急性间歇性血卟啉病1例

卟啉病应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介卟啉病应该做哪些检查，常用的卟啉病检查项目有哪些。

以及卟啉病如何诊断鉴别，卟啉病易混淆疾病等方面内容。

*卟啉病常见检查：常见检查：血液生化六项检查*一、检查卟啉病症状与其他疾病相似。

某些实验室检查对诊断卟啉病敏感且特异，疾病发作时实验结果明显异常。

当怀疑卟啉病存在时，必须合适选择实验检查项目，以提供特异性诊断信息。

最好依靠少数敏感和特异的试验来进行筛查.大多数情况下，急性卟啉病的筛查试验仅仅是检测尿中ALA及PBG含量。

Watson-Schwartz试验是定性试验，已被广泛用于检测尿中过多PBG。

更受欢迎的快速检测尿PBG的方法是使用试剂盒，常用离子交换树脂塑料筒。

Mauzerall和Granick定量检测法用于证实PBG和ALA筛选试验的阳性结果。

疑诊皮肤性卟啉病时应检测血卟啉。

红细胞酶测定是第二线试验，平常不作，只在相关筛查试验异常时才作。

测定尿，粪和红细胞卟啉也是第二线试验，因为缺乏特异性(如其他情况下，它们亦可异常)，故不适合作筛查试验。

中医认为，卟啉病的腹痛原因早期多与气郁有关，进一步发展由气及血，可由出血、瘀血引起剧烈腹痛，后期因气血耗伤而出现气血亏虚之象。

*以上是对于卟啉病应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看卟啉病应该如何鉴别诊断，卟啉病易混淆疾病。

*卟啉病如何鉴别？：*一、鉴别应与以下病症相鉴别：一、迟发性皮肤性卟啉病常染色体显性遗传病，男性多于女性，多40岁以后发病。

肝中尿卟啉原脱羧酶缺乏，可能还有尿卟啉原辅合成酶的缺陷。

尿中有较多的尿卟啉排出，使尿液呈红色，并出现光敏感现象，造成皮肤损害。

多数患者伴有肝脏疾病，但肝病与尿卟啉增多之间的关系尚不明。

尿中尿卟啉，尤其是尿卟啉明显增多。

尿中粪卟啉可稍有增多。

治疗应注意保护皮肤。

对伴有肝内铁负荷过多者反复静脉放血可使肝内铁贮量减少，症状得以改善。

酗酒者必须戒酒。

可试服氯喹以与肝内尿卟啉结合成水溶物促其从尿中排出。

皮肤卟啉病的症状有哪些？常见症状：皮肤脆性增加、皮肤丰满度丧失、水肿、胡萝卜素血症、皮肤硬化、光感性皮肤损害皮肤卟啉病在我国报道较少，据我们统计自1953～1996年仅有145例，其中EPP占75.2%(109例)，PCT有28例，CEP有3例，PV 有1例，未定型1例，无HC的报道。

1.红细胞生成性原卟啉病(EPP)：是最为多见的皮肤卟啉病，常有家族史，为常染色体显性遗传，发病多在童年，以4～10岁居多，成人发病者罕见，表现为急性光敏性反应，于日晒5～30min后，面部，手背等暴露部位有刺痒或灼痛感，继之出现片状肿胀，红斑，视日晒强度和时间的不同，重者于面颊颧部，手指背侧，甲周和指尖腹侧可有瘀斑甚或水疱及指甲剥离表现，发病后若即能避光，在2～5天内肿胀可消，皮肤脆性增加，经搔抓等刺激后呈现线条状表皮剥脱结痂以及针头至芝麻大的虫蚀状凹陷瘢痕，一般较浅表，经过多次，数年反复发作后，皮肤渐见增厚，面部似蜡样，呈橘皮样鼻，唇部苍白增厚，唇红黏膜纹理深粗，与口周皮纹相连成特征性的放射状裂纹和瘢痕，手背皮肤增厚常开始于掌指关节和近端指间关节处，呈指节垫样，继之，手背尤以桡侧虎口处更甚，逐渐苔藓样增厚，沟纹很明显，呈卵石铺路样外观，颈项部多呈菱形皮肤，偶见皮肤色素沉着及颞部毳毛增粗，整个面部呈饱经风霜的早老容貌。

患者的卟啉异常主要是血浆和红细胞中有过多的原卟啉，血中原卟啉的增多可导致在肝细胞和胆囊中的沉积和过多积聚，造成胆囊结石和不同程度的肝损害和硬化，我们曾见2例6岁孩童因本病反复发作3～4年致胆绞痛发作，B超示胆结石，1例经手术证实，部分患者有轻度贫血，为小细胞性低血红素性贫血，患者并不缺铁，而可能与体内亚铁螯合酶缺陷有关。

