

据此，病案号的管理显得极其重要。

病案号不仅是识别患者的唯一标识，也是日后查找患者资料的唯一途径，在病案管理中起到举足轻重的作用。

若一人出现错号（如多号、重号、空号等现象），会直接导致病案信息不能及时录入、归类、汇总、上架，病案管理人员也会因纠正错号而耗用大量的人力和时间，甚至带来不必要的纠纷，进而造成医院和患者都不愿意看到的不良后果。

此外，病案错号还可导致医生对患者的既往史缺乏连续、全面的了解，甚至遗漏重要的医学信息，这将会给医疗临床诊断带来一定的影响.给医院教学研究带来遗憾，有损病案管理的科学性与严谨性。

现况把握与原因分析：截至2012年5月30日，我院的病案号构成中同身份证一个病案号的占比为80.81%O我们在调查中捕捉到一些常见问题，同时分析导致这些问题的原因。

1.一人多号。

同一患者多次入院就诊，而每次却使用不同的病案号。

究其原因，主要有以下几类：①挂号处操作员为患者制就诊卡时不能够获得正确的患者基本信息，错误包括填错姓名、年龄乱填、地址信息过于简单或者干脆不填等。

这些不准确的就诊信息会造成患者再次入院时（没带卡或卡消磁），挂号处的人员不能及时查询到该患者首次就诊所产生的病案号，而当作新患者来登记患者信息，重新生成病案号。

②患者此前住过院∙但为了报销医疗费，本次住院借用他人名义享受医疗保险。

③患者因某种疾病想隐瞒真实身份而随意取名，再次入院时又想报销便使用真实姓名。

这些原因均会造成一人多号的现象。

2.病案重号。

病案重号指的是不同患者共用同一个病案号。

造成这种现象的原因是本院挂号处工作人员疏忽，或者没有详细询问患者的信息，给该患者制卡时复制了其他患者的信息。

环境方法图2造成患者病案号唯一性低的原因PDCA循环：P3.2012年6月1日成立质量改进小组，成员来自客户服务中心、IT 中心、财务科、质管办；2.修订《患者身份辨识制度》；3.给HIS系统增加病案号管理功能；4.推行使用身份证实名制挂号；5.目标：病案号唯一率＞99%。

第四章循环系统病案摘要：张XX，男，56岁主诉：因反复头昏头痛15年，加重半年伴视物模糊一天入院。

病史：患者15年前无明显诱因出现轻度头昏头痛，尤以午后及情绪激动后为著。

休息后可缓解。

未加重视。

以后，上述症状反复出现并逐年加重。

去年体检时发现血压高，约220／110mmHg，服“降压灵”后，症状有所减轻。

近半年来，因工作繁忙，头痛明显加重，昨日因情绪激动后出现视物模糊，遂来院诊治，门诊以高血压之诊断收入。

体检：血压250／120mmHg，脉搏98次／分，呼吸20次／分，面色红润，神志清楚。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

眼底检查：动脉呈银丝状，动静脉交叉压迹明显，左眼底可见散在出血及渗出物。

肺部检查无异常。

心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1．5cm，心界向左下方扩大，心音有力，心率98次／分，律齐，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强。

余各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音。

讨论内容：1. 该患者的可能诊断是什么？2. 引起或加重高血压的可能因素是什么？3. 血压升高对心脏功能有何影响?4. 如果高血压得不到控制，还可能有哪些脏器受累，为什么？5. 机体在正常情况下可通过什么机制调节血压？6. 高血压病的治疗原则是什么?1.首先我们对病案进行分析:正常人体血压为收缩压/舒张压大约120/80mmHg，而病案中的患者血压达到了250/120mmHg，远远超过正常范围，脉压达到130mmHg，收缩压升高明显，脉压也高于正常水平。

患者心率为98次/分，率齐，虽然很接近正常范围的上限，不过仍属正常范围。

患者主动脉区第二心音增强，多为体循环阻力增强所致。

外周阻力增强和大动脉腹有诗书气自华弹性减弱都可以导致体循环阻力增强，因此推测患者可能动脉血管粥样硬化使得大动脉弹性减弱。

患者心界向左下方扩大，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音。

收缩期杂音分为两类：生理性杂音和病理性杂音。

吹风样收缩期杂音可能为生理性杂音，不过此杂音多发生于青少年，而患者年龄已经达到56岁。