2.迟发性皮肤卟啉病(PCT)：本病分为两型，Ⅰ型为散发性(或称症状性，获得性)，Ⅱ型为家族性，前者较多见，患者无家族遗传背景，可发生于20岁以后的任何年龄;后者为常染色体显性遗传，发病者罕见，症状也轻微，多在20岁以内发病，已证实，在患者的肝脏，红细胞和其他组织中均有尿卟啉原脱羧酶的缺陷，在散发性者中此种缺陷只见于肝脏中，此酶的缺陷常与肝脏铁负荷超载所致的肝铁质沉积症有关，患者常有一些导致肝毒性因子的基础，如见于嗜酒者，长期服用雌激素类药物(治疗前列腺病变，口服避孕药等)，卤素烃类化学物质中毒(食用喷洒过此类农药的农作物后可呈流行性发病)以及肝病(各型病毒性肝炎，肝硬化和肝细胞癌等)，此外尚有伴发系统性红斑狼疮，非胰岛素依赖型糖尿病，慢性淋巴细胞性白血病及AIDS 等的报道，在长期血液透析者中也可见本病的发生，这些情况均可能与卟啉代谢的受干扰有关。

卟啉病二例
孙旭
【期刊名称】《中国小儿急救医学》
【年(卷),期】2002(009)002
【摘要】@@卟啉病是由于血红蛋白生物合成途径中特异酶缺乏，所致的一种卟啉代谢紊乱病。

【总页数】1页(P114-114)
【作者】孙旭
【作者单位】辽宁省海城市中心医院儿科，辽宁，海城，114200
【正文语种】中文
【中图分类】R589.8
【相关文献】
1.《2017年美国推进转化科学中心罕见疾病临床研究网络卟啉病联合会:急性肝卟啉病的评估和长期管理建议》摘译 [J], 陈洋
2.急性间歇性卟啉病并发肝细胞癌的发病机制与预防策略 [J], 曹茜茜;任毅;刘思敏;杨静
3.先天性红细胞生成性卟啉病1例 [J], 郭萍;吴明倩;李春鲜;何继磊;王付艳;韦美欢;杨云友;张成林
4.先天性红细胞生成性卟啉病和迟发性皮肤卟啉病患者酶活性的研究 [J], 李存保;王美玲;王文礼;孟峻;高建萍;郭晓宇
5.中国急性间歇性卟啉病患者临床特点及治疗分析 [J], 李青阳;李茹;任毅;杨静
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卟啉病的病因治疗与预防啉症是一种由尿液和粪便中的啉和啉前体排泄增多引起的啉代谢紊乱。

啉症是一种先天性疾病，主要由缺乏与血红素合成有关的酶引起，有家族史。

一、病因1.急性间歇型:急性间歇性血啉病较为常见，是常染色体显性遗传病PBG由于缺乏脱氨酶啉原合成酶)。

这种缺陷导致肝脏缺乏。

PBG变成尿啉原Ⅲ由此产生的血红素合成障碍减少ALA合成酶的作用增强，结果使ALA及PBG合成增加，自尿排出增加。

2.迟发性皮肤类型:晚发性皮肤型血啉病是由肝脏中尿啉原脱羧酶缺乏引起的最常见的血啉病。

它是一种常染色体显性遗传。

病例分布松散，男性患者比女性多，大多数患者没有家族史。

虽然有些人有尿啉原脱羧酶活性降低的生化缺陷，但尿液中尿啉的排泄量不一定增加，临床上也不一定有明显的症状。

遗传缺陷与酒精中毒、肝铁负荷过重、肝损伤、女性激素等后天因素的协同作用进一步降低或ALA尿啉的形成受到刺激，导致尿啉的形成明显增加，导致皮肤类型晚期发病。

三、混合型或变异型：由于常染色体显性遗传，两性均可发病，混合性啉病是由原啉原氧化酶和血红素合成酶减少引起的。

4.遗传性粪啉型：遗传性粪啉是一种罕见的啉性疾病。

它是一种常染色体显性遗传疾病，由粪啉原氧化酶缺乏引起。

部分患者有光敏性皮肤损伤，其临床表现类似于急性间歇性啉性疾病。

虽然本病患者粪便中有大量粪啉排出，但原啉含量一般较低。

急性发作时，尿液中也可能有大量的尿啉、粪啉ALA和PBG。

恢复期可变正常。

二、发病机制1.病理因素(1)遗传因素:啉是动物血红蛋白、肌红蛋白、过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素等合成过程的中间产物。

人体常见的有粪啉Ⅲ、Ⅲ，尿卟啉Ⅲ、Ⅲ，和原卟啉Ⅲ几个。

此外，还有一个啉原，一个啉前体，它在一些啉患者的尿液中大量排出。

尿液颜色正常，但在阳光下放置几个小时后，尿液颜色加深，变成红棕色，这是啉原变成尿啉的结果。

各种啉都是有色物质，在特殊过滤板的紫外线下，呈红色荧光，因此可以定量荧光比色。

小儿急性间歇性卟啉病应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介小儿急性间歇性卟啉病应该做哪些检查，常用的小儿急性间歇性卟啉病检查项目有哪些。

以及小儿急性间歇性卟啉病如何诊断鉴别，小儿急性间歇性卟啉病易混淆疾病等方面内容。

*小儿急性间歇性卟啉病常见检查：常见检查：尿常规、血液生化六项检查、甲状腺素(T4)、肌红蛋白*一、检查1、尿常规：尿液一般检查发作时，大量的ALA和PBG由尿中排出，刚排出新鲜尿尿色正常，经过一段时间，尤其在阳光下暴露后，PBG转变为尿卟啉或粪卟啉，尿色渐加深，呈咖啡色。

在Wood光照射下尿卟啉显有红色荧光。

尿比重增高，可能由于抗利尿激素分泌过多所致，但尚不能证实垂体的病变。

2、PBG定性试验(Watson-Schwartz试验)：此试验有特异性，对诊断较有意义，并可检出无症状的基因携带者。

刚解出的尿颜色大多正常，但若将尿置于直接日光中，尿逐渐变成暗红色，甚至变成黑色。

这是PBG在光的作用之下转变成红色的尿卟啉和卟胆素的结果。

产生的尿卟啉有特殊的光谱，在紫外线照射下发出红色荧光。

如将尿液变成强酸性，煮沸30min，尿色迅速变成暗红色或棕红色。

二甲氨基苯甲醛试验(Watson-Schwartz试验)是检查PBG的一种简单可靠的方法。

PBG 与二甲氨基苯甲醛(Ehrlich氏醛试剂)发生反应而变成深红色。

尿胆原或吲哚与此试剂也产生红色，但这两种物质加氯仿或丁醇振摇后，红色被这种溶剂提去，而PBG的红色仍在水层中。

本病急性发作时，此试验经常呈强阳性反应;在缓解期通常也是阳性的，但有时也可阴性;隐性病例此试验的结果为弱阳性或阴性。

3、二甲氨基苯甲醛试验：最可靠的诊断依据是用层析法测定尿中ALA及PBG的含量，特别是对发作间歇期和隐性病例。

在急性发作期，PBG排泄量约50～200mg/d(正常范围为0～4mg/d)，ALA排泄量约为20～100mg/d(正常范围为0～7mg/d)。

ALA和PBG 测定值常随临床症状改善而下降。

小儿急性间歇性卟啉病一概述急性间歇性卟啉病（AIP）是常染色体显性遗传性疾病。

1911年，由Gunther首先报道，Waldenstrom在1937年广泛家族研究的基础上，全面描述了本病。

临床特征为阵发性腹部绞痛、神经系统症状和尿中排泄大量-氨基--酮戊酸（ALA）及胆色素原（PBG）。

二病因此病虽为常染色体显性遗传，但有不同的外显率，即使在一个家族中，基因携带者可终身不显症状，但可于青春期以后其尿中排泄PBG增多而被证实，大约80%的基因携带者一生中皆可不发病。

尿卟啉原I合成酶缺乏，是本病的原发缺陷。

患者及基因携带者此酶活性大约只有正常人的50%，由于负反馈作用，激发肝ALA合成酶增多，致卟啉前身物质ALA和PBG合成过多，体液中的浓度增高，大量由尿中排除本病常在青春期发病，月经期易诱发发作，故男性和儿童很少发病。

某些药物如巴比妥类、磺胺类、氨基比林和类固醇类如孕烷醇酮能促进肝脏中ALA合成酶的作用，故可诱发本病发作或使病情加重。

糖类和高铁血红素对ALA合成酶有暂时的抑制作用。

神经系统症状产生的原因尚不十分清楚。

三临床表现青春期前很少发病。

发作呈间歇性，主要表现为发作性、程度不同的腹部绞痛。

疼痛部位不定，可放射至背部、膀胱或外生殖器。

病儿常因剧烈腹痛而坐立不安甚至大声哭叫。

发作持续时间自数小时至数天甚至数周不等，常伴恶心、呕吐和便秘。

可因呕吐而发生脱水和少尿。

严重的腹痛常被误诊为急腹症而手术。

腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，虽有广泛压痛，但与疼痛程度不成比例，无腹肌紧张。

白细胞数多不增高。

易误诊为腹型癫痫或癔病。

X线检查可见小肠充气或液平面。

约有20%病人发病以神经系统症状为主，常见的有自主神经功能紊乱，除肠痉挛外，心率快，血压增高，并可出现尿潴留。

一小部分病儿可有癫痫发作，发作时脑电图可有改变，症状缓解后恢复正常。

周围神经受累的可出现肢体疼痛，面神经麻痹，呈一肢或多肢体弛缓性麻痹。

亦有出现四肢麻痹和呼吸肌麻痹，腱反射减弱或不能引出。

小儿急性间歇性卟啉病应该如何预防？*导读：本文向您详细介绍小儿急性间歇性卟啉病应该如何预防，常见预防措施有哪些。

以及小儿急性间歇性卟啉病应该如何护理，小儿急性间歇性卟啉病常见的护理办法有哪些等方面内容。

*怎样预防小儿急性间歇性卟啉病：*一、预防如能早期诊断、注意防治，预后不一定很差。

长期反复发作者，预后欠佳。

有神经症状者预后不良，病人常在一次急性发作中死于上升性瘫痪或呼吸麻痹，病死率约为15%～20%。

死亡病例大多是小于30岁的青年。

早期发现病人，注意避免各种诱发因素，发作期间注意支持疗法和护理，特别对呼吸麻痹病人进行呼吸监护，合理应用血红素抢救治疗，病死率可大为降低。

随着年龄的增长，本病倾向于减轻，预后较好。

*以上是对于怎样预防小儿急性间歇性卟啉病方面内容的相关叙述，那么，下面再看下小儿急性间歇性卟啉病的护理方法，小儿急性间歇性卟啉病的常见护理措施。

*小儿急性间歇性卟啉病常见护理方法：*一、护理1.一般措施(1)预防为先：避免近亲结婚，可预防本病的发生;患者应严格戒酒，女性患者不宜妊娠分娩。

(2)情绪稳定：根据患者的不同情况作好心理护理，树立战胜疾病的信心，不宜过喜、过悲，过怒，避免精神刺激。

(3)避免阳光曝晒：有光感性皮炎的人，应避免阳光照射。

(4)密切监护：治疗过程中，应注意水、电解质平衡，有低钠血症、低氯血症、低镁血症、水不足或过多等并发症时，需分辨原因，适时处理，进行呼吸监护，特别在有吞咽障碍、声音嘶哑、失声时尤应注意，及时使用辅助呼吸，使呼吸麻痹病人渡过危险。

(5)谨慎用药：患者应严格谨慎使用巴比妥、利眠宁、甲丙氨酯(眠尔通)、磺胺类药及苯妥英钠、灰黄霉素和雌激素，以防诱发或加重本病。

*温馨提示：以上就是对于怎样预防小儿急性间歇性卟啉病，小儿急性间歇性卟啉病的护理方法方面内容的介绍，更多相关资料请继续关注疾病库，或者在站内搜索“小儿急性间歇性卟啉病”可以找到更多，希望以上内容对您有帮助！。

㊃病例报告㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 急性间歇性卟啉病1例报道并文献复习胡远想,康宁琳,吴佳宏,刘现涛,张晓宁,张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000)关键词:卟啉病,急性间歇性;羟甲基胆色烷合酶;氨基酮戊酸;胆色素原中图分类号:R 589.8文献标志码:A文章编号:1004-583X (2018)06-0536-04d o i :10.3969/j .i s s n .1004-583X.2018.06.018 急性间歇性卟啉病(a c u te i n t e r m i t t e n tp o r p h y r i a ,A I P )为常染色体显性遗传病,是由于编码血红素合成途径中第3个酶-胆色素原脱氨酶(p o r p h o b i l i n o ge nd e a m i n a s eP B G D )发生基因突变,致使P B G D 活性下降,前体物质堆积,从而引起一系列临床症状,主要累及脑脊髓交感神经系统㊂截至2015年6月已报道391种P B G D 基因突变可以导致A I P [1]㊂血红素合成的具体步骤见表1㊂表1 血红素合成途径底物 酶 疾病名称甘氨酸+琥珀酰C o Aˌѳδ-氨基γ-酮戊酸合成酶(A L A S )ңX -染色体相关原卟啉病(X L P )δ氨基γ酮戊酸(A L A ) ˌѳδ-氨基γ-酮戊酸脱水酶(A L A D )ңA L A 脱水酶缺陷性卟啉病(A D P )胆色素原(P B G ) ˌѳ胆色素原脱氨酶(P B G D )ң急性间歇性卟啉病(A I P )羟甲基胆素(HM B ) ˌѳ尿卟啉原Ⅲ合成酶(U R O S )ң先天性红细胞生成性卟啉病(C E P )尿卟啉原Ⅲ ˌѳ尿卟啉原Ⅲ脱羧酶(U R O D )ң迟发性皮肤性卟啉病(P C T )粪卟啉原Ⅲ ˌѳ粪卟啉原Ⅲ氧化酶(C P O X )ң遗传性粪卟啉病(H C P )原卟啉原Ⅸ ˌѳ原卟啉原Ⅸ氧化酶(P P O X )ң变异性卟啉病(V P )原卟啉Ⅸˌѳ亚铁螯合酶(F E C H )ң红细胞生成性原卟啉病(E P P )血红素(H e m e)1 临床资料患者,女,23岁,未婚,主因发作性腹痛2年,加重伴四肢软瘫2天入院㊂患者于2年前无明显诱因出现剧烈全腹痛,伴恶心呕吐,腹胀,停止排气排便,就诊于当地医院急诊科㊂入院后查体:腹软,无压痛及反跳痛㊂生化全项提示:血钠126mm o l /L (低于正常)㊂腹平片可见液气平㊂诊断为不完全性肠梗阻㊂给予保守治疗1周后,病情缓解出院㊂2年间患者间断出现上述症状8次,其中6次存在低钠血症(血钠:124~132mm o l /L )㊂每次发作于月经来潮前3~7天,缓解于月经来潮后2~3天,持续1周左右㊂发作时尿色发红,严重时呈葡萄酒色㊂发作频率逐渐增加(6个月ң2个月ң1个月)㊂每次发作给予针灸㊁中药灌肠㊁补液,病情严重时行胃肠减压后症状好转出院㊂两年间体重下降10k g ㊂患者于2天前再次出现上述症状,并伴四肢软瘫㊁麻木,不能行走,上肢颤抖,声音发颤,遂就诊于我院㊂入院查体:体温36.8ħ,脉搏112次/m i n ,呼吸22次/m i n,血压108/80mmH g (1mmH g =0.133k P a ),腹软㊁上腹部轻压痛㊁无反跳痛及肌紧张㊂四肢肌力3级,肌张力减低,双侧腱反射减弱,病理反射阴性㊂生化全项示:肝肾㊁甲状腺㊁肾上腺功能均正常㊂血钠:129.1mm o l /L ,血钾:3.02mm o l /L ,血氯:87.5mm o l /L ,血镁:0.60mm o l /L ㊂患者住院期间2次血钠㊁尿钠及血㊁尿渗透压结果提示抗利尿激素分泌不当综合征(s y n d r o m e o f i n a p p r o pr i a t e s e c r e t i o n o f a n t i d i u r e t i c h o r m o n e ,S I A D H ),见表2㊂肌电图示:①右侧第一骨间肌㊁右拇短展肌㊁右肱二头肌呈神经源性损害;②双胫前肌㊁双股四头肌㊁左侧腹直肌可见纤颤电位,正向尖波,神经源性可能不除外㊂胃镜示:慢性非萎缩性胃炎㊂余辅助检查均正常㊂根据该患者腹痛症状与体征不符,与月经相关,发作时尿色发红伴S I A D H ,考虑A I P ㊂进一步行尿曝光试验提示阳性,行尿P B G 试验阳性,P B G D /羟甲基胆素合成酶(h y d r o x y m e t h y l b i l a n c es y n t h a s e ,HM B S )基因检测提示1个错意突变c .806C>G (p .T 269R ,H e t ),见图1㊂由此确诊A I P ㊂遂给予葡萄糖负荷治疗(每日葡萄糖400g ),病情好转出院㊂出院后规律应用促性腺激素释放激素类似物(G o n a d o t r o p h i n r e l e a s i n g h o r m o n e a n a l o gu e ,G n R H -a )醋酸亮丙瑞林缓释微球注射液阻断月经,预防发作㊂㊃635㊃‘临床荟萃“ 2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2018,V o l 33,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.表2 患者住院期间2次血钠㊁尿钠及血㊁尿渗透压结果时间血钠(mm o l /L )尿钠(mm o l /L )血渗透压[m O s m /(k g ㊃H 2O )]尿渗透压[m O s m /(k g㊃H 2O )]第一次129ˌ131ʏ275ˌ428ʏ第二次133ˌ131ʏ279ˌ501ʏ注:临床特点是低血钠㊁高尿钠㊁血浆渗透压降低㊁尿渗透压升高,且心肝肾㊁甲状腺㊁肾上腺功能正常,诊断S I A DH图1 H M B S /P B G D :c .806C >G (p.T 269R )错义突变2 讨 论2.1 流行病学 A I P 是一种罕见病,各种族均可发病,以北欧发病率最高,达5/10万㊂编码P B G D 基因的突变率男女无差异,但因月经周期中激素明显变化使得女性更容易发病,男女发病率之比为1ʒ1.5㊂因A I P 常以月经诱发,因此通常成人发病,以20~40岁多见,青春期前及更年期后少见㊂2.2 遗传学 P B G D 基因位于第11号染色体,由15个外显子和14个内含子组成㊂P B G D 存在两种形式:①红系特异性:只存在于红细胞前体细胞,用于合成红细胞内血红素;②非红系特异性:存在于所有类型的细胞,包括肝细胞(用于合成细胞色素P 450等)以及一些红系细胞㊂两种不同P B G D 由两种不同启动子启动,形成两种不同的m R N A ,进而编码两种不同形式的P B G D ㊂非红系特异性P B G D 从第1个外显子开始编码,经过选择性剪接后与第3个外显子相连,而红系特异性P B G D 从第2个外显子开始编码,经过选择性剪接后与第3个外显子相连,因而第3~15个外显子属两种P B G D 共同序列,此处发生突变,两种酶活性均降低[2]㊂当突变发生于第1个外显子或第1个内含子时只引起非红系特异性P B G D 活性缺陷,红系特异性P B G D 活性正常,临床上只出现A I P 临床表现而红细胞内P B G D 活性不变[3]㊂人类发现的第一个P B G D 基因突变即发生于第1个内含子(G 突变为A ),该患者红系特异性P B G D 活性正常[4]㊂目前认为,肝细胞内(非红系特异性)P B G D 酶活性降低是引起A I P 患者发病的主要机制㊂2.3 诱发因素 A I P 外显率低,通常突变基因携带者P B G D 酶活性为正常人50%左右,此时并无症状出现,只有当诱发因素诱导血红素合成限速酶A L A S 1活性增强时才表现出临床症状[5]㊂血红素主要在骨髓和肝脏中合成,骨髓中血红素主要与珠蛋白结合形成血红蛋白,而肝脏中血红素大部分与硫醇盐蛋白结合形成细胞色素P 450(C Y P S ),C Y P S用于某些药物及类固醇激素等的代谢,因此应用一些药物或类固醇激素可促进C Y P S 合成,进而耗竭血红素池,诱导A L A S 1活性增强㊂常见的诱导A L A S 1活性增强的因素包括:①碳水化合物摄入不足;②代谢应激,可诱导肝血红素加氧酶,进而促进血红素的分解;③某些药物,如巴比妥㊁苯妥英钠㊁卡马西平等抗癫痫药,硫喷妥钠㊁依托咪酯㊁戊唑新等麻醉类药物,磺胺类㊁利福平㊁氯霉素等抗生素;④性激素,特别是孕激素,如女性月经周期中的黄体期孕激素水平升高;⑤吸烟㊁饮酒㊂2.4 发病机制 A L A 是引起A I P 急性症状的主要物质㊂研究表明,A I P 患者因P B G D 缺陷导致血A L A ㊁P B G 显著增高,给予重组人P B G D 后,血P B G水平显著下降并很快恢复正常,但A L A 水平并无下降,患者腹痛㊁恶心呕吐等症状亦无缓解[6]㊂相反,A I P 患者肝脏移植后,A L A 及P B G 水平均迅速降至正常,急性症状亦很快缓解,提示A L A 来自肝脏且是引起A I P 急性发作的主要物质[7]㊂另外,铅中毒及遗传性酪氨酸血症时,铅及结构类似于A L A 的中间代谢产物琥珀酰丙酮均可有效抑制A L A D ,进而导致P B G 合成受阻,A L A 积聚,产生神经毒性,引起A I P 样临床症状,且血红素治疗有效[8]㊂这也说明A L A 是引起A I P 急性症状的主要物质㊂关于A L A的致病机制至今尚未完全阐明㊂实验及临床研究表明A L A 具有直接的神经毒性作用㊂S i m o n 等[9]发现A L A 在适合条件下可发生自氧化,产生氧自由基,从而诱导氧化应激反应,损伤肝脏线粒体引起肝功能异常,A L A 可抑制少突胶质细胞产生髓鞘,导致神经元脱髓鞘损伤,进而引起脑脊髓交感神经系统的临床表现㊂另外,已知一氧化氮(n i t r i c o x i d eN O )是重要的血管舒张剂,而一氧化氮合酶(n i t r i co x i d es yn t h a s e N O S )是一种细胞色素P 450型血红素蛋白,由于血红素合成过程中相关代谢酶的缺乏而导致血红素合成减少,N O S 缺乏,N O 生成减少,导致血管收缩,血管源性水肿,局部组织缺血缺氧,细胞能量来源减少进而导致轴突退化,最终引起神经系统表现[10]㊂A I P 患者继发低钠血症的原因主要是具有神经毒性的A L A 积聚,作用于无血脑屏障保护的下丘脑,导致抗利尿激素异常分泌,从而使体内水钠潴留,出现稀释性低钠血症,即S I A D H ㊂另外,A I P 患㊃735㊃‘临床荟萃“ 2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2018,V o l 33,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.者急性发作时呕吐㊁腹泻等表现使得电解质丢失也是引起低钠血症的一个原因㊂2.5临床表现 P B G D缺乏导致具有神经毒性的A L A增多㊂作用于植物神经表现为消化系统的腹痛㊁恶心㊁呕吐,肠梗阻;泌尿系统的排尿困难㊁排尿踌躇㊁尿潴留㊁尿失禁;心血管系统的心动过速㊁高血压等㊂作用于周围神经系统可引起肢端麻木㊁感觉异常及运动功能减退(一般从上肢发展至下肢及足端,严重者引起呼吸肌麻痹㊁呼吸衰竭甚至死亡)㊂病情迁延可引起颅神经受损,重者延髓麻痹[11]㊂中枢神经系统受累可引起震颤㊁定向障碍,另有失眠㊁焦虑㊁恐惧㊁抑郁等㊂如累及下丘脑可发生S I A D H,继发低钠血症进而引起癫痫发作㊂A I P患者尿色发红,阳光照射下尿色加深变成深红㊁棕红甚至发黑,原因是卟啉化合物及其衍生物吸收日光后被激活发出红色荧光,以尿卟啉最强㊂2.6诊断标准临床上常通过以下几个方面诊断A I P:①典型临床表现,即急性腹痛㊁神经精神异常和红褐色或黑色尿等㊂②生化检查异常:尿PB G水平显著升高,包括定性㊁定量诊断,尿A L A升高㊂③基因检测:P B G D基因发生突变㊂2.7鉴别诊断本病临床罕见,误诊率高达73%㊂本例患者以腹痛㊁软瘫㊁低钠血症为主要表现,应与以下疾病鉴别㊂2.7.1症状与体征不符的腹痛 ①铅中毒:铅可抑制A L A D,使A L A合成P B G过程受阻,A L A在体内积聚,引起类似A I P症状㊂铅中毒时有铅接触史,尿中A L A显著升高,P B G水平正常或轻度升高,且血铅㊁尿铅升高㊂②肠系膜动脉栓塞血栓形成:常见于老年人,有心脏及血管病史,多伴腹泻及血便㊂③糖尿病酮症酸中毒:有糖尿病史,血糖和血酮显著增高㊂2.7.2神经系统病变 ①吉兰巴雷综合征:有前驱感染史,并且仅表现为周围神经系统损害[12]㊂②重症肌无力:因肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪,但具有波动性,呈 晨轻暮重 特点㊂③急性播散性脑脊髓膜炎(a c u t e d i s s e m i n a t e d e n c e p h a l o m y e l i t i s,A D E M):A D E M常于感染或接种疫苗后发作,C T或M R I常提示脑脊髓内多发散在病灶㊂该患者无感染或疫苗接种史,头颅M R I正常可排除㊂另外,有些A I P患者以癫痫为首发症状,此时应与单纯性癫痫鉴别,因广泛用于临床的抗癫痫药物如巴比妥㊁苯妥英钠等会加重A I P患者病情,因此鉴别二者至关重要㊂癫痫发作时存在脑电活动异常,所以脑电图是诊断癫痫重要的方法,且癫痫患者发作时尿色正常,P B G试验阴性有助于鉴别㊂2.7.3其他常见急性卟啉病①遗传性粪卟啉病(H e r e d i t a r y c o p r o p o r p h y r i a H C P):H C P患者尿P B G升高幅度与持续时间低于A I P患者,且H C P 患者常有典型疱型皮肤光过敏的表现,尿液及粪便中卟啉化合物以粪卟啉Ⅲ显著升高为主㊂②变异性卟啉病(v a r i e g a t e p o r p h y r i a,V P):V P患者尿P B G 升高幅度和持续时间亦低于A I P患者,而且V P患者常伴有起疱型光过敏,尿中P B G㊁A L A及卟啉化合物(以粪卟啉为主)升高,粪便中粪卟啉和原卟啉显著升高,在缓解期,尿中P B G㊁A L A及卟啉化合物可恢复正常,但粪便中的原卟啉和粪卟啉仍高于正常值㊂另外,在405n m激发光照射下,V P患者血浆荧光峰值在624~627n m,而A I P患者血浆荧光峰值在615~620n m,这可将V P于A I P区分开来㊂2.8治疗目前尚无A I P的根治办法,治疗关键在于去除诱发因素和对症治疗㊂①对于剧烈腹痛者可给予吗啡等阿片类止痛药物,应避免使用哌替啶(度冷丁),因为它可能会降低癫痫发作阈值㊂②对于高血压㊁心动过速者可给予酒石酸美托洛尔㊁富马酸比索洛尔等以预防心律失常㊂严重恶心㊁呕吐者可给予多潘立酮㊁吩噻嗪(如氯丙嗪㊁异丙嗪)㊁昂丹司琼等止吐㊂③对于癫痫患者,纠正低钠血症后癫痫可有所改善,但对于A I P患者,常用抗癫痫药如巴比妥㊁苯妥英钠会加重A I P,因此禁用此类药物[13]㊂根据美国卟啉病协会(T h e A m e r i c a n P o r p h y r i a F o u n d a t i o n,A P F)和欧洲卟啉病网站(E u r o p e a n P o r p h y r i aN e t w o r k,E P N E T)列出急性卟啉病患者安全用药以及相关文献报道,左乙拉西坦㊁加巴喷丁㊁氯硝西泮㊁拉莫三嗪等可用于A I P癫痫发作患者[14-15]㊂④通过限液量及应用托伐普坦治疗S I A D H;⑤严重者出现呼吸肌麻痹,可通过机械通气改善症状㊂⑥高糖可通过抑制过氧化物酶增殖物激活受体共激活因子1α(P G C-1α)而下调A L A S1,进而减少A L A和P B G合成,缓解症状,因此高糖饮食或静脉输注高糖溶液可缓解A I P症状较轻(无轻瘫及低钠血症)的急性发作㊂⑦A L A S1受肝脏血红素调节池的反馈性调节,当外源性血红素增多时可反馈性抑制A L A S1活性,进而减少A L A及P B G合成,从而迅速缓解症状,因此静脉应用血红素制剂(精氨酸血红素和氯高铁血红素)可迅速改善症状㊂A I P急性发作时应尽快静脉输注血红素制剂,标准方案是3~4m g/k g,持续4天,临床症状一般于48小时内改善㊂然而,长期血红素应用存在许多弊端,包括对外源性血红素依赖性增强以至于因严重的卟㊃835㊃‘临床荟萃“2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2018,V o l33,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.啉病症状而不能停用,最终导致体内铁负荷增加以及含铁血黄素沉积而导致的多脏器损害[16]㊂另外,易导致静脉血栓形成,并影响以后肝移植手术的进行㊂⑧研究表明肝脏移植可迅速纠正A L A水平至正常范围,这意味着肝脏是A L A的主要来源,因此肝移植是反复急性发作的一个重要的选择[17-18]㊂2002年对一例19岁的A I P反复急性发作的患者进行肝移植,成功缓解了A I P反复发作症状[19]㊂另外,一项回顾性研究表明,对10例反复急性发作的A I P患者进行肝移植后有效的缓解了临床症状及生化指标,其P B G和A L A水平在术后2~3天内恢复正常㊂然而,即使肝移植纠正了血红素合成过程中酶的缺陷,其对移植前已存在多年的运动神经及中枢神经系统的损伤是无法完全恢复的㊂而且肝移植存在许多并发症,包括术后免疫抑制期发生的感染,术后发生出血㊁胆漏以及肝动脉血栓形成,甚至死亡[20]㊂因此,在肝移植前对患者进行全面的评估是非常必要的㊂2.9预防明确诱发因素对预防A I P急性发作起着至关重要的作用㊂因此,患者及家属必须熟悉上述诱因,以及A P F和E P N E T所列出的药物安全与否,积极控制感染,良好的生活习惯保证足够能量摄入,戒烟酒,尽量避免情绪激动㊂对于治疗肥胖的患者,饮食中要加入一定量碳水化合物,以相对缓慢的速度减轻体重㊂因发作与月经周期有关,G n R H-a如醋酸曲普瑞林可预防发作㊂孕妇体内雌激素水平升高可诱发A I P急性发作,而且A L A可通过胎盘对胎儿大脑产生毒性,因此,A I P患者在缓解期至少2年以上才建议怀孕㊂同时对于未成年的家属应积极做相关的基因诊断,因为它可以使在无症状阶段已诊断A I P的患者急性发作的概率降低至5%㊂因此做到早发现,早诊断,早治疗,并掌握相关加重因素,尽量避免A I P急性发作带来的严重不良后果㊂参考文献:[1] T h e H u m a n G e n e M u t a t i o n D a t a b a s e[d a t a b a s e o n t h eI n t e r n e t].C a r d i f f,U K:I n s i t u t e o fM e d i c a l G e n e t i c s i nC a r d i f f,C a r d i 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病例资料患者女性，22岁。

因反复腹痛、排气排便停止3个月于2010年9月13日入院。

2010年5月底患者进食凉面后突发剑突下烧灼样痛，逐渐加重为绞痛，疼痛无放射，伴呕吐、排便排气停止，无发热。

2010年6月就诊于当地医院，体检：P 78次/min，BP 130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急性痛苦面容，中上腹部压痛（＋），肠鸣音消失。

血常规正常；腹部B超未见异常；多次立位腹部X线平片：下腹部小气液平，肠管积气扩张；腹部CT：轻度脂肪肝，结肠扩张；结肠气钡造影：结肠扩张；结肠镜：未见明显异常；胃镜：慢性浅表性胃炎，胆汁反流。

心肌酶：肌酸激酶（CK）1007 U/L（正常值30~170 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8l U/L （正常值0~24 U/L），乳酸脱氢酶（LDH）428 u/L（正常值97～270 U/L）；心电图：正常；超声心动图：左室偏大，左室前壁运动幅度减低，考虑心肌缺血。

患者觉乏力、头晕、困倦明显，查血电解质：Na+103 mmol/L（正常值135～145 mm l/L），Cl—86.8 mmoL/L （正常值96~111 mmol/L），K+3.6mmol/L。

积极纠正电解质紊乱，3 d后复查血电解质，恢复正常。

当地医院考虑为“肠梗阻”，予禁食水、胃肠减压、通便、促胃肠动力、抗感染、补液等治疗，间断灌肠排出硬球样大便后腹痛好转，可进半流食，每日正常排便。

此后患者分别于2010年7月12日、8月7日无明显诱因出现症状再发，予禁食、胃肠减压等保守治疗数日后症状缓解。

2010年8月19日患者再次出现腹痛，程度较前为轻，可进流食，每日可解出少量硬球状粪便。

但出现四肢麻木、剧烈疼痛以及前胸部疼痛，影响睡眠和进食，同时出现双手震颤及口角流涎等，为进一步明确诊治收入我院。

发病以来，食欲、精神、睡眠差，无关节肿痛、口腔溃疡、皮疹、光过敏、雷诺现象等，3个月体重下降16 kg。